Dz.U. 2024 poz. 297
DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJWarszawa, dnia 1 marca 2024 r.
Poz. 297 297
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1)
z dnia 28 lutego 2024 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie wzoru wniosku o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania
i wyżywienia obywatelom Ukrainy przybywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
w związku z działaniami wojennymi
Na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem
zbrojnym na terytorium tego państwa (Dz. U. z 2024 r. poz. 167 i 232) zarządza się, co następuje:
§ 1. W rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 marca 2022 r. w sprawie wzoru wniosku
o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy przybywającym na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej w związku z działaniami wojennymi (Dz. U. z 2023 r. poz. 2447) załącznik do rozporządzenia
otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego rozporządzenia.
§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek
- Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – administracja publiczna, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2708).
Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 297
Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw
Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 lutego 2024 r.
(Dz. U. poz. ……)
WZÓR
WNIOSEK O ŚWIADCZENIE PIENIĘŻNE ZA ZAPEWNIENIE ZAKWATEROWANIA I WYŻYWIENIA OBYWATELOM UKRAINY
PRZYBYWAJĄCYM NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ, W ZWIĄZKU Z DZIAŁANIAMI WOJENNYMI
WZKtKEzD/Ed ZzdKZ/hDh<Z/Ez
ĂŶĞǁŶŝŽƐŬŽĚĂǁĐLJ
/ŵŝę i nazwisko lub nazwa podmiotu Ύ
W ^ >ůƵďE/WΎ
ĚƌĞƐĞͲŵĂŝůΎ
EƵŵĞƌƚĞůĞĨŽŶƵΎ
Liczba osób ͕na które wnioskuję o przyznanie ś ǁŝĂĚĐnjĞŶŝĂΎ
Adres miejsca pobytu osób przyjętych ĚŽnjĂŬǁĂƚĞƌŽǁĂŶŝĂ
;ŵŝĞũscowość, kod pocztowy, ulica, numer ĚŽŵƵ͕ŶƵŵĞƌŵŝĞƐnjŬĂŶŝĂͿΎ
EƵŵĞƌƌĂĐŚƵŶŬƵ płatniczego , na który będzie ǁypłacĂŶĞświadczenie*
Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych
i Administracji z dnia 28 lutego 2024 r. (Dz. U. poz. 297)
WZÓR
WNIOSEK O ŚWIADCZENIE PIENIĘŻNE ZA ZAPEWNIENIE ZAKWATEROWANIA I WYŻYWIENIA
OBYWATELOM UKRAINY PRZYBYWAJĄCYM NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ,
W ZWIĄZKU Z DZIAŁANIAMI WOJENNYMI PROWADZONYMI NA TERYTORIUM UKRAINY
Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 297 Oświadczenia wnioskodawcy Ύ Oświadczam, że: ▪ njĂƉĞǁŶŝŽŶŽ na własny koszt zakwaterowanie i wyżywienie osobie wskazanej w „ ŬĂƌĐŝĞŽƐŽ by przyjętej ĚŽzakwaterowania” stanowiącej załącznik do niniejszego wniosku ͖ ▪ za osobę przyjętą do zakwaterowania na wskazany okres nie wypłacono już świadczenia; ▪ za okres, którego dotyczy wniosek, nie otrzymano dodatkowego wynagrodzenia, w tym za wynajem; ▪ dane podane we wniosku są prawdziwe. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. .……..…….. …………………………………………………………….. ;ĚĂƚĂŝƉŽĚƉŝƐ własnoręczny osoby składającej oświaĚĐnjĞŶŝĞͬ ƉŽĚƉŝƐ ĞůĞŬƚƌŽŶŝĐnjŶLJ osoby składającej oświadczenie Ϳ EĂ ƉŽĚƐƚĂǁŝĞ Ăƌƚ͘ ϭϯ ƵƐƚ͘ ϭ ƵƐƚĂǁLJ nj ĚŶŝĂ ϭϮ ŵĂƌĐĂ ϮϬϮϮ ƌ͘ Ž ƉŽŵŽĐLJ ŽďLJǁĂƚĞůŽ ŵ hŬƌĂŝŶLJ w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa wnoszę o: □ƉƌnjLJnjŶĂŶŝĞ □przedłużenie przyznania –świadczenia pieniężnego za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy. Uzasadnienie przedłużen ia wypłaty świadczenia powyżej 12 ϬĚŶŝ͗ ;ǁypełnij to pole, jeśli wnioskujesz o przedłużenie przyznania świadczenia Ϳ ΎWŽůĂŽnjŶĂĐnjŽŶĞ symbolem gwiazdki są wymagane ͘ …..….. …………………………………………………………….. ;ĚĂƚĂŝƉŽĚƉŝƐ własnoręczny osoby składającej wniosek / ƉŽĚƉŝƐĞůĞŬƚƌŽŶŝĐnjŶLJ osoby składającej wniosek Ϳ
Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 297
^ƚƌŽŶĂϭnjϰ
Załącznik
do wniosku o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy
przybywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w związku z działaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium Ukrainy
Karta osoby przyjętej do zakwaterowania
Imię i nazwisko* PESEL*
W poniższych polach zakreśl znakiem X dni, w których zapewniono zakwaterowanie i wyżywienie danej osobie*
Rok 2022
Lipiec
Sierpień
Wrzesień
Październik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Załącznik do wniosku o świadczenie pieniężne za zapewnienie zakwaterowania i wyżywienia obywatelom Ukrainy przybywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w związku z działaniami wojennymi prowadzonymi na terytorium Ukrainy
Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 297 ^ƚƌŽŶĂϮnjϰ Listopad
Grudzień
Rok 2023
Styczeń
Luty
Marzec
Kwiecień
Maj
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 297 ^ƚƌŽŶĂϯnjϰ Czerwiec
Lipiec
Sierpień
Wrzesień
Październik
Listopad
Grudzień
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 297
^ƚƌŽŶĂϰnjϰ
Rok 2024
Styczeń
Luty
Marzec
Kwiecień
Maj
Czerwiec
Liczba dni łącznie* Wypełnia Urząd – Liczba dni łącznie × dzienna wysokość świadczenia w zł
- Pola oznaczone symbolem gwiazdki są wymagane. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30