Dz.U. 2024 poz. 210

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJWarszawa, dnia 19 lutego 2024 r. Poz. 210 210 OBWIESZCZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 13 lutego 2024 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie szczegółowych zasad  przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz tymczasowych kwater przeznaczonych  dla funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego

1. Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1461) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozpo- rządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 marca 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz tymczasowych kwater przeznaczonych dla funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego (Dz. U. z 2013 r. poz. 823), z uwzględnieniem zmiany wprowadzonej rozporządzeniem Prezesa Rady
   Ministrów z dnia 6 sierpnia 2019 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz tymczasowych kwater przeznaczonych dla funkcjonariuszy Agencji Bezpie- czeństwa Wewnętrznego (Dz. U. poz. 1545).
2. Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje § 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 6 sierpnia 2019 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowych zasad przydzia - łu, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz tymczasowych kwater przeznaczonych dla funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego (Dz. U. poz. 1545), który stanowi: „§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.”. Prezes Rady Ministrów: D. Tusk

Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 210 Załącznik do obwieszczenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 13 lutego 2024 r. (Dz. U. poz. 210) ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 18 marca 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz tymczasowych  kwater przeznaczonych dla funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego Na podstawie art. 111 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2023 r. poz. 1136, 1834 i 1860) zarządza się, co następuje: § 1. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o:

1. „ustawie” – rozumie się przez to ustawę z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu;
2. „funkcjonariuszu” – rozumie się przez to funkcjonariusza Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego;
3. „terenie zamkniętym” – rozumie się przez to teren, o którym mowa w art. 3 pkt 15 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2023 r. poz. 682, z późn. zm.1)). § 2. 1. Przy przydziale lokalu mieszkalnego uwzględnia się w pierwszej kolejności funkcjonariusza w służbie stałej:
4. nieposiadającego samodzielnego lokalu mieszkalnego;
5. przeniesionego z urzędu do służby w innej miejscowości.

2. W pozostałych przypadkach funkcjonariuszowi w służbie stałej przydziela się lokal mieszkalny w kolejności wynika- jącej z daty złożenia wniosku o przydzielenie lokalu. § 3. Funkcjonariuszowi w służbie stałej przydziela się lokal mieszkalny o powierzchni mieszkalnej odpowiadającej przysługującym normom zaludnienia. § 4. 1. Norma zaludnienia wynosi 10 m2 powierzchni mieszkalnej.
3. Powierzchnią mieszkalną jest powierzchnia pokoi. § 5. Funkcjonariuszowi przysługują następujące normy zaludnienia:

1. posiadającemu rodzinę – po jednej normie zaludnienia dla niego i każdego z członków rodziny, o których mowa w art. 103 ustawy, a ponadto: a) mianowanemu na stanowisko służbowe zaszeregowane do grup od 00 do 02 – dodatkowo dwie normy zaludnienia, b) zaszeregowanemu do grupy niższej niż 02, posiadającemu stopień starszego oficera albo mianowanemu na stano- wisko służbowe, dla którego etat przewiduje stopień starszego oficera – dodatkowo jedna norma zaludnienia, c) pozostającemu w związku małżeńskim bezdzietnym – dodatkowo jedna norma zaludnienia;
2. samotnemu: a) określonemu w pkt 1 lit. a – trzy normy zaludnienia, b) pozostałym – bez względu na grupę zaszeregowania i stanowisko służbowe – dwie normy zaludnienia. § 6. 1. Funkcjonariuszowi w służbie stałej może być przydzielony lokal mieszkalny o powierzchni mieszkalnej mniejszej od przysługującej zgodnie z normami zaludnienia, jeżeli wyrazi na to pisemną zgodę lub na jego pisemny wniosek. Przy- dział takiego lokalu nie pozbawia funkcjonariusza prawa do uzyskania lokalu mieszkalnego o powierzchni mieszkalnej od- powiadającej przysługującym normom zaludnienia.
3. Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2023 r. poz. 553, 967, 1506, 1597, 1681, 1688, 1762, 1890, 1963 i 2029.

Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 210 2. W szczególnie uzasadnionym przypadku funkcjonariuszowi w służbie stałej może być przydzielony lokal mieszkalny o powierzchni mieszkalnej większej od przysługującej zgodnie z normami zaludnienia. 3. Za lokal mieszkalny o powierzchni mieszkalnej większej od przysługującej zgodnie z normami zaludnienia uważa się lokal, w którym występuje nadwyżka powierzchni mieszkalnej stanowiąca przynajmniej jeden pokój, jeżeli powierzchnia mieszkalna pozostałych pokoi odpowiada przysługującym normom zaludnienia. § 7. Funkcjonariuszowi w służbie stałej przydziela się lokal mieszkalny znajdujący się w należytym stanie technicznym i sanitarnym umożliwiającym zamieszkanie. § 8. Decyzję w sprawie przydziału i opróżnienia lokalu mieszkalnego oraz tymczasowej kwatery wydaje Szef Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub upoważniony przez niego funkcjonariusz, zwani dalej „organem”. § 9. 1. Lokal mieszkalny przydziela się na wniosek funkcjonariusza w służbie stałej skierowany bezpośrednio do organu. 2. Wzór wniosku o przydział lokalu mieszkalnego określa załącznik nr 1 do rozporządzenia. § 10. 1. Decyzję o opróżnieniu lokalu mieszkalnego wydaje się w przypadkach:

1. gdy funkcjonariusz lub jego małżonek nie zwolnił zajmowanego poprzednio lokalu mieszkalnego pozostającego w dyspozycji Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego;
2. uzyskania przez funkcjonariusza lub jego małżonka w miejscowości, w której pełni służbę, lub w miejscowości po- bliskiej innego lokalu mieszkalnego lub domu o powierzchni mieszkalnej odpowiadającej co najmniej przysługującym funkcjonariuszowi i członkom jego rodziny normom zaludnienia;
3. zajmowania przez funkcjonariusza lokalu mieszkalnego bez tytułu prawnego.

2. Decyzję o opróżnieniu lokalu mieszkalnego można wydać w przypadkach:

1. udostępnienia, na podstawie umowy, bez zgody organu, lokalu mieszkalnego w całości lub w części do korzystania;
2. zajmowania przez funkcjonariusza zwolnionego ze służby lub pozostałych po funkcjonariuszu członków rodziny lokalu mieszkalnego znajdującego się na terenie zamkniętym;
3. wykorzystywania lokalu mieszkalnego niezgodnie z jego przeznaczeniem;
4. gdy funkcjonariusz lub osoba wspólnie z nim zamieszkująca w sposób rażący lub uporczywy wykracza przeciwko obowiązującemu porządkowi domowemu albo przez swoje niewłaściwe zachowanie czyni uciążliwym korzystanie z innych lokali w budynku;
5. gdy funkcjonariusz nie zamieszkuje w lokalu mieszkalnym przez okres dłuższy niż 6 miesięcy, chyba że zachodzą okoliczności uzasadniające czasowy pobyt funkcjonariusza poza miejscem zamieszkania;
6. nieuiszczania przez funkcjonariusza czynszu z tytułu zajmowania lokalu mieszkalnego przez sześć pełnych okresów płatności.

3. Decyzja o opróżnieniu lokalu mieszkalnego dotyczy wszystkich osób zamieszkujących w lokalu mieszkalnym. § 11. 1. W przypadkach, o których mowa w § 10 ust. 2 pkt 2, przydziela się inny lokal mieszkalny o powierzchni miesz - kalnej nie mniejszej od dotychczas posiadanej, w tej samej miejscowości lub w miejscowości pobliskiej.
4. W przypadkach określonych w § 10 ust. 2 pkt 3–6, można przydzielić inny lokal mieszkalny o obniżonym wyposaże- niu technicznym i o powierzchni mieszkalnej mniejszej od przysługującej zgodnie z normami zaludnienia, nie mniejszej jednak niż 5 m2 na osobę, a w przypadku funkcjonariusza samotnego – 10 m2. § 12. Funkcjonariusz w służbie stałej może zamienić zajmowany lokal mieszkalny za zgodą organu. § 13. 1. Były małżonek funkcjonariusza w służbie stałej zachowuje prawo do zamieszkiwania w przydzielonym lokalu mieszkalnym do czasu uzyskania przez niego innego lokalu mieszkalnego lub domu.
5. Organ, na wniosek rozwiedzionych małżonków, może wyrazić zgodę na ich rozkwaterowanie z zajmowanego lokalu mieszkalnego we własnym zakresie.

Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 210 3. W szczególnie uzasadnionych przypadkach rozwiedzionemu funkcjonariuszowi w służbie stałej organ może przy- dzielić inny lokal mieszkalny niż dotychczas zajmowany, o powierzchni mieszkalnej odpowiadającej przysługującym mu normom zaludnienia, lub przeznaczyć taki lokal na rzecz byłego małżonka niebędącego funkcjonariuszem. § 14.2) Przepisy § 2–13 stosuje się odpowiednio do lokali mieszkalnych zajmowanych przez osoby posiadające upraw- nienia do tych lokali na podstawie przepisów ustawy z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, Służby Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej, Służby Celno-Skarbowej i Służby Więziennej oraz ich rodzin3) (Dz. U. z 2023 r. poz. 1280, 1429 i 1834). § 15. 1. Funkcjonariuszowi w służbie przygotowawczej, na jego pisemny wniosek, można przydzielić tymczasową kwaterę, jeżeli on sam lub członkowie jego rodziny, określeni w art. 103 ustawy, nie mają tytułu prawnego do zajmowania lokalu mieszkalnego lub domu w miejscowości, w której pełni on służbę, lub w miejscowości pobliskiej. 2. Wzór wniosku o przydział tymczasowej kwatery określa załącznik nr 2 do rozporządzenia. § 16. Funkcjonariuszowi przeniesionemu do pełnienia służby w innej miejscowości, który w poprzednim miejscu peł- nienia służby nie posiada tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego lub domu, można przydzielić tymczasową kwaterę na okres oczekiwania na przydział lokalu mieszkalnego w nowym miejscu pełnienia służby, jeżeli występują okoliczności, o których mowa w § 15. § 17. 1. Funkcjonariuszowi, któremu przydziela się tymczasową kwaterę, przysługują następujące normy zaludnienia:

1. w przypadkach, o których mowa w § 15 i 16: a) posiadającemu rodzinę – po jednej normie zaludnienia dla niego i każdego członka rodziny, b) samotnemu – dwie normy zaludnienia;
2. w przypadku, o którym mowa w art. 110 ust. 4 ustawy – przysługujące mu normy zaludnienia, bez uwzględnienia za- mieszkałych z nim członków rodziny.

2. Powierzchnia mieszkalna tymczasowej kwatery nie może być większa od przysługującej zgodnie z normami zalud - nienia określonymi w ust. 1. § 18. Decyzję o opróżnieniu tymczasowej kwatery wydaje się w przypadkach:

1. zwolnienia funkcjonariusza ze służby albo przeniesienia do służby w innej miejscowości;
2. wystąpienia okoliczności, o których mowa w § 10 ust. 1 pkt 2 lub 3 albo ust. 2 pkt 1 lub pkt 3–6. § 19. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia4).5)
3. W brzmieniu ustalonym przez § 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 6 sierpnia 2019 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz tymczasowych kwater prze- znaczonych dla funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego (Dz. U. poz. 1545), które weszło w życie z dniem 3 wrześ- nia 2019 r.
4. Tytuł ustawy zmieniony przez art. 9 pkt 1 ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. – Przepisy wprowadzające ustawę o Straży Marszałkowskiej (Dz. U. poz. 730), która weszła w życie z dniem 20 maja 2018 r.; wszedł w życie z dniem 14 kwietnia 2020 r.
5. Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 8 kwietnia 2003 r.
6. Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 13 listopada 2001 r. w sprawie trybu postępowania, szczegółowych zasad przydzielania i opróżniania, norm zaludnienia i gospodarowania lokalami mieszkalnymi oraz tymczasowymi kwaterami przeznaczonymi dla funkcjonariuszy Urzędu Ochrony Państwa (Dz. U. poz. 1496), zachowanym w mocy na podstawie art. 232 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. poz. 676).

Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 210 Załączniki
do rozporządzenia
Prezesa Rady Ministrów
z dnia 18 marca 2003 r.
(Dz. U. z 202 4 r. poz. ) Załącznik nr 1
WZÓR

    .........................., dnia ........ ............ ...........

… … …
(stopień, imię i nazwisko)

…
(stanowisko służb./stopień wg etatu)

…
(stosunek służb.: funkcjonariusz/
emeryt/rencista – telefon)

…
(jednostka/ostatnie miejsce
pełnienia służby – emeryt)

… …
(data przyjęcia do służby/
data zwolnienia – emeryt)

…
(data mianowania funkcjonariusza
w służbie stałej)
Do …
… …
WNIOSEK
o przydział lokalu mieszkalnego

1. Proszę o przydzielenie lokalu mieszkalnego, z uwzględnieniem pozostających ze mną we wspólnym gospo- darstwie domowym niżej wymienionych członków rodziny:
   Lp. Imię i nazwisko Stopień
   pokrewieństwa Data urodzenia Stan cywilny Rok zawarcia związku
   małżeńskiego Miejsce stałego
   zameldowania
   rok adres
   1
   2
   3
   4
   5
   oraz przysługujących dodatkowo norm zaludnienia:
   a) … z tytułu … na okres …
   b) … z tytułu … na okres … Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 marca 2003 r. (Dz. U. z 2024 r. poz. 210) Załącznik nr 1 WZÓR

Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 210 – 2 –

2. Dzieci wymienione pod lp. … tabeli pozostają na moim i małżonka utrzymaniu i:
   – nie ukończyły 18 roku życia*,
   – uczęszczają do szkoły lub odbywają studia w szkole wyższej i nie ukończyły 25 roku życia*,
   – przed ukończeniem przez nie 25 roku życia orzeczono o ich całkowitej niezdolności do pracy*.
3. Rodzice wymienieni pod lp. … tabeli pozostają na moim wyłącznym utrzymaniu / ze względu na wiek albo całkowitą lub częściową niezdolność do pracy al bo inne okoliczności są niezdolni do wykonywania
   zatrudnienia*.
4. Miejsce pracy małżonka … … …
   (nazwa instytucji – jednostka)
5. Dane o zajmowanym lokalu mieszkalnym (domu):
   a) przez wnioskodawcę :
   Adres: … …
   Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu) posiada
   … … …
   (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
   Pozostałe osoby zameldowane w lokalu … … …
   … … …
   (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
   Lokal mieszkalny (dom) jest: komunalny, spółdzielczy (lokatorski – własnościowy*), stanowiący od rębną nieruchomość, pozostaje w dyspozycji Szefa ABW lub w dyspozycji innego organu, inny (podać jaki)* :
   … … …
   … … …
   Powierzchnia pokoi: I … m2, II … m2, III … m2, IV … m2, pow. uży t. … m2, piętro … Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń*: … .
   … … …
   Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji …
   … … …
   b) przez małżonka : Adres: … …
   Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu) posiada
   … … …
   (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
   Pozostałe osoby zameldowane w lokalu … … …
   … … …
   (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
   Lokal mieszkalny (dom) jest: komunalny, spółdzielczy (lokatorski – własnościowy*), stanowiący odrębną nieruchomość, pozostaje w dyspozycji Szefa ABW lub w dyspozycji innego organu, inny (podać jaki):
   … … …
   … … …
   Powierzchnia pokoi: I … m2, II … m2, III … m2, IV … m2, pow. użyt. … m2, piętro … Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń: … .
   … … …
   Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji …
   … … …

Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 210 – 3 –

6. Do jakich innych lokali mieszkalnych (domów) wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek z członków
   rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania posiada tytuł prawny?
   … … …
   … … …
   … … …
7. Czy wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek z członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszka nia posiadał tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu), który następnie utracił lub którego się zrzekł?
   … … …
   … … …
   … … …
   … … …
8. Czy wnioskodawca lub małżonek korzystał z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu albo tego samego rodzaju świadczenia na podstawie innych przepisów?
   … … …
   … … …
9. Informacje dodatkowe (podać dodatkowe dane istotne dla sprawy niewymienione wyżej):
   … … …
   … … …
   … … …
   … … …
10. Uzasadnienie wniosku:
    … … …
    … … …
    … … …
    … … …
    … … …
    … … …

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

… … … (podpis wnioskodawcy)

–––––––––––––

• Niepotrzebne skreślić.

Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 210 – 4 –

Załącznik nr 2
WZÓR

    .........................., dnia .................... ...........

…
(stopień, imię i nazwisko )

…
(stanowisko służb./stopień wg etatu)

…
(jednostka – telefon)

…
(data przyjęcia do służby)
Do …
…
WNIOSEK
o przydział tymczasowej kwatery

1. Proszę o przydzielenie tymczasowej kwatery, z uwzględnieniem pozostających ze mną we wspólnym gospo- darstwie domowym niżej wymienionych członków rodziny:
   oraz przysługujących dodatkowo norm zaludnienia:
   a) … z tytułu … na okres …
   b) … z tytułu … na okres …
2. Dzieci wymienione pod lp. … tabeli pozostają na moim i małżonka utrzymaniu i:
   – nie ukończyły 18 roku życia*,
   – uczęszczają do szkoły lub odbywają studia w szkole wyższej i nie ukończyły 25 roku życia*,
   – przed ukończeniem przez nie 25 roku życia orzeczono o ich całkowitej niezdolności do pracy*.
3. Rodzice wymienieni pod lp. … tabeli pozostają na moim wyłącznym utrzymaniu / ze względu na wiek albo całkowitą lub częściową niezdolność do pracy albo inne okoliczności są niezdolni do wykonywania zatrudnienia*.
4. Miejsce pracy małżonka … … …
   (nazwa instytucji – jednostka) Lp. Imię i nazwisko Stopień
   pokrewieństwa Data urodzenia Stan cywilny Rok zawarcia związku
   małżeńskiego Miejsce stałego
   zameldowania
   rok adres
   1 wnioskodawca
   2
   3
   4
   5 Załącznik nr 2 WZÓR

Dziennik Ustaw – 9 – Poz. 210 – 5 –

5. Dane o zajmowanym lokalu mieszkalnym (domu):
   a) przez wnioskodawcę :
   Adres: … …
   Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu) posiada
   … … …
   (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
   Pozostałe osoby zameldowane w lokalu … … …
   … … …
   (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
   Lokal mieszkalny (dom) jest: komunalny, spółdzielczy (lokatorski – własnościowy*), stanowiący odrębną nieruchomość, pozostaje w dyspozycji Szefa ABW lub w dyspozycji innego organu, inny (podać jaki):
   … … …
   … … …
   Powierzchnia pokoi: I … m2, II … … m2, III … m2, IV … m2, pow. użyt. … m2, piętro …
   Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń: … .
   … … …
   Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji …
   … … …
   b) przez małżonka :
   Adres: … …
   Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu) posiada
   … … …
   (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
   Pozostałe osoby zameldowane w lokalu … … …
   … … …
   (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
   Lokal mieszkalny (dom) jest: komunalny, spółdzielczy (lokatorski – własnościowy*), stanowiący odrębną nieruchomość, pozostaje w dyspozycji Szefa ABW lub w dyspozycji innego organu, inny (podać jaki):
   … … …
   … … …
   Powi erzchnia pokoi: I … m2, II … m2, III … m2, IV … m2, pow. użyt. … m2, piętro …
   Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń: … .
   … … …
   Zajmowany lokal mieszkalny przekażę do dyspozycji …
   … … …
6. Do jakich innych lokali mieszkalnych (domów) wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek z członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania posiada tytuł prawny?
   … … …
   … … …
   … … …
7. Czy wnioskodawca, małżone k lub którykolwiek z członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania posiadał tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu), który następnie utracił lub którego się zrzekł?
   … … …
   … … …
   … … …

Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 210 – 6 –

8. Czy wnioskodawca lub małżonek korzystał z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu albo tego samego rodzaju świadczenia na podstawie innych przepisów?
   … … …
   … … …
9. Informacje dodatkowe (podać dodatkowe dane istotne dla sprawy niewymienione wy żej): … … …
   … … …
   … … …
   … … …
10. Uzasadnienie wniosku:
    … … …
    … … …
    … … …
    … … …
    … … …
    … … …
    … … …
    … … …
11. W związku z delegowaniem otrzymuję – nie otrzymuję* zwrot kosztów zakwaterowania z jednostki delegu- jącej (wypełnia tylko funkcjonariusz oddelegowany).

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

… … … (podpis wnioskodawcy)

Adnotacje komórki kadrowej:
Pan(i) … … … funkcjonariusz w służbie:
(stopień, imię i nazwisko)
stałej – przygotowawczej* mianowany dnia … …
pełniący(a) służbę w … …
zajmujący(a) stanowisko … …
przewidziane etatem dla … …
zaszeregowane w grupie … …
rozkazem personalnym nr … z dnia …
został(a) delegowany(a) – przeniesiony(a)* służbowo z urzędu – na własną prośbę* …
na okres od dnia … do dnia …

… … …
(data, podpis funkcjonariusza)

–––––––––––––

• Niepotrzebne skreślić.