Dz.U. 2024 poz. 172
DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJWarszawa, dnia 12 lutego 2024 r.
Poz. 172 172
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA OBRONY NARODOWEJ
z dnia 6 lutego 2024 r.
w sprawie wzoru zawiadomienia o wydaniu nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania
lub zakazu wstępu, umieszczanego na drzwiach mieszkania w razie niemożności doręczenia
ich odpisów osobie stosującej przemoc domową
Na podstawie art. 18d ust. 5 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach po-
rządkowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1266 i 1860) zarządza się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa wzór zawiadomienia o wydaniu:
- nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia,
- zakazu zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej na wyrażoną w metrach odległość,
- zakazu kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej,
- zakazu wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy, i przebywania na tym terenie – umieszczanego na drzwiach mieszkania w razie niemożności doręczenia ich odpisów osobie stosującej przemoc domową. § 2. Wzór zawiadomienia, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia. § 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.1) Minister Obrony Narodowej: z up. P. Bejda
- Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 5 listopada 2020 r. w sprawie wzoru zawiadomienia osoby stosującej przemoc w rodzinie, wobec której został wydany nakaz lub zakaz, umieszczanego na drzwiach mieszkania (Dz. U. poz. 1987), które utraciło moc z dniem 15 sierpnia 2023 r. w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 13 stycznia 2023 r. o zmianie ustawy – Kodeks postępowania cywilnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 289 i 535).
Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 172
Załącznik do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej
z dnia 6 lutego 2024 r. (Dz. U. poz. 172)
WZÓR ZAWIADOMIENIA O WYDANIU NAKAZU NATYCHMIASTOWEGO OPUSZCZENIA WSPÓLNIE
ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA I ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ
DO WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA, ZAKAZU
ZBLIŻANIA SIĘ DO OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ NA WYRAŻONĄ W METRACH
ODLEGŁOŚĆ LUB ZAKAZU KONTAKTOWANIA SIĘ Z OSOBĄ DOZNAJĄCĄ PRZEMOCY DOMOWEJ,
ZAKAZU WSTĘPU NA TEREN SZKOŁY, PLACÓWKI OŚWIATOWEJ, OPIEKUŃCZEJ LUB ARTYSTYCZNEJ,
OBIEKTU SPORTOWEGO LUB MIEJSCA PRACY, I PRZEBYWANIA NA TYM TERENIE –
UMIESZCZANEGO NA DRZWIACH MIESZKANIA W RAZIE NIEMOŻNOŚCI DORĘCZENIA ICH ODPISÓW
OSOBIE STOSUJĄCEJ PRZEMOC DOMOWĄ Załącznik do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej
z dnia 6 lutego 2024 r. (Dz. U. poz . ….)
WZÓR
ZAWIADOMIENI A O WYDANIU NAKAZU NATYCHMIASTOWEGO OPUSZCZENIA
WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA
I ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO
BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA, ZAKAZ U ZBLIŻANIA SIĘ DO OSOBY DOZNAJĄCEJ
PRZEMOCY DOMOWEJ NA WYRAŻONĄ W METRACH ODLEGŁOŚĆ LUB ZAKAZ U
KONTAKTOWANIA SIĘ Z OSOBĄ DOZNAJĄCĄ PRZEMOCY DOMOWEJ, ZAKAZ U
WSTĘPU NA TEREN SZKOŁY, PLACÓWKI OŚWIATOWEJ, OPIEKUŃCZEJ LUB
ARTYSTYCZNEJ, OBIEKTU SPORTOWEGO LUB MIEJSCA PRACY , I PRZEBYWANIA
NA TYM TERENIE − UMIESZCZANE GO NA DRZWIACH MIESZKANIA W RAZIE
NIEMOŻNOŚCI DORĘCZENIA ICH ODPISÓW OSOBIE STOSUJĄCEJ PRZEMOC
DOMOWĄ
………………….…………….……………………
(pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej
Żandarmerii Wojskowej )
ZAWIADOMIENIE
Pani/Pan*………. …………… ……….………………………………………………………………….… ..
(imię i nazwisko)
Wzywa się Panią/Pana * do niezwłocznego kontaktu z: ……… ………… ………….. ………………………
…………………………………………….……………… …………………………… ….…………………
………………………………………………………… ………………………… ……… ….………………
(nazwa jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej , dokładny adres i telefon kontaktowy)
- Niepotrzebne skreślić .
(zgiąć i zakleić)
Zawiadamia się, że na podstawie art. 18a ust. 1 / art. 18aa ust. 1 / art. 18aa ust. 2* ustawy z dnia 24 sierpnia
2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych orga nach porządkowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1266,
z późn. zm.) w dni u ……………………..….… ……. o godz. …… ..………
wobec Pani/Pana* …….. ……………… .………..…………………………….………………… …………
(imię i nazwisko osoby stosującej przemoc domową )
został wydany na okres 14 dni :**
nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego
bezpośredniego otoczenia i zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego
bezpośredniego otoczenia , mieszczącego się
…..…………………………………………………………………………………………….………
(adres wspólnie zajmowanego mieszkania oraz określenie obszaru lub odległości od tego mieszkania, którą osoba stosująca przemoc
domową jest obowiązana zachować )
zakaz zbliżania się do …………………………………….………………………………………… .
(imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej)
na odległość ……………….. metrów
zakaz kontaktowania się z ……………………………………………………………..……………
(imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej)
zakaz wstępu na teren …………………………………………………………………………… …
…..…………………………………………………………………… ……………………………… ,
(nazwa oraz adres szkoły , placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej , obiektu sportowego lub miejsca pracy )
i przebywania na tym tereni e
– któr ego odpis / których odpisy * należy odebrać do dnia :
………..…………………………………………………………………………………………………… … (data obowiązywania nakazu i zakazu, zakaz u zbliżania, zakaz u kontaktowania oraz zakaz u wstępu*)
w …………………………… ………. ………………………… …………………………………. ………
(nazwa jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej i dokładny adres)
Jeżeli w okresie obowiązywania nakaz u natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakaz u zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, zakaz u zbliżania się do osoby dozn ającej przemocy domowej na wyrażoną w metrach odległość, zakaz u kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej lub zakaz u wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy, i przebywania n a tym terenie , zajdzie potrzeba zabrania przez osobę stosującą przemoc domową ze wsp ólnie zajmowanego
Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 172 mieszkania i z jego bezpośredniego otoczenia mienia stanowiącego jej własność, w szczególności niezabranych uprzednio przedmiotów osobistego użytku i prze dmiotów niezbędnych do wykonywania osobistej pracy zarobkowej lub zwierząt domowych będących jej własnością niezbędnych do codziennego funkcjonowania lub pracy zarobkowej, może się to odbyć jeden raz, wyłącznie w obecności żołnierza Żandarmerii Wojskowej , po wcześniejszym uzgodnieniu terminu z osobą doznając ą przemocy domowej . Osoba doznając a przemocy domowej ma prawo brać udział w tej czynności lub upoważnić do udziału w niej inną osobę.
…..……..……..……………… …………………. (czytelny podpis żołnierza Żandarmerii Wojskowej )
- Niepotrzebne skreślić.
** W odpowiednim miejscu wstawić znak „X”.