Dz.U. 2024 poz. 202

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJWarszawa, dnia 16 lutego 2024 r. Poz. 202 202 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 6 lutego 2024 r. w sprawie wydawania przez żołnierza Żandarmerii Wojskowej wobec osoby stosującej przemoc domową nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu Na podstawie art. 18c ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porząd- kowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1266 i 1860) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa:

wzór: a) nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i za- kazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, zwanego dalej „naka - zem i zakazem”, b) zakazu zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej na wyrażoną w metrach odległość, zwanego dalej „zakazem zbliżania”, c) zakazu kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej, zwanego dalej „zakazem kontaktowania”, d) zakazu wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miej - sca pracy, i przebywania na tym terenie, zwanego dalej „zakazem wstępu”;
sposób wykonywania i dokumentowania czynności związanych z wydaniem nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zaka- zu kontaktowania oraz zakazu wstępu;
wzór kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służący stwierdzeniu zasadności zatrzymania, o którym mowa w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojsko- wych organach porządkowych, lub wydania nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu, zwanego dalej „kwestionariuszem szacowania ryzyka”. § 2. Wzór nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia. § 3. 1. Przed podjęciem decyzji o wydaniu nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu żołnierz Żandarmerii Wojskowej ocenia zagrożenie życia lub zdrowia ludzkiego odrębnie dla każdej osoby dorosłej i dzie- cka, wypełniając kwestionariusz szacowania ryzyka.

Wzór kwestionariusza szacowania ryzyka jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia. § 4. Nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu wydany przez żołnierza Żandarmerii Woj- skowej podlega rejestracji w jednostce organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej właściwej ze względu na miejsce wydania nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu. § 5. Czynności podejmowane przez żołnierza Żandarmerii Wojskowej w związku z wydaniem nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu są dokumentowane w sposób czytelny, odzwierciedlający stan faktycz - ny i umożliwiający odtworzenie sytuacji zastanej.

Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 202 § 6. W związku z wydaniem nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu żołnierz Żan- darmerii Wojskowej:

sporządza notatkę służbową z przeprowadzonej interwencji oraz inną dokumentację stanowiącą podstawę wydania nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu;
wypełnia: a) kwestionariusz szacowania ryzyka, b) formularz „Niebieska Karta – A”, c) nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu. § 7. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.1) Minister Obrony Narodowej: wz. P. Bejda
Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 6 listopada 2020 r. w sprawie wy- dawania nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia lub zakazu zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia (Dz. U. poz. 2066), które utraciło moc z dniem 15 sierpnia 2023 r. w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 13 stycznia 2023 r. o zmianie ustawy – Kodeks postępowania cywilnego oraz niektó - rych innych ustaw (Dz. U. poz. 289 i 535).

Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 202 Załącznik i do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej
z dnia 6 lutego 2024 r. (Dz. U. poz . ….)
Załącznik nr 1

WZÓR NAKAZU NATYCHMIASTOWEGO OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA I ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA, ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ NA WYRAŻONĄ W METRACH ODLEGŁOŚĆ, ZAKAZU KONTAKTOWANIA SIĘ Z OSOBĄ DOZNAJĄCĄ PRZEMOCY DOMOWEJ, ZAKAZU WSTĘPU NA TEREN SZKOŁY, PLACÓWKI OŚWIATOWEJ, OPIEKUŃCZEJ LUB ARTYSTYCZNEJ, OBIEKTU SPORTOWEGO LUB MIEJSCA PRACY, I PRZEBYWANIA NA TYM TERENIE

Nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia (nakaz i zakaz)
Zakaz zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej na wyrażoną w metrach odległość
(zakaz zbliżania)
Zakaz kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej (zakaz kontaktowania)
Zakaz wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy, i przebywania na tym terenie (zakaz wstępu)

………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
(stopień, imię i nazwisko, jednostka wojskowa osoby stosującej przemoc domową, wobec której jest wydawany nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu*)

……………………………………………………….…
z
…………………………………………………………………..
(stopień, imię i nazwisko żołnierza Żandarmerii Wojskowej prowadzącego czynność) (nazwa jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej) Działając na podstawie art. 18a ust. 1 / art. 18aa ust. 1 / art. 18aa ust. 2* ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz. U. z 2023 r . poz. 1266 , z późn. zm. ), w ………………………………………………………………………………………………… ……………………………… … (miejsce czynności – adres lub inne określenie miejsca czynności albo nazwa jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej)
przy udziale: …………………………………………………………………………..…………………..……………… .….…. .. ………………………………………………………………………………………………………..……………….. ….….….….
………………………………………………………………………………………………………..……………….. ….….….….
………………………………………………………………………………………………………..……………….. ….….….….
(charakter udziału, stopień – dotyczy żołnierza Żandarmerii Wojskowej, imię i nazwisko osoby uczestniczącej w czynności , innej niż prowadzący czynność)
w związku z zachowaniem stwarzającym zagrożenie życia lub zdrowia …….……….…..…………………………… … ………………………………………………………………………………………………………..………………….……… … (imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej, wobec której wystąpiło zagrożenie, oraz stosunek do osoby, która spowodow ała zagrożenie)
wobec Pani/Pana * … … … … … … , (stopień, imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia , jednostka wojskowa ) której/którego * tożsamość ustalono na podstawie: …
… … …, (nazwa, seria, numer, data wydania dokumentu, na któ rego podstawie ustalono tożsamość,
oraz nazwa organu wydającego albo odnotowanie braku dokumentu i zamieszczenie informacji na temat sposobu ustalenia tożsamości)
zatrudnion ej/zatrudnion ego lub pobierając ej/pobierając ego* naukę w: ………………………………………………… . ………………………………………………………………………………………………………..………………..……….. ….. ………………………………………………………………………………………………………..……………… …………… ., (nazwa i adres szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy ) ………………………………………………. . (nr sprawy)
………………………………………………..
(nazwa jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej prowadzącej czynności)
Czas rozpoczęcia czynności

g g m m d d m m r r r r numer PESEL Załączniki do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 6 lutego 2024 r. (Dz. U. poz. 202) Załącznik nr 1 WZÓR NAKAZU NATYCHMIASTOWEGO OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA
I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA I ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO
MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA, ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ NA WYRAŻONĄ W METRACH ODLEGŁOŚĆ, ZAKAZU KONTAKTOWANIA SIĘ Z OSOBĄ DOZNAJĄCĄ PRZEMOCY DOMOWEJ, ZAKAZU WSTĘPU NA TEREN SZKOŁY,
PLACÓWKI OŚWIATOWEJ, OPIEKUŃCZEJ LUB ARTYSTYCZNEJ, OBIEKTU SPORTOWEGO
LUB MIEJSCA PRACY, I PRZEBYWANIA NA TYM TERENIE

Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 202

wydał na okres 14 dni:
nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakaz zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia
…………………………………… …………………………………………………………………..…………………… ………
………………………………………………………………………………………………………..…………… …………… …, (adres wspólnie zajmowanego mieszkania oraz określenie obszaru lub odległości od tego mieszkania, którą osoba stosująca przemo c domową jest obowiązana zachować ) który traci moc w dniu ………………………………………………………………………………………………………… .., (przy obliczaniu terminu nie uwzględnia się dnia, w którym został wydany nakaz i zakaz ) zakaz zbliżania się do ……………..…………..………………………………………………………………………… …… .. (imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej)
na odległość …………………………………………………………………………………………….……………..… …., (określenie odległości wyrażonej w metrach, którą osoba stosująca przemoc ma zachować) który traci moc w dniu …….………………………………………………….……………………… ……………… ……… .., (przy obliczaniu terminu nie uwzględnia się dnia, w którym został wydany zakaz zbliżania) zakaz kontaktowania się z ………………………………………………..…………….…………………… …………… .…, (imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej)
który traci moc w dniu …….………………………………………………….……………………… ……………………… .., (przy obliczaniu terminu nie uwzględnia się dnia, w którym został wydany zakaz kontaktowania) zakaz wstępu na teren …………………………………………………………………………………………………………
……………….……………………………………………………………………………………………………….………… … ……………….……………………………………………………………………………………………………….……………
(nazwa oraz adres szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy)
i przebywania na tym terenie, który traci moc w dniu ……………………………………………………………………
(przy obliczaniu terminu nie uwzględnia się dnia, w którym został wydany zakaz wstępu)

Nakaz i zakaz / zakaz zbliżania / zakaz kontaktowania / zakaz wstępu* został w ydany / zostały wydane * podczas nieobecności osoby stosującej przemoc domową

……………………………..……………………………… …
(podpis żołnierza Żandarmerii Wojskowej prowadzącego czynność)
Wobec niemożności doręczenia nakazu i zakazu / zakaz u zbliżania / zakaz u kontaktowania / zakazu wstępu* informację o jego/ich* wydaniu umieszczono na drzwiach : wspólnie zajmowanego mieszkania ………………………………………………………………..………………… …… … (adres mieszkania)
mieszkania osoby doznającej przemoc y domowej ……………………………..……….………………………… ………
(adres mieszkania)
mieszkania osoby stosującej przemoc domową …………………………………………..…..….……………..…. ………
(adres mieszkania)

……………………………..…… ……………………………………
(podpis żołnierza Żandarmerii Wojskowej prowadzącego czynność)
W dniu … … stwierdzono, że … … … …
(stopień, imię i nazwisko osoby, wobec której jest wydawany nakaz i zakaz,
zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu*)
swoim zachowaniem, polegającym na ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………… ……………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………… …………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..……………………… ………… .., (opis zachowania osoby stosującej przemoc domową oraz uzyskane informacje o istnie niu zagrożenia życia lub zdrowia )

Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 202 stwarzał a/stwarzał * zagrożenie życia lub zdrowia ……………………………………………………………………… ………
(imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej, wobec której wystąpiło zagrożenie życia lub zdrowia)
W związku z tym, co stwierdzono powyżej, po dokonaniu oceny czynników i kryteriów szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego w związku z przemocą domową jest uzasadnione wydanie nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu* wobec ………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………………………………………..………………………………… … (stopień, imię i nazwisko żołnierza pełniącego czynną służbę wojskową, wobec którego jest wydawany / są wydawane * nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu *) Omówienie skreśleń i poprawek oraz poczynionych uzupełnień *: ………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………………………………..………………………………… … ………………………………………………………………………………………………… …..………………………………… … ……………………………………………………………………………………………………..………………………………… … ……………………………………………………………………………………………………..………………………………… … Do nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu * załączono: ……………………………
……………………………………………………………………………………………………..………………………………… … ……………………………………………………………………………………………………..………………………………… … ……………………………………………………………………………………………………..…………………………… ………
(liczba i rodzaj załączników)

……………………………………………………………………………
(podpis żołnierza Żandarmerii Wojskowej prowadzącego czynność)

………………………………………………….…………… ………………….…………………………………………
(podpis żołnierza pełniącego czynną służbę wojskową, wobec którego wydano
nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu* ) (podpis osoby doznającej przemocy domowej)
Podpisy osób biorących udział w czynności: *

………………………..…………… 2. ……………………………..……… 3. ……………………………………..

Odpis nakazu i zakazu lub zakazu/ zakaz ów* doręczono: *

……………………………………………….……………… ……………………………………………….……………
(podpis żołnierza pełniącego czynną służbę wojskową, wobec którego wydano
nakaz i zakaz lub zakaz/ zakaz y*) (podpis osoby doznającej przemocy domowej)

Niepotrzebne skreślić lub wykreślić puste miejsce.
Wstawić znak „X” w odpowiedniej kratce.
Czynność zakończono

g g m m d d m m r r r r

Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 202 POUCZENIE O UPRAWNIENIACH I OBOWIĄZKACH
OSOBY STOSUJĄCEJ PRZEMOC DOMOWĄ , WOBEC KTÓREJ WYDANO NAKAZ I ZAKAZ, ZAKAZ ZBLIŻANIA, ZAKAZ KONTAKTOWANIA LUB ZAKAZ WSTĘPU*

Osoba stosująca przemoc domową , wobec której wydano nakaz i zakaz , ma obowiązek pozostawić klucze do wspólnie zajmowanego mieszkania i pomieszczeń jego bezpośredniego otoczenia w tym mieszkani u (art. 18e ust. 6 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1266, z późn. zm.) ).
Osoba stosująca przemoc domową , wobec której wydano nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktow ania lub zakaz wstępu, jest obowiązana wskazać jednostce organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej, której żołnierz Żandarmerii Wojskowej wydał ten nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, adres miejsca pobytu, a także, o ile to możliwe , numer telefonu, pod którym będzie dostępna, oraz poinformować tę jednostkę o każdej zmianie tego adresu lub numeru (art. 18f ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).
Jeżeli osoba stosująca przemoc domową , wobec której wydano nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, zmieni miejsce pobytu, nie będzie dostępna pod wskazanym przez siebie numerem telefonu , nie zawiadomi o tym jednostki organizacyjnej Żandar merii Wojskowej, której żołnierz Żandarmerii Wojskowej wydał ten nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu , na skutek czego nie odbierze korespondencji pod wskazanym adresem lub nie stawi się we wskazanej jednostce organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej w celu jej odbioru w ciągu 24 godzin od pozostawienia zawiadomienia o korespondencji, korespondencja zostanie uznana za doręczoną z upływem tego terminu, chyba że miejsce pobytu tej osoby jest Żandarmerii Wojskowej znane (art. 18f us t. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).
Dane osoby stosującej przemoc domową , wobec której wydano nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, przekazuje się właściwemu z e względu na miejsce jej pobytu Powiatowemu Centrum Pomocy Rodzinie w celu podjęcia działań pozostających we właściwości powiatu na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 124 9, z późn. zm.) , chyba że ta osoba nie wyrazi na to zgody ‒ na co Pani/Pan* wyraża zgodę / nie wyraża zgody* (art. 18g ust. 3 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).
Osob ie stosując ej przemoc domową , wobec której wydano nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, przysługuje zażalenie do Sądu Rejonowe go w ……………..…………………………….…………………… … . Zażalenie wnosi się w terminie 3 dni od dnia doręczenia nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakaz u kontaktowania lub zakaz u wstępu. W zażaleniu można domagać się zbadania prawidłowości prowadzenia czynności, zasadności oraz legalności wydanego nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu (art. 18j ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).
Zażalenie wnosi się do sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce położenia wspólnie zajmowanego mieszkania.
W przypadku gdy osoba stosująca przemoc domową, wobec której wydano zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, nie mieszka wspólnie z osobą doznającą tej przemocy, zażalenie wnosi się do sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby doznającej przemocy domowej (art. 18j ust. 1a ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).
Sąd rozpoznaje zażalenie w składzie jedn ego sędziego niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 3 dni od dnia jego wpływu do sądu. Uczestnikami postępowania są organ, który wydał nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, osoba, wobec której zostały one wydane, oraz prokurator, jeżeli złożył zażalenie (art. 18j ust. 2 ustawy z dnia 24 s ierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).
Sąd uchyla zaskarżony nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu w przypadku stwierdzenia jego bezzasadności lub nielegalności, o czym niezwłocznie zawiadamia osobę, wobec której zostały one wydane, osobę doznającą przemocy domowej, prokuratora, właściwą jednostkę organizacyjną Żandarmerii Wojskowej oraz z espół interdyscyplinarny, o którym mowa w ustaw ie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej, a gdy czynności podejmował sąd opiekuńczy – także ten sąd (art. 18j ust. 3 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).
Nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu tracą moc po upływie 14 dni od dnia ich wydania, chyba że sąd udzielił zabezpieczenia, którym zostały one przedłużone. Przy obliczaniu terminu nie uwzględnia się dnia, w którym nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu zostały wydane (art. 18k ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).
Nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kont aktowania lub zakaz wstępu tracą także moc w przypadku , gdy po ich wydaniu wobec osoby stosującej przemoc domową zastosowano środek zapobiegawczy w postaci tymczasowego aresztowania (art. 18k ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).
Niezastosowanie się do wydanego przez Żandarmerię Wojskową nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu* stanowi wykroczenie z art. 66b ustawy z dnia 20 maja 1971 r. – Kodeks wykroczeń (Dz. U. z 2023 r. poz. 2119 ) zagrożone karą aresztu, karą ograniczenia wolności albo karą grzywny.

Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 202 12. Osoba stosująca przemoc domową, wobec której wydano nakaz i zakaz, ma prawo zabrać ze wspólnie zajmowanego mieszkania i z jego bezpośredniego otoczenia przedmioty osobistego użytku i przedmioty niezbędne do wykon ywania osobistej pracy zarobkowej lub zwierzęta domowe będące jej własnością niezbędne do codziennego funkcjonowania lub pracy zarobkowej. W przypadku sprzeciwu osoby doznającej przemocy domowej te przedmioty lub zwierzęta domowe pozostawia się we wspólnie zajmowanym mieszkaniu lub jego bezpośrednim otoczeniu (art. 18e ust. 4 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).

Jeżeli w okresie obowiązywania nakazu i zakazu zajdzie potrzeba zabrania przez osobę sto sującą przemoc domową ze wspólnie zajmowanego mieszkania i z jego bezpośredniego otoczenia mienia stanowiącego jej własność, w szczególności niezabranych uprzednio przedmiotów osobistego użytku i przedmiotów niezbędnych do wykonywania osobistej pracy zarob kowej lub zwierząt domowych będących jej własnością niezbędnych do codziennego funkcjonowania lub pracy zarobkowej, może się to odbyć jeden raz, wyłącznie w obecności żołnierza Żandarmerii Wojskowej, po wcześniejszym uzgodnieniu terminu z osobą doznającą p rzemocy domowej. Osoba doznająca przemocy domowej ma prawo brać udział w tej czynności lub upoważnić do udziału w niej inną osobę (art. 18e ust. 5 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).
Osob ę, wobec której wydano nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu, informuje się o danych teleadresowych właściwych miejscowo placówek zapewniających miejsca noclegowe oraz placówek prowadzących programy korekcyjno -edukacyjn e dla o sób stosujących przemoc domową lub programy psychologiczno -terapeutyczne dla osób stosujących przemoc domową (art. 18h ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych).

Egzemplarz pouczenia otrzymałam /otrzymałem *.

Zostałem poinformowany / zostałam poinformowan a* o danych teleadresowych właściwych miejscowo placówek zapewniających miejsca noclegowe .

…………………………………………………………… ……………
(data i podpis żołnierza pełniącego czynną służbę wojskową zapoznające go się z uprawnieniami)

Niepotrzebne skreślić lub wykreślić puste miejsce.
Wstawić znak „X” w odpowiedniej kratce.

Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 202 Załącznik nr 2

WZÓR KWESTIONARIUSZA SZACOWANIA RYZYKA ZAGROŻENIA ŻYCIA LUB ZDROWIA LUDZKIEGO SŁUŻĄCY STWIERDZENIU ZASADNOŚCI ZATRZYMANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 18 UST. 2 USTAWY Z DNIA 24 SIERPNIA 2001 R. O ŻANDARMERII WOJSKOWEJ I WOJSKOWYCH ORGANACH PORZĄDKOWYCH, LUB WYDANIA NAKAZU I ZAKAZU, ZAKAZU ZBLIŻANIA, ZAKAZU KONTAKTOWANIA LUB ZAKAZU WSTĘPU
Część A
Przemoc wobec osób dorosłych
Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służący stwierdzeniu zasadności zatrzymania, o którym mowa w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1266 , z późn. zm. ), lub wydania nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu
Imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej: ………………………………………………………………
Miejsce interwencji lub realizowanych czynności służbowych: ……………………………………………..…………………………………………………………………………… …………. .. ……………………………….…………………………………………………………………………………… …………. ……..
Lp. Czynniki ryzyka Wstaw
znak „X”1
1 Czy doszło do aktów przemocy z użyciem niebezpiecznego narzędzia? Jeżeli udzielono pozytywnej odpowiedzi na co najmniej 1 z 7 pytań, to odizoluj osobę stosującą przemoc domową:

rozważ zatrzymanie,

bezpośrednio po zwolnieniu osoby wydaj nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu. 2 Czy osoba stosująca przemoc domową groziła osobie doznającej przemocy domowej użyciem przemocy?
3 Czy osoba stosująca przemoc domową groziła osobie doznającej przemocy domowej zabójstwem?
4 Czy osoba doznająca przemocy domowej uważa,
że osoba stosująca przemoc domową jest zdolna do jej zabójstwa?
5 Czy doszło do aktów przemocy fizycznej, w tym uszkodzenia ciała, naruszenia nietykalności cielesnej, zgwałcenia, doprowadzenia do innej czynności seksualnej?
6 Czy doszło do duszenia?
7 Czy osoba doznająca przemocy domowej obawia się o własne życie?
8 Czy osoba stosująca przemoc domową jest agresywna wobec1: kobiety w ciąży,
osoby w podeszłym wieku,
osoby niepełnosprawnej albo
osoby od niej zależnej w inny sposób ze względu na stan zdrowia lub zaburzenia psychiczne?
Jeżeli udzielono pozytywnej odpowiedzi na 4 pytania albo więcej pytań
z pytań 8 –16, to odizoluj osobę
stosującą przemoc domową:
rozważ zatrzymanie

albo

wydaj nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu. 9 Czy w ostatnim czasie doszło do nasilenia przemocy?
10 Czy osoba stosująca przemoc domową ma zaburzenia psychiczne, leczy się lub leczyła się psychiatrycznie?
11 Czy osoba stosująca przemoc domową jest pod wpływem środków odurzających (alkoholu , narkotyków lub leków)?
12 Czy osoba stosująca przemoc domową była wcześniej karana za przestępstwa z użyciem przemocy (w rodzinie lub poza nią) lub są prowadzone wobec niej postępowania przygotowawcze w związku z użyciem przemocy?
13 Czy osoba stosująca przemoc domową kiedykolwiek groziła popełnieniem samobójstwa lub próbowała popełnić samobójstwo (czy pojawiła się groźba samobójstwa rozszerzonego)?
14 Czy osoba doznająca przemocy domowej próbowała kiedykolwiek popełnić samobójstwo z powodu doświadczenia przemocy ze strony osoby stosującej przemoc domową bądź deklaruje popełnienie samobójstwa z tego powodu?
15 Czy osoba doznająca przemocy domowej została kiedykolwiek pobita przez osobę stosującą przemoc
domową, w tym gdy była w ciąży lub była chora?
16 Czy w domu jest broń lub osoba stosująca przemoc
domową groziła jej użyciem?

…………………………………………………………………
(czytelny podpis żołnierza Żandarmerii Wojskowej wypełniającego kwestionariusz)

1 W przypadku wystąpienia czynników ryzyka wstaw ić znak „X” w kratce. Czas rozpoczęcia czynności

g g m m d d m m r r r r Załącznik nr 2 WZÓR KWESTIONARIUSZA SZACOWANIA RYZYKA ZAGROŻENIA ŻYCIA LUB ZDROWIA LUDZKIEGO
SŁUŻĄCY STWIERDZENIU ZASADNOŚCI ZATRZYMANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 18 UST. 2
USTAWY Z DNIA 24 SIERPNIA 2001 R. O ŻANDARMERII WOJSKOWEJ I WOJSKOWYCH ORGANACH
PORZĄDKOWYCH, LUB WYDANIA NAKAZU I ZAKAZU, ZAKAZU ZBLIŻANIA,
ZAKAZU KONTAKTOWANIA LUB ZAKAZU WSTĘPU

Dziennik Ustaw – 9 – Poz. 202 Część B
Przemoc wobec dzieci
Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służący stwierdzeniu zasadności zatrzymania, o którym mowa w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1266, z późn. zm.) , lub wydania nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu

Imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej:
……………………………………….………………………………
……………………………………………………………………….
Miejsce interwencji lub realizowanych czynności służbowych: …………………………………….…….… …………. …. ………………………………………………………………………………………………………….…………… …………. ….. Pytania adresowane do osoby dorosłej o sytuację dziecka:
Dla każdego dziecka wypełnij odrębny kwestionariusz.
Lp. Czynniki ryzyka Wstaw
znak „X”2
1 Czy osoba stosująca przemoc domową bije, uderza, popycha dziecko lub rzuca w dziecko ciężkim lub niebezpiecznym przedmiotem? Jeżeli udzielono pozytywnej odpowiedzi na co najmniej 1 z 5 pytań, to odizoluj osobę stosującą przemoc domową:

rozważ zatrzymanie,
a
bezpośrednio po zwolnieniu osoby
wydaj nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu. 2 Czy osoba stosująca przemoc domową rzuciła dzieckiem?
3 Czy osoba stosująca przemoc domową dusiła dziecko?
4 Czy osoba stosująca przemoc domową przypalała dziecko papierosem lub innym rozgrzanym przedmiotem?
5 Czy osoba stosująca przemoc domową naruszyła wolność seksualną dziecka, w tym czy doszło do zgwałcenia dziecka , obcowania płciowego z dzieckiem , doprowadzenia dziecka do innej czynności seksualnej?
6 Czy osoba stosująca przemoc domową w przeszłości uderzyła dziecko przedmiotem lub rzuciła w dziecko przedmiotem?
Jeżeli udzielono pozytywnej odpowiedzi na 4 albo więcej pytań z pytań 6 –15, odizoluj osobę stosującą przemoc domową:
rozważ zatrzymanie

albo

wydaj nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu. 7 Czy osoba stosująca przemoc domową jest agresywna wobec dziecka?
8 Czy kiedykolwiek konieczna była obrona dziecka przed osobą stosującą przemoc domową?
9 Czy osoba stosująca przemoc domową groziła dziecku lub straszyła dziecko pozbawieniem życia lub zastosowaniem przemocy fizycznej?
10 Czy osoba stosująca przemoc domową była wcześniej karana za przestępstwa z użyciem przemocy (w rodzinie lub poza nią)?
11 Czy uważasz, że osoba stosująca przemoc domową może zrobić krzywdę dziecku?
12 Czy agresywne zachowanie osoby stosującej przemoc domową wobec dziecka zdarzało się wcześniej?
13 Czy dziecko próbowało kiedykolwiek popełnić samobójstwo z powodu doświadczenia przemocy ze strony osoby stosującej przemoc domową bądź deklaruje popełnienie samobójstwa z tego powodu?
14 Czy dziecko jest w wieku od 0 do 6 lat?
15 Czy dziecko jest niepełnosprawne?

…………………………….……………………………… ……
(czytelny podpis żołnierza Żandarmerii Wojskowej wypełniającego kwestionariusz)

2 W przypadku wystąpienia czynników ryzyka wstaw ić znak „X” w kratce. Czas rozpoczęcia czynności

g g m m d d m m r r r r