Dz.U. 2024 poz. 115

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJWarszawa, dnia 31 stycznia 2024 r. Poz. 115 115 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 5 stycznia 2024 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia
w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych 1. Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1461) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozpo- rządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 września 2016 r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych (Dz. U. poz. 1761), z uwzględnieniem zmian wprowadzonych: 1) rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2019 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych (Dz. U. poz. 1693); 2) rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2019 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych (Dz. U. poz. 2069); 3) rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 marca 2020 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie kształcenia po- dyplomowego pielęgniarek i położnych (Dz. U. poz. 458); 4) rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 14 marca 2022 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie kształcenia po- dyplomowego pielęgniarek i położnych (Dz. U. poz. 648). 2. Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje: 1) § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2019 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych (Dz. U. poz. 1693), który stanowi: „§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.”; 2) § 2 i § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2019 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych (Dz. U. poz. 2069), które stanowią: „§ 2. Dokumentacja przebiegu kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych, której wzory stanowią załączniki nr 1–4 i 7–14 do rozporządzenia zmienianego w § 1, wydana na podstawie przepisów dotychczasowych zachowuje ważność. § 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.”; 3) § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 marca 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych (Dz. U. poz. 458), który stanowi: „§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.”; 4) § 2 i § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 marca 2022 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych (Dz. U. poz. 648), które stanowią: „§ 2. Dotychczasowe wzory dyplomu uzyskania tytułu pielęgniarki specjalisty i dyplomu uzyskania tytułu położnej specjalisty mogą być wykorzystywane nie dłużej niż do dnia 12 lipca 2022 r. § 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.”. Minister Zdrowia: I. Leszczyna

Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 115 Załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2024 r. (Dz. U. poz. 115) ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 30 września 2016 r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych Na podstawie art. 74 ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2702 i 2705 oraz z 2023 r. poz. 185 i 1234) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa: 1) szczegółowe warunki i tryb organizacji kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych, w tym: a) warunki i tryb przeprowadzania postępowania kwalifikacyjnego, b) czas trwania kształcenia, c) wzory dokumentacji przebiegu kształcenia, d) tryb zwolnienia z obowiązku odbywania szkolenia specjalizacyjnego, zwanego dalej „specjalizacją”, w części lub całości; 2) warunki i tryb przeprowadzania egzaminu państwowego, o którym mowa w art. 67 ust. 2 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej, zwanej dalej „ustawą”, w tym: a) terminy przeprowadzania egzaminu państwowego, b) kwalifikacje i liczbę członków państwowej komisji egzaminacyjnej oraz jej zadania; 3) wysokość wynagrodzenia członków państwowej komisji egzaminacyjnej, o którym mowa w art. 67 ust. 6 ustawy; 4) wysokość opłaty za egzamin państwowy, o której mowa w art. 67 ust. 7 ustawy; 5) warunki i tryb przeprowadzania egzaminu po kursie kwalifikacyjnym i kursie specjalistycznym, w tym kwalifikacje członków komisji egzaminacyjnej; 6) wzór dyplomu potwierdzającego uzyskanie tytułu specjalisty oraz wzór zaświadczeń potwierdzających ukończenie kursu specjalistycznego, kursu kwalifikacyjnego i kursu dokształcającego. § 2. Pielęgniarka lub położna ubiegające się o rozpoczęcie specjalizacji składają wniosek o zakwalifikowanie do specja - lizacji do organizatora kształcenia w terminie przez niego wyznaczonym. Wzór wniosku jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia. § 3. 1. W celu zakwalifikowania pielęgniarki lub położnej do specjalizacji organizator kształcenia powołuje komisję kwalifikacyjną, która przeprowadza postępowanie kwalifikacyjne. 2. W skład komisji kwalifikacyjnej wchodzą: 1) dwaj przedstawiciele organizatora kształcenia, w tym kierownik specjalizacji, o którym mowa w § 6 ust. 1, jako prze- wodniczący; 2) przedstawiciel właściwego dla danej dziedziny pielęgniarstwa lub dziedziny pokrewnej stowarzyszenia zawodowego lub towarzystwa naukowego pielęgniarek i położnych. 3. Postępowanie kwalifikacyjne obejmuje: 1) ocenę, na podstawie przedstawionej dokumentacji, czy pielęgniarka lub położna ubiegające się o zakwalifikowanie do specjalizacji spełniają wymogi formalne; 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 2704).

Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 115 2) przeprowadzenie egzaminu wstępnego w przypadkach, o których mowa w ust. 4 i 5; 3) sporządzenie protokołu z postępowania kwalifikacyjnego. 4. W przypadku gdy liczba pielęgniarek lub położnych ubiegających się o zakwalifikowanie do specjalizacji jest większa niż liczba miejsc określona przez organizatora kształcenia, komisja kwalifikacyjna przeprowadza egzamin wstępny w formie pisemnej. 5. W przypadku gdy specjalizacja jest dofinansowana ze środków publicznych przez ministra właściwego do spraw zdrowia, przeprowadzenie egzaminu wstępnego w formie pisemnej jest obowiązkowe niezależnie od liczby pielęgniarek lub położnych ubiegających się o zakwalifikowanie do specjalizacji. 6. W przypadku, o którym mowa w ust. 5, w skład komisji kwalifikacyjnej wchodzi także właściwy dla danego woje- wództwa konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa zgodnej z dziedziną specjalizacji, w ramach której jest prowa- dzone postępowanie kwalifikacyjne, lub w przypadku braku konsultanta w dziedzinie pielęgniarstwa właściwej dla dziedziny specjalizacji – konsultant wojewódzki w pokrewnej dziedzinie pielęgniarstwa lub konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa. 7. Organizator kształcenia może przeprowadzić uzupełniające postępowanie kwalifikacyjne w przypadku, gdy liczba osób zakwalifikowanych do specjalizacji jest mniejsza niż liczba miejsc określona przez niego w regulaminie organizacyjnym, oraz pod warunkiem, że: 1) nie rozpoczął realizacji programu specjalizacji albo 2) zrealizował program specjalizacji w wymiarze nie większym niż 10% ogólnego wymiaru godzinowego określonego w programie specjalizacji. 8. Postępowanie uzupełniające przeprowadza się z uwzględnieniem wymagań określonych w ust. 2–6. § 4. 1. Czas trwania specjalizacji obejmuje okres niezbędny do zrealizowania programu specjalizacji, nie krótszy niż 15 miesięcy i nie dłuższy niż 20 miesięcy. 1a.2) W przypadkach uzasadnionych nadzwyczajnymi okolicznościami, w szczególności zagrażającymi życiu lub zdrowiu osób uczestniczących w specjalizacji, minister właściwy do spraw zdrowia, na wniosek organizatora kształcenia, może wyrazić zgodę na wydłużenie czasu trwania specjalizacji. 1b.2) Wniosek, o którym mowa w ust. 1a, zawiera: 1) oznaczenie organizatora kształcenia; 2) uzasadnienie wniosku; 3) wnioskowany czas wydłużenia specjalizacji. 1c.2) Informację o wyrażeniu zgody albo odmowie wyrażenia zgody na wydłużenie czasu trwania specjalizacji zamieszcza się w Systemie Monitorowania Kształcenia Pracowników Medycznych, o którym mowa w art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2023 r. poz. 2465). 1d.2) Do wyrażenia zgody oraz odmowy wyrażenia zgody na wydłużenie czasu trwania specjalizacji nie stosuje przepisów ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2023 r. poz. 775 i 803). 2. Organizator kształcenia, na wniosek pielęgniarki lub położnej, może zaliczyć moduły, wybrane jednostki modułowe i szkolenie praktyczne i zwolnić z obowiązku ich odbywania, jeżeli pielęgniarka lub położna ukończyła: 1) szkolenie za granicą, w zakresie zgodnym z dziedziną specjalizacji, trwające co najmniej 3 miesiące; 2) specjalizację i posiada tytuł specjalisty w innej dziedzinie pielęgniarstwa objętej programem specjalizacji lub dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia; 3) kurs kwalifikacyjny w dziedzinie objętej programem specjalizacji – w wymiarze nie większym niż określony w pro- gramie kształcenia dla tego rodzaju kursu; 2) Dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 marca 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych (Dz. U. poz. 458), które weszło w życie z dniem 17 marca 2020 r.

Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 115 4) kurs specjalistyczny w zakresie objętym programem specjalizacji – w wymiarze nie większym niż określony w pro- gramie kształcenia dla tego rodzaju kursu; 5) studia podyplomowe w zakresie zgodnym z dziedziną specjalizacji. 3. Organizator kształcenia, na wniosek pielęgniarki lub położnej, może również zaliczyć część szkolenia praktycznego i zwolnić pielęgniarkę lub położną z obowiązku jego odbywania w przypadku, gdy pielęgniarka lub położna posiada co najmniej pięcioletnie doświadczenie zawodowe w dziedzinie objętej programem specjalizacji i jest aktualnie zatrudniona w komórce organizacyjnej o profilu zgodnym ze stażem określonym w programie kształcenia. 4. Zaliczenie, o którym mowa w ust. 2 pkt 2–4, może dotyczyć modułów, wybranych jednostek modułowych i szkolenia praktycznego, zrealizowanych w ramach specjalizacji, kursów kwalifikacyjnych i kursów specjalistycznych po dniu 1 lipca 1999 r. 5. W celu uzyskania zaliczeń, o których mowa w ust. 2 i 3, pielęgniarka lub położna składają do organizatora kształcenia wniosek, którego wzór jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia. 6. Organizator kształcenia może zaliczyć pielęgniarce lub położnej, które przerwały specjalizację i ponownie do niej przystąpiły, zrealizowane i zaliczone poprzednio moduły i szkolenie praktyczne na podstawie przedłożonej karty specjaliza - cji, jeżeli przerwa w odbywaniu specjalizacji jest nie dłuższa niż 5 lat. 7. Przed podjęciem decyzji w sprawie zaliczenia pielęgniarce lub położnej zajęć, o których mowa w ust. 2, organizator kształcenia zasięga merytorycznej opinii kierownika specjalizacji, o którym mowa w § 6 ust. 1. § 5. 1. Pielęgniarka lub położna, o których mowa w art. 67 ust. 3 ustawy, składają wniosek w sprawie zwolnienia z obo- wiązku odbywania specjalizacji w części lub całości wraz z merytoryczną opinią kierownika specjalizacji do ministra właś- ciwego do spraw zdrowia, za pośrednictwem dyrektora Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych, zwanego dalej „Centrum”. 2. Dyrektor Centrum dołącza do wniosku merytoryczną opinię powołanego przez siebie zespołu. W skład zespołu wchodzą: 1) konsultant krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa lub dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia, właściwej dla dziedziny specjalizacji, w ramach której pielęgniarka lub położna ubiegają się o zwolnienie z obowiązku odbywania specjalizacji w części lub całości, albo konsultant krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa; 2) przedstawiciel Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych; 3) maksymalnie dwóch pracowników naukowych szkoły pielęgniarskiej lub szkoły położnych posiadających tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego lub doktora. 3. Liczba członków zespołu nie może być mniejsza niż 3 osoby. 4. Pielęgniarka lub położna, o których mowa w art. 67 ust. 3 ustawy, mogą także zostać zwolnione przez komisję kwali- fikacyjną z egzaminu wstępnego, o którym mowa w § 3 ust. 4 i 5. § 6. 1. Organizator kształcenia wyznacza kierownika specjalizacji w określonej dziedzinie pielęgniarstwa lub dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia. 2. Kierownikiem specjalizacji może być pielęgniarka lub położna, która spełnia co najmniej jeden z następujących warunków: 1) posiada co najmniej stopień naukowy doktora i jest nauczycielem akademickim szkoły pielęgniarskiej lub szkoły położ- nych oraz posiada co najmniej trzyletnie doświadczenie zawodowe w dziedzinie będącej przedmiotem specjalizacji; 2) posiada co najmniej stopień naukowy doktora oraz co najmniej trzyletnie doświadczenie zawodowe w dziedzinie będącej przedmiotem specjalizacji i aktualne zatrudnienie w jednostce lub komórce organizacyjnej o profilu zgodnym z dziedziną będącą przedmiotem specjalizacji; 3) posiada tytuł magistra pielęgniarstwa lub magistra położnictwa oraz co najmniej trzyletni staż pracy w zawodzie i aktualne zatrudnienie w jednostce lub komórce organizacyjnej o profilu zgodnym z dziedziną będącą przedmiotem specjalizacji; 4) posiada tytuł zawodowy specjalisty w dziedzinie będącej lub objętej przedmiotem specjalizacji i aktualne zatrudnienie w jednostce lub komórce organizacyjnej o profilu zgodnym z dziedziną będącą przedmiotem specjalizacji. 3. W dziedzinach, w których nie ma osób posiadających tytuł specjalisty, kierownika specjalizacji wyznacza organizator kształcenia po uzgodnieniu z dyrektorem Centrum.

Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 115 § 7. 1. Do obowiązków kierownika specjalizacji należy: 1) opracowanie harmonogramu kształcenia podyplomowego; 2) zapewnienie nadzoru nad wykonywaniem świadczeń zdrowotnych przewidzianych w programie specjalizacji w ramach szkolenia praktycznego; 3) ocenianie przygotowanych przez pielęgniarkę lub położną opracowań teoretycznych przewidzianych w programie specjalizacji; 4) organizowanie zaliczeń przewidzianych w programie specjalizacji; 5) dokonanie zaliczenia szkolenia teoretycznego i praktycznego w karcie specjalizacji; 6) sprawowanie nadzoru nad prawidłowym przebiegiem specjalizacji i prowadzeniem dokumentacji kształcenia. 2. Kierownik specjalizacji, w porozumieniu z organizatorem kształcenia, może upoważnić inną pielęgniarkę lub położną, spełniającą co najmniej jeden z warunków określonych w § 6 ust. 2, do realizacji zadań, o których mowa w ust. 1 pkt 2 i 3. § 8. 1. Pielęgniarce lub położnej zakwalifikowanej do specjalizacji organizator kształcenia wydaje kartę specjalizacji, której wzór jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia. 2. Karta specjalizacji z wymaganymi wpisami oraz potwierdzeniami i zaliczeniami stanowi dowód ukończenia specja- lizacji. § 9. Organizator kształcenia, przed zaliczeniem specjalizacji, potwierdza w karcie specjalizacji, że uczestnik szkolenia specjalizacyjnego posiada kwalifikacje w zakresie badania fizykalnego. § 10. 1. Do egzaminu państwowego, o którym mowa w art. 67 ust. 2 ustawy, mogą przystąpić pielęgniarka lub położna, które: 1) ukończyły specjalizację albo zostały zwolnione z obowiązku jej odbywania w całości na podstawie art. 67 ust. 3 ustawy; 2) złożyły do państwowej komisji egzaminacyjnej, za pośrednictwem dyrektora Centrum, wniosek o zakwalifikowanie do egzaminu państwowego, którego wzór jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia, wraz z kartą specjalizacji lub dokumentem potwierdzającym zwolnienie z obowiązku odbywania specjalizacji w części lub całości; 3) złożyły do państwowej komisji egzaminacyjnej dokument potwierdzający wniesienie opłaty za egzamin państwowy na rachunek bankowy wskazany przez Centrum. 2.3) Dokumenty, o których mowa w ust. 1 pkt 2 i 3, składa się do Centrum do dnia 31 maja albo do dnia 30 listopada. § 11. Wysokość opłaty za egzamin państwowy, o której mowa w art. 67 ust. 7 ustawy, wynosi 170 zł. § 12. 1. Egzamin państwowy jest przeprowadzany w formie pisemnej. 2. Zadania egzaminacyjne są przygotowywane, przechowywane oraz przekazywane w sposób uniemożliwiający ich nieuprawnione ujawnienie. 3. Egzamin państwowy jest przeprowadzany zgodnie z regulaminem egzaminu państwowego opracowanym przez dyrektora Centrum i zatwierdzonym przez ministra właściwego do spraw zdrowia. 4. Regulamin egzaminu państwowego dyrektor Centrum podaje do publicznej wiadomości na stronie internetowej Centrum. 3) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 marca 2022 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych (Dz. U. poz. 648), które weszło w życie z dniem 5 kwietnia 2022 r.

Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 115 § 13. 1. Egzamin państwowy jest przeprowadzany w sesji wiosennej w terminie od dnia 1 marca do dnia 31 maja oraz w sesji jesiennej w terminie od dnia 1 września do dnia 30 listopada. 2. Dyrektor Centrum każdorazowo ustala datę i miejsce egzaminu państwowego. 3. Centrum powiadamia pielęgniarkę lub położną o dacie i miejscu egzaminu państwowego nie później niż na 30 dni przed datą egzaminu państwowego. § 13a.4) 1. W przypadkach uzasadnionych nadzwyczajnymi okolicznościami, w szczególności zagrażającymi życiu lub zdrowiu osób biorących udział w egzaminie państwowym, minister właściwy do spraw zdrowia może odwołać egzamin państwowy w danej dziedzinie pielęgniarstwa lub dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia. Odwołując egza- min państwowy, minister właściwy do spraw zdrowia wydłuża czas trwania sesji egzaminacyjnej, w której miał się odbyć odwołany egzamin, jednorazowo o okres nie dłuższy niż 6 miesięcy. W przypadku nieustania okoliczności będących pod- stawą przedłużenia sesji egzaminacyjnej w czasie, o który została przedłużona dana sesja, minister właściwy do spraw zdrowia może powtórnie przedłużyć czas trwania danej sesji egzaminacyjnej o okres nie dłuższy niż 3 miesiące. 2. O odwołaniu egzaminu państwowego w danej dziedzinie pielęgniarstwa lub dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia i przedłużeniu sesji egzaminacyjnej minister właściwy do spraw zdrowia informuje na swojej stronie internetowej oraz na stronie internetowej Centrum. 3. Dyrektor Centrum w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia ustala nowe terminy egzaminu pań- stwowego w danej dziedzinie pielęgniarstwa lub dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia i informuje o nich pielęgniarki lub położne, które miały przystąpić do odwołanego egzaminu państwowego, co najmniej na dwa tygodnie przed datą egzaminu. Informacja o nowych terminach egzaminu państwowego w danej dziedzinie pielęgniarstwa lub dzie- dzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia jest zamieszczana na stronie internetowej Centrum. § 14. 1. Dyrektor Centrum ustala plan egzaminów państwowych przeprowadzanych w danym roku dla poszczególnych dziedzin pielęgniarstwa lub dziedzin mających zastosowanie w ochronie zdrowia. 2. Organizator kształcenia powiadamia Centrum o terminie zakończenia specjalizacji przypadającym w roku następnym oraz liczbie uczestników tej specjalizacji nie później niż na 12 miesięcy przed jej zakończeniem. 3. Plan egzaminów państwowych przeprowadzanych w kolejnym roku Centrum podaje do wiadomości na stronie inter- netowej Centrum do dnia 31 grudnia. 4. Egzamin państwowy dla danej dziedziny jest przeprowadzany, jeżeli przystępuje do niego nie mniej niż 20 pielęgniarek lub położnych. 5. Za zgodą ministra właściwego do spraw zdrowia, na wniosek dyrektora Centrum, egzamin państwowy może być przeprowadzony dla mniejszej liczby pielęgniarek lub położnych. § 15. 1. W skład państwowej komisji egzaminacyjnej wchodzą: 1) pielęgniarki lub położne, które posiadają następujące kwalifikacje: a) tytuł magistra pielęgniarstwa lub magistra położnictwa i co najmniej pięcioletnie doświadczenie zawodowe w dziedzinie pielęgniarstwa lub w dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia będącej przedmiotem egzaminu państwowego lub b) tytuł magistra pielęgniarstwa lub magistra położnictwa i tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa lub w dzie - dzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia będącej przedmiotem egzaminu państwowego oraz co najmniej trzyletnie doświadczenie zawodowe w dziedzinie zgodnej z dziedziną specjalizacji będącej przedmiotem egzami - nu państwowego, lub c) tytuł magistra w dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia i pięcioletnie doświadczenie zawodowe w dziedzinie będącej przedmiotem egzaminu państwowego oraz aktualne zatrudnienie w dziedzinie będącej przedmiotem egzaminu państwowego, lub d) stopień naukowy doktora, doktora habilitowanego lub tytuł naukowy profesora oraz co najmniej trzyletnie doświad- czenie zawodowe w dziedzinie zgodnej z dziedziną specjalizacji będącej przedmiotem egzaminu państwowego; 4) Dodany przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 115 2) konsultant krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa lub dziedzinie pielęgniarstwa właściwej dla dziedziny będącej przed- miotem egzaminu państwowego lub w dziedzinie pokrewnej albo lekarz posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej dziedzinie pielęgniarstwa będącej przedmiotem specjalizacji lub w dziedzinie pokrewnej albo w dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia, zatrudniony zgodnie z dziedziną uzyskanej specjalizacji; lekarz jest powoływany w szczególności spośród osób wskazanych przez dyrektora Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego. 2. Minister właściwy do spraw zdrowia, na wniosek dyrektora Centrum, powołuje członków państwowej komisji egza- minacyjnej, w tym wyznacza jej przewodniczącego. 3. Liczba członków państwowej komisji egzaminacyjnej wynosi odpowiednio: 1) 4 – dla grupy liczącej do 125 pielęgniarek lub położnych przystępujących do egzaminu państwowego; 2) 6 – dla grupy liczącej od 126 do 250 pielęgniarek lub położnych przystępujących do egzaminu państwowego; 3) 8 – dla grupy liczącej od 251 do 375 pielęgniarek lub położnych przystępujących do egzaminu państwowego; 4) 10 – dla grupy liczącej od 376 do 500 pielęgniarek lub położnych przystępujących do egzaminu państwowego; 5) 12 – dla grupy liczącej od 501 do 625 pielęgniarek lub położnych przystępujących do egzaminu państwowego; 6) 14 – dla grupy liczącej od 626 do 750 pielęgniarek lub położnych przystępujących do egzaminu państwowego; 7) 15 – dla grupy liczącej więcej niż 750 pielęgniarek lub położnych przystępujących do egzaminu państwowego. 4.5) Minister właściwy do spraw zdrowia, na uzasadniony wniosek dyrektora Centrum, może wyrazić zgodę na zwięk- szenie liczby członków państwowej komisji egzaminacyjnej, o której mowa w ust. 3, o nie więcej niż 5 osób. 5. W przypadku wystąpienia okoliczności uniemożliwiających przeprowadzenie egzaminu państwowego przez pań- stwową komisję egzaminacyjną składającą się z liczby członków, o której mowa w ust. 3 i 4, dyrektor Centrum może podjąć decyzję o przeprowadzeniu egzaminu państwowego przez mniejszą liczbę członków państwowej komisji egzaminacyjnej, mając na uwadze, że liczba członków tej komisji nie może być mniejsza niż: 1) 3 – dla grupy liczącej do 500 pielęgniarek lub położnych przystępujących do egzaminu państwowego; 2) 5 – dla grupy liczącej więcej niż 500 pielęgniarek lub położnych przystępujących do egzaminu państwowego. 6. Na pierwszym posiedzeniu państwowej komisji egzaminacyjnej przewodniczący wyznacza spośród jej członków swojego zastępcę oraz sekretarza. 7. W skład państwowej komisji egzaminacyjnej nie mogą wchodzić: 1) osoby, które uczestniczyły w procesie dydaktycznym szkoleń specjalizacyjnych będących przedmiotem egzaminu państwowego; 2) pracownicy urzędu obsługującego ministra właściwego do spraw zdrowia oraz pracownicy Centrum; 3) małżonek lub krewny lub powinowaty do drugiego stopnia pielęgniarki lub położnej przystępującej do egzaminu państwowego; 4) osoby pozostające z pielęgniarką lub położną w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasad- nione wątpliwości co do ich bezstronności. 8. Przewodniczący oraz pozostali członkowie państwowej komisji egzaminacyjnej składają oświadczenie dotyczące okoliczności, o których mowa w ust. 7. § 16. 1. Do zadań państwowej komisji egzaminacyjnej należy: 1) podejmowanie decyzji o zakwalifikowaniu pielęgniarki lub położnej do egzaminu państwowego; 2) wybór, weryfikacja i zatwierdzenie zadań egzaminacyjnych; 5) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2019 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych (Dz. U. poz. 1693), które weszło w życie z dniem 5 września 2019 r.

Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 115 3) przeprowadzenie egzaminu państwowego, zapewnienie jego prawidłowego przebiegu oraz dokonanie oceny wyników egzaminu państwowego; 4) sporządzenie protokołu z egzaminu państwowego i przekazanie go do Centrum wraz z pozostałą dokumentacją zwią- zaną z przeprowadzonym egzaminem państwowym; 5) ustosunkowanie się do wniosków i uwag uczestników egzaminu państwowego. 2. Szczegółowe warunki i tryb pracy państwowej komisji egzaminacyjnej określa regulamin, o którym mowa w § 12 ust. 3. § 17. W przypadku nieprzystąpienia do egzaminu państwowego w wyznaczonym terminie pielęgniarka lub położna mogą przystąpić do tego egzaminu w innym wyznaczonym terminie, w którym będzie przeprowadzany egzamin państwowy dla danej dziedziny, po złożeniu do państwowej komisji egzaminacyjnej wniosku o zakwalifikowanie do egzaminu pań- stwowego, którego wzór jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia, oraz dokumentu potwierdzającego wniesienie opłaty za egzamin państwowy w wysokości określonej w § 11 na rachunek bankowy wskazany przez dyrektora Centrum w terminie, o którym mowa w § 10 ust. 2. § 18. W przypadku nieuzyskania pozytywnego wyniku egzaminu państwowego pielęgniarka lub położna mogą przystąpić do egzaminu państwowego w innym wyznaczonym terminie, w którym będzie przeprowadzany egzamin państwowy dla danej dziedziny, po złożeniu do państwowej komisji egzaminacyjnej wniosku o zakwalifikowanie do egzaminu państwowego, którego wzór jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia, oraz dokumentu potwierdzającego wniesienie opłaty za egzamin państwowy w wysokości określonej w § 11 na rachunek bankowy wskazany przez dyrektora Centrum w terminie, o którym mowa w § 10 ust. 2. § 19. 1. Państwowa komisja egzaminacyjna może unieważnić egzamin państwowy z powodu naruszenia przepisów dotyczących jego przeprowadzania. 2. O unieważnieniu egzaminu państwowego państwowa komisja egzaminacyjna niezwłocznie zawiadamia ministra właściwego do spraw zdrowia oraz dyrektora Centrum ze wskazaniem przyczyn unieważnienia. 3. Decyzję dotyczącą dalszego przeprowadzenia egzaminu podejmuje minister właściwy do spraw zdrowia. § 20.6) Pielęgniarce lub położnej, która złożyła egzamin państwowy z wynikiem pozytywnym, dyrektor Centrum wydaje dyplom uzyskania tytułu specjalisty, którego wzór stanowi załącznik nr 5 do rozporządzenia. § 21. Członkowie państwowej komisji egzaminacyjnej otrzymują wynagrodzenie za przeprowadzenie egzaminu pań- stwowego w wysokości: 1) przewodniczący – 500 zł; 2) sekretarz – 350 zł; 3) pozostali członkowie – 300 zł. § 22. Pielęgniarka lub położna ubiegające się o rozpoczęcie kursu kwalifikacyjnego składają wniosek o zakwalifikowanie do kursu kwalifikacyjnego do organizatora kształcenia w terminie przez niego wyznaczonym. Wzór wniosku jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia. § 23. 1. W celu zakwalifikowania pielęgniarki lub położnej do kursu kwalifikacyjnego organizator kształcenia powołuje komisję kwalifikacyjną, która przeprowadza postępowanie kwalifikacyjne. 2. W skład komisji kwalifikacyjnej wchodzą: 1) dwaj przedstawiciele organizatora kształcenia, w tym kierownik kursu jako przewodniczący; 2) przedstawiciel stowarzyszenia zawodowego lub towarzystwa naukowego pielęgniarek i położnych właściwego dla danej dziedziny pielęgniarstwa lub dziedziny pokrewnej. 6) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Dziennik Ustaw – 9 – Poz. 115 3. Postępowanie kwalifikacyjne obejmuje: 1) ocenę, na podstawie przedstawionej dokumentacji, czy pielęgniarka lub położna ubiegające się o zakwalifikowanie do kursu kwalifikacyjnego spełniają wymogi formalne; 2) przeprowadzenie egzaminu wstępnego w formie pisemnej w przypadku, gdy liczba pielęgniarek lub położnych ubie- gających się o zakwalifikowanie do kursu kwalifikacyjnego jest większa niż liczba miejsc określona przez organizatora kształcenia; 3) sporządzenie protokołu z postępowania kwalifikacyjnego. § 24. 1. Czas trwania kursu kwalifikacyjnego obejmuje okres niezbędny do zrealizowania programu tego kursu, nie dłuższy niż 6 miesięcy. 1a.7) W przypadkach uzasadnionych nadzwyczajnymi okolicznościami, w szczególności zagrażającymi życiu lub zdrowiu osób uczestniczących w kursie kwalifikacyjnym, dyrektor Centrum, na wniosek organizatora kształcenia, może wyrazić zgodę na wydłużenie czasu trwania tego kursu. Do wniosku stosuje się odpowiednio przepisy § 4 ust. 1b–1d. 2. Organizator kształcenia podyplomowego, na wniosek pielęgniarki lub położnej, po zasięgnięciu merytorycznej opinii kierownika kursu kwalifikacyjnego, może zaliczyć wybrane moduły, wybrane jednostki modułowe i szkolenie praktyczne w wymiarze nie większym niż określony w programie dla tego rodzaju kursu i zwolnić pielęgniarkę lub położną z obowiązku ich odbywania, jeżeli zostały one zrealizowane w ramach szkoleń specjalizacyjnych, kursów kwalifikacyjnych lub kursów specjalistycznych, zrealizowanych po dniu 1 lipca 1999 r. 3. W celu uzyskania zaliczeń, o których mowa w ust. 2, pielęgniarka lub położna składają do organizatora kształcenia wniosek, którego wzór jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia. § 25. 1. Organizator kształcenia wyznacza kierownika kursu kwalifikacyjnego w określonej dziedzinie pielęgniarstwa lub dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia. 2. Kierownikiem kursu kwalifikacyjnego może być pielęgniarka lub położna, która spełnia co najmniej jeden z następu- jących warunków: 1) posiada co najmniej stopień naukowy doktora i jest nauczycielem akademickim szkoły pielęgniarskiej lub szkoły położnych oraz co najmniej trzyletnie doświadczenie zawodowe w dziedzinie będącej przedmiotem tego kursu; 2) posiada co najmniej stopień naukowy doktora oraz co najmniej trzyletnie doświadczenie zawodowe w dziedzinie będącej przedmiotem tego kursu i aktualne zatrudnienie w jednostce lub komórce organizacyjnej o profilu zgodnym z dziedziną będącą przedmiotem tego kursu; 3) posiada tytuł magistra pielęgniarstwa, magistra położnictwa oraz co najmniej trzyletni staż pracy w zawodzie i aktualne zatrudnienie w jednostce lub komórce organizacyjnej o profilu zgodnym z dziedziną będącą przedmiotem tego kursu; 4) posiada tytuł zawodowy specjalisty w dziedzinie będącej lub objętej przedmiotem kursu kwalifikacyjnego i aktualne zatrudnienie w jednostce lub komórce organizacyjnej o profilu zgodnym z dziedziną będącą przedmiotem tego kursu. 3. W dziedzinach, w których nie ma osób posiadających tytuł specjalisty, kierownika kursu kwalifikacyjnego wyznacza organizator kształcenia po uzgodnieniu z dyrektorem Centrum. § 26. 1. Do obowiązków kierownika kursu kwalifikacyjnego należy: 1) opracowanie harmonogramu kształcenia podyplomowego; 2) zapewnienie nadzoru nad wykonywaniem świadczeń zdrowotnych przewidzianych w programie kursu kwalifikacyj - nego w ramach szkolenia praktycznego; 3) ocenianie opracowań teoretycznych przewidzianych w programie kursu kwalifikacyjnego przygotowanych przez pielęgniarkę lub położną; 4) organizowanie zaliczeń przewidzianych w programie kursu kwalifikacyjnego; 5) dokonanie zaliczenia szkolenia teoretycznego i praktycznego w karcie kursu kwalifikacyjnego; 6) sprawowanie nadzoru nad prawidłowym przebiegiem kursu i prowadzeniem dokumentacji kształcenia. 7) Dodany przez § 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 115 2. Kierownik kursu kwalifikacyjnego, w porozumieniu z organizatorem kształcenia, może upoważnić inną pielęgniarkę lub położną spełniającą co najmniej jeden z warunków określonych w § 25 ust. 2 do realizacji zadań, o których mowa w ust. 1 pkt 2 i 3. § 27. 1. Pielęgniarce lub położnej zakwalifikowanej do kursu kwalifikacyjnego organizator kształcenia wydaje na czas trwania tego kształcenia kartę kursu kwalifikacyjnego, której wzór jest określony w załączniku nr 8 do rozporządzenia. 2. Karta kursu kwalifikacyjnego z wymaganymi wpisami i zaliczeniami stanowi dowód ukończenia kursu kwalifikacyj - nego. § 28. 1. Warunkiem przystąpienia do egzaminu po kursie kwalifikacyjnym jest zaliczenie przez pielęgniarkę lub położną zajęć teoretycznych i szkolenia praktycznego przewidzianych w programie kursu kwalifikacyjnego. 2. Egzamin po kursie kwalifikacyjnym jest przeprowadzany przez komisję egzaminacyjną powołaną przez organizatora kształcenia. 3. W skład komisji egzaminacyjnej wchodzą: 1) dwaj przedstawiciele organizatora kształcenia, w tym kierownik kursu kwalifikacyjnego jako przewodniczący; 2) przedstawiciel kadry dydaktycznej realizującej kurs kwalifikacyjny; 3) przedstawiciel okręgowej rady pielęgniarek i położnych, właściwej ze względu na miejsce prowadzenia kształcenia podyplomowego, a w przypadku gdy organizatorem kształcenia jest okręgowa izba pielęgniarek i położnych, utwo- rzona przez nią spółka handlowa, w której posiada ona udziały lub akcje, lub inny utworzony przez tę izbę podmiot – przedstawiciel Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych. 4. Osoba, o której mowa w ust. 3 pkt 3, wchodząca w skład komisji egzaminacyjnej jest obowiązana spełniać co naj- mniej jeden z warunków określonych w § 25 ust. 2. 5. Pytania i zagadnienia egzaminacyjne są przygotowywane, przechowywane i przekazywane komisji egzaminacyjnej przez organizatora kształcenia w sposób uniemożliwiający ich nieuprawnione ujawnienie. § 29. 1. Pielęgniarka lub położna, która złożyła egzamin po kursie kwalifikacyjnym z wynikiem pozytywnym, otrzymuje zaświadczenie o ukończeniu kursu kwalifikacyjnego, którego wzór jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia. 2. W przypadku nieuzyskania pozytywnego wyniku egzaminu po kursie kwalifikacyjnym pielęgniarka lub położna może ponownie przystąpić do egzaminu, w terminie wyznaczonym przez organizatora kształcenia, nie później jednak niż w terminie 18 miesięcy od dnia zaliczenia kursu kwalifikacyjnego. § 30. 1. Pielęgniarka lub położna ubiegające się o rozpoczęcie kursu specjalistycznego składają wniosek o zakwalifiko - wanie do kursu specjalistycznego do organizatora kształcenia w terminie przez niego wyznaczonym. Wzór wniosku jest określony w załączniku nr 10 do rozporządzenia. 2. Organizator kształcenia przeprowadza postępowanie kwalifikacyjne, które obejmuje: 1) ocenę, na podstawie przedstawionej dokumentacji, czy pielęgniarka lub położna ubiegające się o zakwalifikowanie do kursu specjalistycznego spełniają wymogi formalne; 2) przeprowadzenie egzaminu wstępnego w formie pisemnej w przypadku, gdy liczba pielęgniarek lub położnych, które chcą uczestniczyć w kursie specjalistycznym, jest większa niż liczba miejsc określona przez organizatora kształcenia; 3) sporządzenie protokołu z postępowania kwalifikacyjnego. § 31. 1. Pielęgniarce lub położnej zakwalifikowanej do kursu specjalistycznego organizator kształcenia wydaje na czas trwania tego kształcenia kartę kursu specjalistycznego, której wzór jest określony w załączniku nr 11 do rozporządzenia. 2. Karta kursu specjalistycznego z wymaganymi wpisami i zaliczeniami stanowi dowód ukończenia kursu specjalistycz - nego.

Dziennik Ustaw – 11 – Poz. 115 § 32. 1.8) Czas trwania kursu specjalistycznego obejmuje okres niezbędny do zrealizowania programu tego kursu, nie dłuższy niż 3 miesiące. 2.9) W przypadkach uzasadnionych nadzwyczajnymi okolicznościami, w szczególności zagrażającymi życiu lub zdrowiu osób uczestniczących w kursie specjalistycznym, dyrektor Centrum, na wniosek organizatora kształcenia, może wyrazić zgodę na wydłużenie czasu trwania tego kursu. Do wniosku stosuje się odpowiednio przepisy § 4 ust. 1b–1d. § 33. Do kursu specjalistycznego stosuje się odpowiednio przepisy § 25 i § 26. § 34. 1. Warunkiem przystąpienia do egzaminu po kursie specjalistycznym jest zaliczenie przez pielęgniarkę lub położną zajęć teoretycznych i szkolenia praktycznego przewidzianych w programie kursu specjalistycznego. 2. Do egzaminu po kursie specjalistycznym stosuje się odpowiednio przepisy § 28 ust. 2–5. § 35. 1. Pielęgniarka lub położna, która złożyła egzamin po kursie specjalistycznym z wynikiem pozytywnym, otrzymuje zaświadczenie o ukończeniu kursu specjalistycznego, którego wzór jest określony w załączniku nr 12 do rozporządzenia. 2. W przypadku nieuzyskania pozytywnego wyniku egzaminu po kursie specjalistycznym pielęgniarka lub położna może ponownie przystąpić do egzaminu, w terminie wyznaczonym przez organizatora kształcenia, nie później jednak niż w terminie 18 miesięcy od dnia zaliczenia kursu specjalistycznego. § 36. 1. Pielęgniarka lub położna ubiegające się o rozpoczęcie kursu dokształcającego składają wniosek o zakwalifiko - wanie do kursu dokształcającego do organizatora kształcenia w terminie przez niego wyznaczonym. Wzór wniosku jest określony w załączniku nr 13 do rozporządzenia. 2. Organizator kształcenia przeprowadza postępowanie kwalifikacyjne, z którego sporządza protokół. § 37. 1. Do kursu dokształcającego stosuje się odpowiednio przepisy § 25 i § 26. 2. Pielęgniarka lub położna otrzymuje zaświadczenie o ukończeniu kursu dokształcającego, którego wzór jest określony w załączniku nr 14 do rozporządzenia. § 38. Pielęgniarki i położne, które ukończyły szkolenie specjalizacyjne na podstawie programów kształcenia opracowa- nych na podstawie ramowych programów specjalizacji określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 paździer - nika 2003 r. w sprawie wykazu dziedzin pielęgniarstwa oraz dziedzin mających zastosowanie w ochronie zdrowia, w których może być prowadzona specjalizacja i kursy kwalifikacyjne, oraz ramowych programów specjalizacji dla pielęgniarek i położ- nych (Dz. U. poz. 1922 oraz z 2007 r. poz. 708) i nie przystąpiły do egzaminu państwowego lub nie uzyskały pozytywnego wyniku z egzaminu państwowego, mogą ponownie przystąpić do egzaminu państwowego w innym wyznaczonym terminie, w którym będzie przeprowadzany egzamin państwowy dla danej dziedziny, jednak nie później niż do dnia 31 grudnia 2020 r., po złożeniu do państwowej komisji egzaminacyjnej wniosku o zakwalifikowanie do egzaminu państwowego, którego wzór jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia, oraz dokumentu potwierdzającego wniesienie opłaty za egzamin pań- stwowy na rachunek bankowy wskazany przez Centrum. § 39. 1. Dyplomy i zaświadczenia wydane na podstawie dotychczasowych przepisów zachowują ważność. 2. Kształcenie podyplomowe rozpoczęte przed dniem wejścia w życie rozporządzenia jest kontynuowane na dotych- czasowych zasadach. § 40. Od dnia uruchomienia Systemu Monitorowania Kształcenia Pracowników Medycznych, o którym mowa w art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2016 r. poz. 1535 i 1579), w obszarze kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych, dokumenty, o których mowa w § 2, § 4 ust. 5, § 8 ust. 1, § 10 ust. 1 pkt 2, § 22, § 24 ust. 3, § 27 ust. 1, § 30 ust. 1, § 31 ust. 1 i § 36 ust. 1, odnoszące się do kształcenia rozpoczętego od tego dnia, sporządza się w postaci elektronicznej. § 41. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia10).11) 8) Oznaczenie ust. 1 nadane przez § 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2. 9) Dodany przez § 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2. 10) Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 26 października 2016 r. 11) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 października 2003 r. w sprawie wysokości opłaty wnoszonej przez pielęgniarkę, położną za egzamin państwowy (Dz. U. poz. 1863) oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2003 r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych (Dz. U. poz. 1923), które utraciły moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 102 ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęg - niarki i położnej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1251 i 1579).

Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 115 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 września 2016 r. (Dz. U. z 2024 r. poz. 115) Załącznik nr 112) WZÓR 12) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2019 r. zmieniającego rozporzą- dzenie w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych (Dz. U. poz. 2069), które weszło w życie z dniem 13 listopada 2019 r. Załączniki do rozporządzenia
Ministra Zdrowia z dnia 30 września 2016 r.
(Dz. U. z 2024 r. poz. …)

Załącznik nr 112) WZÓR
Nazwa organizatora kształcenia
podyplomowego

Wniosek o zakwalifikowanie do specjalizacji w dziedzinie … …

Imię (imiona) i nazwisko … … …
Data urodzenia … … … …
Miejsce urodzenia … … … … …
Obywatelstwo … …
PESEL1) … …
Adres do korespondencji – … … … ..
(kod) (miejscowość)
… …
(ulica) … … (nr domu) … …
(nr mieszkania)
… … … .. (województwo)
Nr telefonu2) … adres e -mail2) …
Tytuł zawodowy3) pielęgniarka/ pielęgn iarz położna/ położny
Zaświadcze nie o prawie wykony wania zawodu pielęgniarki/ pielęgniarza, położnej /
położnego4) … wydane przez … …
(rok wydania)
Numer zaś wiadczenia o praw ie wykonywania zawodu
Wykształcenie5) średnie zawodowe
licencjat pielęgniarstwa licencjat położnictwa licencjat w innej dziedzinie
magister pielęgniarstwa magister położnictwa magister w innej dzi edzinie
stopień naukowy doktora stopień naukowy doktora habilitowanego
Nazwa i adres miejsca pracy
… … .. … …

–––––––––––––––––––––––––––––

W przypadku braku numeru PESEL – cechy dokumentu potwierdzającego tożsam ość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj wydania.
Pole nieobowiązkowe.
Zaznaczyć x posiadany tytuł zawodowy.
Niepotrzebne skreślić.
Zaznaczyć x posiadane wykształcenie.
Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2019 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych (Dz. U. poz. 2069), które weszło w życie z dnie m 13 listopada 2019 r.

Dziennik Ustaw – 13 – Poz. 115 12. Nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych , właściwej dla miejsc a zatrudn ienia
… …
13. Staż pracy w zawodzie (ogółem) … … , w tym w ok resie ostatnich 5 lat … .. 14. Staż pracy związany z dziedziną specjalizacji … … … … 15. Czy w ciągu ostatnich 5 lat odbywała Pani / odbywał Pan specjalizację dofinansowan ą ze środków publicznych ( przy czym przez „odbywan ie specjalizacji” rozumie się również przerwanie specjalizacji / rezygnację ze specjalizacji w trakcie jej trwania) ?

     TAK                                                NIE

Jeżeli TAK, proszę podać datę zaliczenia specjalizacji / przerwania specjalizacji / rezygnacj i ze specjalizacji … … .

Ukończone kształcenie podyplomowe (w tym wskazanie kursów niezbędnych do zakwalifikowania do przedmiotowej s pecjalizacji)

Rodzaj kształcenia
(szkolenia specjalizacyjne, kursy kwalifikacyjne, kursy specjalistyczne, studia podyplomowe) Nazwa ukończonego kształcenia
(dziedzina, zakres) Data wydania
i nume r dyplomu, zaświadczenia

… (miejscowość , data)

Dziennik Ustaw – 14 – Poz. 115 Załącznik nr 213) WZÓR 13) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 12. Załącznik nr 213) WZÓR

WNIOSEK
o zaliczenie modułów, wybranych jednostek modułowych, szkolenia praktycznego specjalizacji /kursu kwalifikacyjnego1) w dziedzinie … … … … … … ..

Nazwa i adres organizatora kształcenia podyplomowego … …
… … .. … … .

Część A (wypełnia wnioskodawca)

Imię (imiona) i nazwisko … …
Data urodzenia … … .
Miejsce urodzenia … … .
Obywatelstwo … …
PESEL2) … … …
Adres do ko respondencji – …
(kod) (miejscowość)
… … … … … …
(ulica) (nr domu) (nr mieszkania) (województwo)
Numer telefonu3) … adres e -mail3) …
Tytuł zawodowy4)
pielęgniarka/ pielęgniarz położna/ położny
Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /pielęgniarza, położnej /
położnego1) … w ydane przez … …
(rok wydania)
Numer zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu

–––––––––––––––––––––––––––––

Niepotrzebne skreślić .
W przypadku braku numeru PESEL – cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj wydania.
Pole nieobowiązkowe.
Zazna czyć x posiadany tytuł zawodowy.
Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 12.

Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 115 10. Przebieg pracy zawodowej (w ciągu ostatnich 5 lat)

Lp. Nazwa zakładu pracy, adres Okres zatrudnienia Miejsce pracy
(oddział, poradnia, inne)

Posiadan y tytuł specjali sty

Lp. Dziedzina specjalizacji Numer oraz data
i miejsce wydania
dyplomu Nazwa organizatora kształcenia Data zakończenia specjalizacji

Ukończone kursy kwalifikacyjne

Lp. Nazwa kursu kwalifikacyjnego Numer oraz data
i miejsce
wydania zaświa dczenia Nazwa organizatora kształcenia Data zakończenia kursu kwalifikacyj-
nego

Ukończone kursy specjalistyczne

Lp. Nazwa kursu specjalistycznego Numer oraz data
i miejsce
wydania zaświadczenia Nazwa organizatora kształc enia Data zakończenia kursu specjalistycz - nego

Dziennik Ustaw – 16 – Poz. 115 14. Ukończone studia podyplomowe

Lp. Nazwa studi ów podyplomow ych Numer oraz data
i miejsce
świadectwa Nazwa uczelni

Wnioskuję o zaliczenie :

Lp. Obszar do zaliczenia Nazwa modułu, jednostki modułowej / nazwa placówek stażowych Podstawa zaliczenia (ukończone
kursy / zatrudnienie) Modułów lub jednostek modułowych
Szkolenia praktycznego

… … …
(miejscowość, data ) (podpis wnioskodawcy ) (dotyczy postaci papierowej)

Część B (wypełnia organizator kształcenia)

Obszar do zaliczenia Nazwa modułu lub jednostki modułowej Merytoryczna o pinia kierownika
potwierdzona podpisem Decyzja organizatora kształcenia potwierdzona podpisem
Moduły lub
jednostki modułowe
Szkolenie
praktyczne
(nazwa placówki)

Uzasadnienie decyzji: … … … … … … … … …

… … …
(miejscowość, data ) (podpis i pieczątka, nadruk lub naklejka organizatora kształcenia podyplomowego zawierające nazwę, adres siedziby oraz numer identyfikacji podatkowej (NIP) ) (dotyczy postaci papierowej)

Dziennik Ustaw – 17 – Poz. 115 Załącznik nr 314) WZÓR 14) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 12.1 Załączniki do rozporządzenia
Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2019 r. (poz. …)

Załącznik nr 3 WZÓR

Nazwa organizatora kształcenia
podyplomowego

Karta specjalizacji nr …

Imię (imiona) i nazwisko … …
Data urodzenia … …
Miejsce urodzenia … … …
Obywatelstwo … … …
PESEL1) … … … .
Adres do korespondencji – … …
(kod) (miejscowość )
… … … … … …
(ulica) (nr domu) (nr mieszkania ) (województwo )

nr telefonu2) … adres e -mail2) …
7. Tytuł zawodowy3) pielęgniarka/ pielęgniarz położna/ położny
8. Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/
położnego4) … wydane przez … …
(rok wydania)
9. Numer zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu
10. Wykształcenie5)
średnie zawodowe
licencjat pielęgniarstwa licencjat położnictwa licencjat w innej dziedzinie
magister pielęgniarstwa magister położnictwa magister w innej dziedzinie
stopień naukowy doktora stopień naukowy doktora habilitowanego
11. Nazwa i adres miejsca pracy
… … … … …

–––––––––––––––––––––––––––––

W przypadku braku numeru PESEL – cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj wydania .
Pole nieobowiązkowe.
Zaznacz yć znakiem „ x” posiadany tytuł zawodowy .
Niepotrzebne skreślić .
Zaznacz yć znakiem „x” posiadane wykształcenie.

Dziennik Ustaw – 18 – Poz. 115 2 12. Nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych , właściwej dla miejsc a zatrudnienia … …
13. Data rozpoczęcia specjalizacji … … … 14. Kierownik specjalizacji … …
(imię i nazwisko ) 15. Przebieg szkolenia teoretycznego :

Lp. Nazwa modułu Liczba godzin Data zaliczenia Podpis osoby dokonującej
zaliczenia

Razem liczba godzin

Szkolenie teoretyczne – zaliczono / nie zaliczono4) … (data)

Dziennik Ustaw – 19 – Poz. 115 3 16. Przebieg szkolenia praktycznego :

Lp. Nazwa placówki stażowej Okres szkolenia praktycznego
od – do Liczba godzin Data zaliczenia Podpis opiekuna szkolenia praktycznego

Razem liczba godzin

Szkolenie praktyczne – zaliczono / nie zaliczono4) …
(data)

Informacje organizatora kształcenia dotyczące zaliczenia, zwolnienia z odbywania wybranych modułów, jednostek modułowych, szkolenia praktycznego : … … … … … … … … … …

… …
(miejscowość, data )

Dziennik Ustaw – 20 – Poz. 115 4 18. Uczestnik szkolenia specjalizacyjnego posiada kwalifikacje w zakresie badania fizykalnego udokumentowane uwierzytelnioną kopią6): dyplomu uzyskania tytułu specjalisty po 2001 r. ,
zaświadczenia o ukończeniu kursu specjalistycznego Wywiad i badanie fizykalne , zaświadczenia o ukończeniu kursu z zakresu badania fizykalnego Advanced Physical Assessment , dyplomu uzyskania tytułu licencjata pielęgniarstwa lub położnictwa, począwszy od naboru 2012/2013.

Zaliczenie specjalizacji – zalic zono / nie zaliczono4) …
(data)

Ukończy ła/ukończył specjalizację w dziedzinie …
… …
prowadzoną w systemie stacjonarny m/niestacjonarny m4), zorganizowaną przez
… … … .. (nazwa i adres organizatora kształceni a)

…
(data)

Zaznaczyć znakiem „x” właściwy dokument.

Dziennik Ustaw – 21 – Poz. 115 Załącznik nr 415) WZÓR 15) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 12. Załącznik nr 415) WZÓR

WNIOSEK
O ZAKWALIFIKOW ANIE DO EGZAMINU PAŃSTWOWEGO

Imię (imiona) i nazwisko … … …
Data urodzenia … … … …
Miejsce urodzenia … … … …
Obywatelstwo … … …
PESEL1) … …
Adres do korespondencji – …
(kod) (miejscowość)
… … … … … … …
(ulica) (nr domu) (nr mieszkania) (województwo)

Nr telefonu2) … adres e -mail2) …
7. Tytuł zawodowy3) pielęgniarka/p ielęgniarz położna/ położny
8. Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/
położnego4) … wydane przez … …
(rok wydania)
9. Numer zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu
10. Wykształcenie5)
średnie zawodowe
licencjat pielęgniarstwa licencjat położnictwa licencjat w innej dziedzinie magister pielęgniarstwa magister położnictwa magister w innej dziedzinie
stopień naukowy doktora stopień naukowy doktora habilitowanego
11. Nazwa i adres miejsca pracy … … … …

–––––––––––––––––––––––––––––

W przypadku braku numeru PESEL – cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj wydania.
2) Pole nieobowiązkowe.
Zaznaczyć x posiadany tytuł zawodowy.
Niepotrzebne skreślić.
Zaznaczyć x posiadane wykształcenie.
Ze zmian ą wprowadzoną przez § 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 12.

Dziennik Ustaw – 22 – Poz. 115 12. Nazwa okręgow ej izby pielęgniarek i położnych , właściwej dla miejsca zatrudnienia … …

Oświadczam, że specjalizację odbyłam /odbyłem:6)

w ramach miejsca dofinansowanego przez Ministra Zdrowia
w ramach miejsca niefinansowanego przez Ministra Zdrowia

Wnioskuję o zakwalifikowanie mnie do egzaminu państwowego w dziedzinie … … … … …
Jednocześnie potwierdzam, że zapoznałam/ zapoznał em się z regulaminem egzaminu państwowego
zamieszczonym na stronie www.ckppip.edu.pl .

… …
(miejscowość, data ) (podpis wnioskodawcy ) (dotyczy postaci papierowej)

W załączeniu:

karta specjalizacji – w przypadku składania wniosku po raz pierwszy7);
dokument potwierdzający zwolnienie z obowiązku odbywania specjalizacji w części lub elektroniczna kopia tego dokumentu8);
dokument potwierdzający zwolnienie z obowiązku odbywania specjalizacji w całości lub elektroniczna kopia tego dokumentu9);
dokument potwierdzający wniesienie opłaty za egzamin państwowy lub elektroniczna kopia tego dokumentu .

–––––––––––––––––––––––––––––
6) Zaznaczyć x właściwą od powiedź.
7) Skreślić wyłącznie w przypadku załączenia dokumentu potwierdzającego zwolnienie z obowiązku odbywania specjalizacji w całości oraz w przypadku nieprzystąpienia do egzaminu po raz pierwszy lub nieuzyskania pozytywnego wyniku.
8) Skreślić w przyp adku załączenia dokumentu potwierdzającego zwolnienie z obowiązku odbywania specjalizacji w całości.
9) Skreślić w przypadku załączenia dokumentu potwierdzającego zwolnienie z obowiązku odbywania specjalizacji w części.

Dziennik Ustaw – 23 – Poz. 115

Załącznik nr 516) WZÓR DYPLOMU UZYSKANIA TYTUŁU SPECJALISTY 16) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Dziennik Ustaw – 24 – Poz. 115

OPIS 1. Dyplom uzyskania tytułu specjalisty zawiera: 1) elementy zabezpieczające przed fałszerstwem w przypadku podłoża: a) papier niewykazujący luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym, b) papier uczulony na działanie odczynników chemicznych (zabezpieczony chemicznie), c) znak wodny dwutonowy, d) włókna zabezpieczające widoczne wyłącznie w świetle widzialnym oraz aktywne w promieniowaniu ultrafioletowym, e) losowo rozmieszczone drobiny niewidoczne w świetle widzialnym i wykazujące luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym typu „gwiezdny pył”; 2) elementy zabezpieczające przed fałszerstwem w przypadku druku: a) druk offsetowy, b) dwukolorowe linie giloszowe wykonane w technice druku irysowego z efektem tła reliefowego, c) mikrodruki, d) element graficzny wykonany farbą aktywną wyłącznie w promieniowaniu ultrafioletowym, e) nadruk wykonany farbą irydyscentną; 3) pozostałe zabezpieczenia – numerację typograficzną wykonaną farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym. 2. Blankiet wzoru dyplomu jest wykonany na podłożu papierowym w formacie A4, o gramaturze 120 g/m2.

Dziennik Ustaw – 25 – Poz. 115 Załącznik nr 6 (uchylony)17) 17) Przez § 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Dziennik Ustaw – 26 – Poz. 115 Załącznik nr 712)

WZÓR

Nazwa organizatora kształcenia
podyplomowego

Wniosek o zakwalifikowanie do kur su kwalifikacyjnego w dziedzinie …

Imię (imiona) i nazwisko … … …
Data urodzenia … … … … …
Miejsce urodzenia … … …
Obywatelstwo … … …
PESEL1) … … … ..
Adres do kore spondencji – … … … … (kod) (miejscowość)
…
(ulica) …
(nr domu) …
(nr mieszkania)
… … (województwo)
Nr telefonu2) … adres e -mail2) …
Tytuł zawodowy3) pielęgniarka/p ielęgniarz położna/p ołożny
Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/
położnego4) … wydane przez … …
(rok wydania)
Numer zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu
Wykształcenie5)
średnie zawodowe
licencjat pielęgniarstwa licencjat położnictwa licencjat w innej dziedzinie
magister pie lęgniarstwa magister położnictwa magister w innej dziedzinie
stopień naukowy doktora stopień naukowy doktora habilitowanego
Nazwa i adres miejsca pracy
… …
… … …

–––––––––––––––––––––––––––––

W przypadku braku numeru PESEL – cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj
wydania.
Pole nieobowiązkowe.
Zaznaczyć x posiadany tytuł zawodowy.
Niepotrzebne skreślić.
Zaznaczyć x posiadane wykształcenie.

Załącznik nr 712) WZÓR

Dziennik Ustaw – 27 – Poz. 115 12. Nazwa okr ęgowej izby pielęgniarek i położnych , właściwej dla miejsc a zatrudnienia … …
13. Staż pracy w zawodzie (ogółem) … … …
14. Ukończone kształcenie podyplomowe
Rodzaj kształcenia
(szkolenia specjalizacyjne, kursy kwalifikacyjne, kursy specjalistyczne) Nazwa ukończonego kształcenia
(dziedzina, zakres) Data wydania
i numer dyplomu, zaśw iadczenia

…
(miejscowość, data )

Dziennik Ustaw – 28 – Poz. 115 Załącznik nr 818) WZÓR 18) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 12. 5 Załącznik nr 8 WZÓR
Nazwa organizatora kształcenia
podyplomowego

Karta kursu kwalifikacyjnego nr …

Imię (imiona) i nazwisko … …
Data urodzenia … …
Miejsce urodz enia … … .
Obywatelstwo … …
PESEL1) … …
Adres do korespondencji – … …
(kod) (miejscowość)
… … … … … … …
(ulica) (nr domu) (nr mieszkania) (województwo)

nr telefonu2) … adres e -mail2) …
7. Tytuł zawodowy3) pielęgniarka/ pielęgniarz położna/p ołożny
8. Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/
położnego4) … wydane przez … … (rok wydania)
9. Numer zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu
10. Wykształcenie5)
średnie zawodowe
licencjat p ielęgniarstwa licencjat położnictwa licencjat w innej dziedzinie
magister pielęgniarstwa magister położnictwa magister w innej dziedzinie
stopień naukowy doktora stopień naukowy doktora habilitowanego
11. Nazwa i adres miejsca pracy … … … …

–––––––––––––––––––––––––––––

W przypadku braku numeru PESEL – cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj wydania.
2) Pole nieobowiązkowe.
Zaznaczyć znakiem „ x” posiadany tytuł zawodowy.
Niepotrzebne skreślić.
Zaznaczyć znakiem „x” posiadane wykształcenie.

Dziennik Ustaw – 29 – Poz. 115 6 12. Nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych właściwej dla miejsc a zatrudnienia … … . 13. Data rozpoczęcia kursu kwalifikacyjnego … …
14. Kierownik kursu kwalifikacyjnego … …
(imię i nazwisko ) 15. Przebieg szkolenia teoretycznego:

Lp. Nazwa modułu Liczba godzin Data zaliczenia Podpis osoby dokonującej
zaliczenia

Razem liczba godzin

Szkolenie teoretyczne – zaliczono / nie zaliczono4) …
(data)

Dziennik Ustaw – 30 – Poz. 115 7 16. Przebieg szkolenia praktycznego:
Lp. Nazwa placówki stażowej Okres szkolenia praktycznego
od – do Liczba godzin Data zaliczenia Podpis opiekuna szkolenia praktycznego

Razem liczba godzin

Szkolenie praktyczne – zaliczono / nie zaliczono4) …
(data)

Dziennik Ustaw – 31 – Poz. 115 8 17. Informacje organizatora kształcenia dotyczące zaliczenia, zwolnienia z odbywania wybranych modułów, jednostek mod ułowych, szkolenia praktycznego:
… … .. … … … … … … … … …

…
(miejscowość, data )

Zaliczenie kursu – zaliczono / nie zaliczono4) … …
(data)

Ukończy ła/ukończył kurs kwalifikacyjny w dziedzinie … … … …
prowadzony w systemie stacjon arnym/niestacjonarny m4), zorganizowany przez
… … … … (nazwa i adres organizatora kształcenia )

…
(data)

Dziennik Ustaw – 32 – Poz. 115 Załącznik nr 919) WZÓR 19) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 6 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 12. Załącznik nr 919) WZÓR
pieczątka, nadruk lub naklejka
organizatora kształcenia podyplomowego
zawierające nazwę, adres siedziby
oraz numer identyfikacji podatkowej (NIP)

Zaświadczenie nr …

Pani/Pan . … … data urodzenia … … posiadając a/posiadając y prawo wykonywania zawodu o numerze zaświadczenia … … … … po zrealizowaniu kształcenia w okresie od … … do … i złożeniu egzaminu w dniu … .. przed komisją
egzaminacyjną w trybie określonym w § 28 i § 29 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 września 2016 r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych (Dz. U.
z 2024 r. poz. 115) ukończy ła/ukończy ł

kurs kwalifikacyjny

w dziedzinie … … … … … zorganizowany przez …
(nazwa organizatora kształcenia podyplomowego ) … …

… … … … (miejscowość, data ) (podpis organizatora kształcenia podyplomowego )

Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 6 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 12.

Dziennik Ustaw – 33 – Poz. 115 Załącznik nr 1012) WZÓR Załącznik nr 1012) WZÓR

Nazwa organizat ora kształcenia
podyplomowego

Wniosek o zakwalifikowanie do kursu specjalistycznego …

Imię (imiona) i nazwisko … … …
Data ur odzenia … …
Miejsce urodzenia … …
Obywatelstwo … … … …
PESEL1) … … … …
Adres do korespondencji – … …
(kod) (miejscowość)
… …
(ulica) …
(nr domu) … … (nr mieszkania) … … (województwo)
Nr telefonu2) … adres e -mail2) …
Tytuł zawodowy3) pielęgniarka/ pielęgniarz położna/ położny
Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza,
położnej/położnego4) … wydane przez … … (rok wydania)
Numer zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu
Wykształcenie5)
średnie zawodowe
licencjat pielęgniarstwa licencjat położnictwa licencjat w i nnej dziedzinie
magister pielęgniarstwa magister położnictwa magister w innej dziedzinie
stopień naukowy doktora stopień naukowy doktora habilitowanego
Nazwa i adres miejsca pracy
… … …
… … …

–––––––––––––––––––––––––––––

W przypadku braku numeru PESEL – cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj wydania.
Pole nieobowiązkowe.
Zaznaczyć x posiadany tytuł zawodowy.
Niepotrzebne skreślić.
Zaznaczyć x posiadane wykształcenie.

Dziennik Ustaw – 34 – Poz. 115 12. Nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych , właściwej dla miejsc a zatrudnienia … …

…
(miejscowość, data )

Dziennik Ustaw – 35 – Poz. 115 Załącznik nr 1120) WZÓR 20) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 7 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 12. 9 Załącznik nr 11 WZÓR
Nazwa organizatora kształcenia
podyplomowego

Karta kursu specjalistycznego nr …

Imię (imiona) i nazwisko … …
Data urodzenia … … .
Miejsce urodzenia … … .
Obywatelstwo … …
PESEL1) … …
Adres do korespondencji – … …
(kod) (miejscowość)
… … … … … … …
(ulica) (nr domu) (nr mieszkania) (województwo)

nr telefonu2) … adres e -mail2) …
7. Tytuł zawodowy3) pielęgniarka/p ielęgniarz położna/p ołożny
8. Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/
położnego4) … wydane przez … …
(rok wydania)
9. Numer zaświadc zenia o prawie wykonywania zawodu
10. Wykształcenie5)
średnie zawodowe
licencjat pielęgniarstwa licencjat położnictwa licencjat w innej dziedzinie
magister pielęgniarstwa magister położnictwa magister w innej dziedzinie
stopień naukowy doktora stopień naukowy doktora habilitowanego
11. Nazwa i adres miejsca pracy … … … …

–––––––––––––––––––––––––––––

W przypadku braku numeru PESEL – cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj wydania.
Pole nieobowiązkowe.
Zaznaczyć znakiem „ x” posiadany t ytuł zawodowy.
Niepotrzebne skreślić.
Zaznaczyć znakiem „x” posiadane wykształcenie.

Dziennik Ustaw – 36 – Poz. 115 10 12. Nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych właściwej dla miejsc a zatrudnienia
… … … . 13. Data rozpoczęcia kursu specjalistycznego … …
14. Kierownik kursu specjalistycz nego … …
(imię i nazwisko ) 15. Przebieg szkolenia teoretycznego:

Lp. Nazwa modułu Liczba godzin Data zaliczenia Podpis osoby dokonującej
zaliczenia

Razem liczba godzin

Szkolenie teoretyczne – zaliczono / nie zaliczono4) …
(data)

Dziennik Ustaw – 37 – Poz. 115 11

Przebieg szkolenia praktycznego:
Lp. Nazwa placówki stażowej Okres szkolenia praktycznego
od – do Liczba godzin Data zaliczenia Podpis opiekuna szkolenia praktycznego

Razem liczba godzin

Szkolenie praktyczne – zaliczono / nie zaliczono4) …
(data)

Zaliczenie kursu – zaliczono / nie zaliczono4) …
(data)
Ukończy ła/ukończył kurs specjalistyczny … … .. (nazwa kursu) … …
prowadzony w systemie stacjonarny m/niestacjonarny m4), zorganizowany przez
… …
(nazwa i adres organizatora kształcenia )

…
(data)

Dziennik Ustaw – 38 – Poz. 115 Załącznik nr 1219) WZÓR

pieczątka , nadruk lub naklejka
organizatora kształcenia podyplomowego
zawierające nazwę, adres siedziby
oraz numer identyfikacji podatkowej (NIP)

Zaświadczenie nr …

Pani/Pan … … data urodzenia … … posiadając a/posiadając y prawo wykonywania zawodu o numerze zaświadczenia …
… … po zrealizowaniu kształcenia w okresie od … … do … i złożeniu egzaminu w dniu … .. przed komisją
egzaminacyjną w trybie określonym w § 34 i § 35 rozporządzenia Minist ra Zdrowia z dnia 30 wrześ nia 2016 r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgni arek i położnych (Dz. U. z 2024 r. poz. 115) ukończył a/ukończy ł

kurs specjalistyczny

… …
… …
zorganizowany przez …
(nazwa organiz atora kształcenia podyplomowego ) … …

… … (miejscowość, data ) (podpis organizatora kształcenia podyplomowego)
Załącznik nr 1219) WZÓR

Dziennik Ustaw – 39 – Poz. 115 Załącznik nr 1312) WZÓR
Nazwa organizatora kształcenia
podyplomowego

Wniosek o zakwalifikowanie do kursu dokształcającego …

Imię (imiona) i nazwisko … …
Data urodzenia … …
Miejsce urodzenia … …
Obywatelstwo … …
PESEL1) … … …
Adres do korespondencji – … . (kod) (miejscowość)
… …
(ulica) …
(nr domu) …
(nr mieszkania) …
(województwo)
Nr telefonu2) … adres e -mail2) …
Tytuł zawodowy3) pielęgniarka/p ielęgniarz położna/p ołożny
Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza, położnej/położnego4) … wydane przez … …
(rok wydania)
Numer zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu
Wykształcenie5)
średnie zawodowe
licencjat pielęgniarstwa licencjat położnictwa licencjat w innej dziedzinie
magister pielęgniar stwa magister położnictwa magister w innej dziedzinie
stopień naukowy doktora stopień naukowy doktora habilitowanego
Nazwa i adres miejsca pracy
… …
Nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych , właściwej dla miejsc a zatrudnienia
… … …

…
(miejscowość, data )

–––––––––––––––––––––––––––––

W przypadku braku numeru PESEL – cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj wydania.
Pole nieobowiązkowe.
Zaznaczyć x posiadany tytuł zawodowy.
Niepotrzebne skreślić.
Zaznaczyć x posiadane wykształcenie.

Załącznik nr 1312) WZÓR

Dziennik Ustaw – 40 – Poz. 115 Załącznik nr 1419) WZÓR Załącznik nr 1419) WZÓR

pieczątka, nadruk lub naklejka
organizatora kształcenia podyplomowego
zawierające nazwę, adres siedziby
oraz numer identyfikacji podatkowej (NIP)

Zaświadczenie

Pani/Pan … … data urodzenia … … posiadając a/posiadając y prawo wykonywania zawodu o numerze zaświadczenia … … …
ukończył a/ukończy ł przeprowadzony w okresie od … do …
w łącznym wymiarze … godzin

 kurs dokształcający

w zakresie … …
… …
zorganizowany przez …
(nazwa organizatora kształcenia podyplomowego ) … …

… … (miejscowość, data) (podpis organizatora kształcenia pody plomowego)