Dz.U. 2024 poz. 209
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJWarszawa, dnia 19 lutego 2024 r. Poz. 209 209 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 6 lutego 2024 r. w sprawie wzoru protokołu czynności opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, w związku z wydaniem nakazu i zakazu Na podstawie art. 18e ust. 8 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porząd- kowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1266 i 1860) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa wzór protokołu czynności opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpo- średniego otoczenia, w związku z wydaniem nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia. § 2. Wzór protokołu, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia. § 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.1) Minister Obrony Narodowej: z up. P. Bejda
- Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 5 listopada 2020 r. w sprawie wzoru protokołu czynności opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, w związku z wydaniem nakazu lub zakazu (Dz. U. poz. 2060), które utraciło moc z dniem 15 sierpnia 2023 r. w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 13 stycznia 2023 r. o zmianie ustawy – Kodeks postępowania cywilnego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 289 i 535).
Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 209
Załącznik do rozporządzenia Ministra Obron y Narodowej
z dnia 6 lutego 2024 r. (Dz. U. poz….)
WZÓR PROTOKOŁU CZYNNOŚCI OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA
I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA, W ZWIĄZKU Z WYDANIEM NAKAZU
NATYCHMIASTOWEGO OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA
I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA I ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO WSPÓLNIE
ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA
PROTOKÓŁ CZYNNOŚCI OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA, W ZWIĄZKU Z WYDANIEM NAKAZU NATYCHMIASTOWEGO OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA I ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA
Czas rozpoczęcia czynności
g g m m d d m m r r r r
……………………………………………..
(adres opuszczanego mieszkania)
Na podstawie art. 18e ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych
organach porządkowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1266 , z późn. zm. )
….………….………….…………………..…………….
(stopień, imię i nazwisko żołnierza Żandarmerii Wojskowej prowadzącego czynność) z …………………………… ……… ………
(nazwa jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wo jskowej)
w …………………………………………………………………………………………………………
………… …………………………………………………………………………………………………
(miejsce przeprowadzania czynności)
przeprowadził /przeprowadziła * czynność opuszczenia przez ………………………….………… ………
……………………………………………………………………………………………………………
(stopień, imię i nazwisko oraz jednostka wojskowa osoby opuszczającej wspólnie zajmowane mieszkanie i jego bezpośrednie otocz enie)
wspólnie zajmowanego z …………….………….………………………………………… ………… ….
(imię i nazwisko osoby lub osób doznającej( -cych) przemocy)
mieszkania znajdującego się w …………….…………………………………………… ……… ………..
(adres mieszkania)
i jego bezpośredniego otoczenia.
Inne osoby uczestniczące w czynności opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego
bezpośredniego otoczenia: …….……………………………………………………………… ……… …
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… …
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… …
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… …
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… …
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… …
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… …
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… …
(imię i nazwisko, charakter udziału, a w przypadku żołnierza – stopień wojskowy i jednostka wojskowa)
……………………………………………….
……………………………………………….
(nazwa jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej )
Załącznik do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej
z dnia 6 lutego 2024 r. (Dz. U. poz. 209)
Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 209
numer PESEL
w obecności ………….………….………………………………….…………….………… …… ……
(imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie)
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..…
…………….………….…………… ……..…………….…………….………….…………………..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..…
(opis przebiegu czynności)
Tożsamość osoby opuszczającej wspólnie zajmowane mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie , wobec
której w dniu ……..………………………….…………………. wydano nakaz i zakaz , ustalono na
podstawie: .………….…………………..…………….…………….………….………..…………..…
(nazwa, seria, numer, data wydania dokumentu, na podstawie którego ustalono tożsamość, oraz nazwa organu wydającego albo odnotowanie
…………….………….…………………..……….
braku dokumentu i zamieszczenie informacji na temat sposobu ustalenia
tożsamości)
Pani /Pan* ………….………….…………………..…………… ……………………………….. .…… .
(imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie)
została/został* pouczona/pouczony* o:
- przyczynach wydania nakazu i zakazu,
- możliwości i sposobie złożenia zażalenia na tę czynność,
- danych teleadresowych właściwych miejscowo placówek zapewniających miejsca noclego we oraz placówek prowadzących programy korekcyjno -edukacyjne dla osób stosujących przemoc domową lub programy psychologiczno -terapeutyczne dla osób stosujących przemoc domową ,
- przekazaniu danych właściwemu ze względu na miejsce jej/jego* pobytu Powiatowemu Centrum Pomocy Rodzinie, na co Pani/Pan* wyraża zgodę / nie wyraża zgody*.
Pani /Pan* ……….………….…………………………..…..… ………………………………… ………
(imię i nazwisko osoby doznającej przemocy domowej)
została/został* pouczona/pouczony* o:
- możliwości i sposobie złożenia żądania, aby sąd zobowiązał osobę stosującą przemoc domową do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia lub zakazał zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, zakaz ał zbliża nia się do osoby doznającej przemocy domowej, zakazał kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej lub zakaz ał wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, lub obiektu sportowego, do których uczęszcza osoba doznająca p rzemocy domowej, miejsca pracy lub innego miejsca, w którym zwykle lub regularnie przebywa osoba doznająca przemocy domowej, i przebywania na tym terenie ,
- obowiązku wszczęcia przez organy ścigania, niezależnie od wydanego nakazu i zakazu, postępowania karnego w związku z popełnieniem ściganego z urzędu przestępstwa z użyciem przemocy i możliwości stosowania w toku prowadzonego postępowania środków zapobiegawczych, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 37),
- możliwości uzyskania wsparcia we właściwym miejscowo ośrodku pomocy społecznej, specjalistycznym ośrodku wsparcia dla osób doznających przemocy domowej i innych placówkach świadczących pomoc osobom doznającym przemocy domowej,
- całodobowym ogólnopolskim telefonie dla osób doznających przemocy domowej,
- możliwości uzyskania pomocy udzielanej przez podmioty, które otrzymały dotacje z Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej – Funduszu Sprawiedliwości, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny wykonawczy (Dz. U. z 2023 r. poz. 127 , z późn. zm.), oraz danych teleadresowych najbliższych miejscowo osobie doznającej przemocy domowej siedzib tych podmiotów i innych niezbędnych danych kontaktowych tych podmiotów,
- przekazaniu jej/jego* danych najbliższemu miejscowo podmiotowi, który otrzymał dotacje z Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej – Funduszu Sprawiedliwości, w celu
Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 209
udzielenia pomocy, na co Pani/Pan * …
wyraża zgodę / nie wyraża zgody*.
Pani /Pan* … … , opuszczając mieszkanie
(imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie)
i jego bezpośrednie otoczenie, zabiera:
przedmioty osobistego użytku: … … …
…………….………….…………………..…………….…………….………….………………… ……
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………. ……
…………….………….…………………..…………….…………….………….………………….. ..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….………………… ……
…………….………….…………………..…………….…………….………….………………… ……
…………….……… ….…………………..…………….…………….………….………………… ……
…………….………….…………………..…………….…………….………….………………… ……
…………….………….…………………..…………….…………….………….………………… ……
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………. ……
przedmioty niezbędne do wykonywania osobistej pracy zarobkowej: …….…………………..…….
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… …
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… …
…………….………….………………….. …………….…………….………….………………… ……
…………….………….…………………..…………….…………….………….………………… ……
…………….………….…………………..…………….…………….………….……………… ……..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….……………… ……..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….……………… ……..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….……………… ……..…
zwierzęta domowe będące własnością osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie
otoczenie, niezbędne do codziennego funkcjonowania lub pracy zarobkowej: … …
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… …
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… …
Pani /Pan*….. … …
(imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie)
oświadcza, że w mieszkaniu i jego bezpośrednim otoczeniu pozostaje mienie stanowiące jej/jego*
własność w postaci: ……………………… …
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………… ….
…………….………….…………………..…………….…………….………….………………… ……
…………….………….…………………..…………….…………….………….………………… ……
…………….………….…………………..…………….…………….………….………………… ……
…………….………….…………………..…………….…………….………….………………… ……
…………….………….…………………..…………….…………….………….………………… ……
(składniki pozostawionego mienia znajdujące się w mieszkaniu i jego bezpośrednim otoczeniu)
Domaga się / Nie domaga się* sporządzenia spisu pozostawionych w mieszkaniu i jego bezpośrednim
otoczeniu przedmiotów, wobec czego sporządzono / nie sporządzono* spis( -u) i opis( -u) rzeczy
i załączono / nie załączono* do protokołu.
Pani /Pan* … …
(imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie i jego b ezpośrednie otoczenie)
pozostawiła/pozostawił* klucze do wspólnie zajmowanego mieszkania i pomieszczeń jego
bezpośredniego otoczenia w tym mieszkaniu,
nie pozostawiła / nie pozostawił* kluczy do wspólnie zajmowanego mieszkania i pomieszczeń jego
bezpośred niego otoczenia z powodu ……….…………………………………………………………….
(wskazać powód)
Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 209
…………….……………………….………….…… ………… opuściła/opuścił* mieszkanie i jego
(imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie)
bezpośrednie otoczenie dobrowolnie
w dniu ……………….……………….…………………..……… o godz. ……………… ………………
…………….………….………………………………………..… odmówiła/odmówił* opuszczenia
(imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie)
mieszk
ania i jego bezpośredniego otoczenia dobrowolnie, wobec czego zastosowano środki przymusu
bezpośredniego wynikające z ustawy z dnia 24 maja 2013 r. o środkach przymusu bezpośredniego
i broni palnej (Dz. U. z 2023 r. poz. 202 , z późn. zm.) w postaci: ………………..………….……………
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………..… …
…………….………….…………………..…………….…………….………….………………….. ……
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………………. ……
…………….………….…………………..…………….…………….………….………………… ……
…………….………….…………………..…………….…………….………….………………… ……
…………….………….…………………..…………….…………….………….………………… ……
…………….………….…………………..…………….…………….………….………………… ……
Inne okoliczności dotyczące przebiegu czynności: …………….………….……………… ……..… ……
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………… ………..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………… ………..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….……………… ……..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………… ………..…
Oświadczenia, żądania i zarzuty zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności co do treści
protokołu oraz oświadczenie żołnierza Żandarmerii Wojskowej prowadzącego czynność:
…………….………….…………………..…………….…………….………….……………… ……..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….……………… ……..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….……………… ……..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………… ………..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………… ………..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………… ………..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………… ………..…
Do protokołu załączono: …………….………….…………………..…………….………… ……………
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………… ………..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………… ………..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………… ………..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….…………… ………..…
(liczba i rodzaj załączników)
Omówienie skreśleń i poprawek oraz uzupełnień poczynionych w protokole:
…………….………….…………………..…………….…………….………….………… …………..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….………… …………..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….………… …………..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….………… …………..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….………… …………..…
…………….………….…………………..…………….…………….………….………… …………..…
Otrzymałam/otrzymałem* kopię spisu i opisu przedmiotów pozostawionych w mieszkaniu.
…………….………….…………………..…………..
(podpis osoby opuszczającej wspólnie zajmowane mieszkanie
i jego bezpośrednie otoczenie)Czas zakończenia czynności
g g m m d d m m r r r r
Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 209
Protokół osobiście
odczytałam/odczytałem /odczytano mi*
…………….………….…………………………
(czytelny podpis prowadzącego czynność) …………….………………………………..…
(podpis osoby opuszczającej wspólnie zajmowane mieszkanie i jego
bezpośrednie otoczenie)
Po
dpisy osób biorących udział w czynności:
- …………………………… 2. …………………………… 3. ……………………………
__
- N iepotrzebne skreślić lub wykreślić puste miejsce. Po stawić znak X w odpowiedniej kratce.