Dz.U. 2024 poz. 351

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJWarszawa, dnia 12 marca 2024 r. Poz. 351 351 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROZWOJU I TECHNOLOGII1) z dnia 20 lutego 2024 r. w sprawie określenia wzoru formularza wniosku o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego
albo warunków zabudowy Na podstawie art. 64b ust. 2 ustawy z dnia 27 marca 2023 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2023 r. poz. 977, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: § 1. Określa się wzór formularza wniosku o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego albo warunków zabudowy, w tym w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2023 r. poz. 57, 1123, 1234 i 1703), stanowiący załącznik do rozpo- rządzenia. § 2. W przypadku wniosków o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego albo warunków zabudowy, złożonych przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, stosuje się przepisy dotychczasowe. § 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.3) Minister Rozwoju i Technologii: K. Hetman 1) Minister Rozwoju i Technologii kieruje działem administracji rządowej – budownictwo, planowanie i zagospodarowanie przestrzen - ne oraz mieszkalnictwo, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rozwoju i Technologii (Dz. U. poz. 2721). 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2023 r. poz. 1506, 1597, 1688, 1890, 2029 i 2739. 3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Rozwoju i Technologii z dnia 20 grudnia 2021 r. w sprawie określenia wzoru formularza wniosku o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego albo warunków zabudowy (Dz. U. poz. 2462), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 72 ustawy z dnia 7 lipca 2023 r. o zmianie ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1688).

Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 351

Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju i Technologii z dnia 20 lutego 2024 r. (Dz. U. poz. …….. )

WZÓR
WNIOSEK
o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego
albo warunków zabudowy
Podstawa prawna : art. 52 ust. 1 oraz art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2023 r. poz. 977 , z późn. zm.)

ORGAN
Nazwa: ………………………………………………………………………………………… ……………… ……………
RODZAJ WNIOSKU
☐ o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego1) ☐ o ustalenie warunk ów zabudowy
DANE WNIOSKODAWCY2) Imię i nazwisko lub nazwa: …………………………………………………………………………. …………… …
Kraj: ……………………………… …. Województwo: .…………………………… …………………… ……… …………
Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… ……… …………
Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …… … Nr lokalu : …………………….
Miejscowość: ………………………… …………………………. Kod pocztowy: ……………………… ……… ……….
E-mail3): …………………………… … Nr tel.3): .………………..… ………… … …
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych4): ………………………….…………………… ………
3.1. Czy wnioskodawca jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym terenu objętego wnioskiem ?
☐ tak ☐ nie
DANE WNIOSKODAWCY (DO KORESPONDENCJI)2) Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji wnioskodawcy jest inny niż wskazany w pkt 3. Kraj: ……………………………… …. Województwo: .………………………………………………………… …………
Powiat: ………………………………………….. Gmina: .… ……………..…………………………………… …………
Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …… …… Nr lokalu : ………………… . Miejscowość: ………………………… …………………………. Kod pocztowy: ……………………………… ……….
E-mail3): ………………………… … . Nr tel.3): .………………..…………… …
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych4): …………………………….…………………… ……
DANE PEŁNOMOCNIKA2) Wypełnia się, jeżeli wnioskodawca ustanowił pełnomocnika lub pełnomocnika do doręczeń.
☐ pełnomocnik ☐ pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko lub nazwa : ………………………………………………………………………….……………
Kraj: ……………………………… …. Województwo: .…………………………… …………………………… ………..
Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………………… ……… … Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …… …… Nr lokalu : ……………… … Miejscowość: ………………………… …………………………. Kod pocztowy: ……………………………… ……… E-mail3): ………………………… … Nr tel.3): .………………..…………… … … Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych4): …………………………….…………………… …… Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju i Technologii z dnia 20 lutego 2024 r. (Dz. U. poz. 351) WZÓR

Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 351 6. TEREN OBJĘTY WNIOSKIEM5) Ulica3): ………………………………… ……………… Nr domu3): ………… ……………………………………………
Miejscowość3): …………………… …………………… Kod pocztow y3): .……….… …………………………………..

Identyfikator działki lub działek ewidencyjn ych6): …………………………………… …………………………… …
Województwo Powiat Gmina Obręb ewidencyjny Arkusz mapy3) Numer działki ewidencyjnej
… … … … … … … … … … … … … … … … … …

CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI
7.1. Nazwa inwestycji : …………………………………………………………………………………………………… . 7.2. Sposób wyznaczenia terenu inwestycji wskazanego w punkcie 6 : ☐ Teren inwestycji obejmuje całą działkę ewidencyjną lub działki ewidencyjne . ☐ Teren inwestycji obejmuje część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych7). 7.2.1. Powierzchni a terenu inwestycji w metrach kwadratowych , w przypadku gdy teren inwestycji obejmuje część co najmniej jednej działki ewidencyjnej : …………………………………………………………………………… ……… ……………………………… … … 7.3. W przypadku gdy inwestycja dotyczy istniejącej zabudowy i zagospodarowania terenu , istniejąc a zabudow a: …………………………………………………………………………………………………………… . 7.4. Obecny sposób zagospodarowania terenu inwestycji8): ………………………………………………………………………………………………………………………… .. 7.5. Projektowany sposób zagospodarowania terenu inwestycj i8): …………………………………………………………………………………………………………………………. . 7.6. Parametry dotyczące terenu inwestycji : Wyszczególnienie Nie dotyczy Istniejąca Projektowana
minimalna maksymalna
7.6.1. Powierzchnia zabudowy [m2] ☐ … … … 7.6.2. Powierzchnia biologicznie czynna [m2] ☐ … … … 7.6.3. Powierzchnia podlegająca przekształceniu [m2] ☐ … … … 7.7. Sposób oddziaływania, w przypadku gdy obszar oddziaływania obiektu wykracza poza teren inwestycji : … … .. 7.8. Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko, w szczególności określenie r odzaj u przedsięwzięcia
w nawiązaniu do przepisów odrębnych, w przypadku gdy inwestycja zalicza się do przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko : … … … 7.9. Czy inwestycja dotyczy:
☐ wolnostojącego, nie więcej niż dwukondygnacyjnego budynku mieszkalnego jednorodzinnego o powierzchni zabudowy do 70 m², o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2023 r. poz. 682, z późn. zm. )
☐ biogazowni rolniczej spełniającej warunki określone w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2023 r. o ułatwieniach w przygotowaniu i realizacji inwestycji w zakresie biogazowni rolniczych, a także ich funkcjonowaniu (Dz. U. poz. 1597)
☐ strategicznej inwestycji w zakresie sieci dystrybucyjnej, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 4a ustawy z dnia 24 lipca 2015 r. o przygotowaniu i realizacji strategicznych inwestycji w za kresie sieci przesyłowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1680, z późn. zm.)
☐ zakładu o zwiększonym lub dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej , o którym mowa w art. 248 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2024 r. poz. 54) (w przypadku zaznaczenia tej opcji należy uzupełnić załącznik E)

Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 351 7.10. Łączna powierzchnia sprzedaży w m etrach kwadratowych, w przypadku gdy inwestycja dotyczy obiektu handlowego : …………………………………………………………………………………………… …… . 7.11. Powierzchnia gospodarstwa rolnego w metrach kwadratowych, w przypadku gdy inwestycja jest związana z gospodarstwem rolnym : ……………………………………………………………… ……… ……… …
7.12. Dodatkowe informacje dotyczące terenu inw estycji3): …………………………………… ………………. .……

OBSŁUGA KOMUNIKACYJNA
8.1. Dostęp do drogi publicznej : ☐nie dotyczy ☐ bezpośredni ☐ pośredni9) (droga wewnętrzna) ☐ pośredni9) (służebność )

Identyfikator działki lub działek ewidencyjnych6): ……………………………………………………..………… ..
Województwo Powiat Gmina Obręb ewidencyjny Arkusz mapy3) Numer działki ewidencyjnej
… … … … … … … … … … … … … … … … … … 8.1.1. Dodatkowe informacje dotyczące dostępu do drogi publicznej3): ………………… .…………… …………………………………… ……..

8.2. Wnioskowan a liczba miejsc do parkowania:
Wyszczególnienie Nie dotyczy Istniejąca liczba miejsc do parkowania Projektowana liczba miejsc do parkowania
minimalna maksymalna
8.2.1. garaż ☐ … … … 8.2.2. parking ☐ … … … 8.2.3. inne ☐ … … … 8.2.4. Dodatkowe informacje dotyczące miejsc do parkowania3): ………………………………………… ………………………………… ………

Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 351 A. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ
Nr egzemplarza10): …. A.1. Informacje dotyczące infrastruktury technicznej : Infrastruktura
techniczna Nie dotyczy Wyszczególnienie Istniejące Projektowane
A.1.1. Dostęp do wody ☐ przyłącze wodociągowe ☐ ☐ studnia do poboru wody pitnej ☐ ☐ inne ☐ ☐ zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): ………………………………………………………… … A.1.2. Odprowadzanie ścieków ☐ przyłącze kanalizacyjne ☐ ☐ bezodpływowy zbiornik na nieczystości ciekłe ☐ ☐ indywidualna oczyszczalnia ścieków ☐ ☐ inne ☐ ☐ zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): …………………………………………………………..
A.1.3. Odprowadzanie i oczyszczanie ścieków innych niż w pkt A.1.2 ☐ przyłącze kanalizac yjne po wcześniejszym podczyszczeniu ☐ ☐ bezodpływowy zbiornik na ścieki ☐ ☐ indywidualna oczyszczalnia ścieków ☐ ☐ bezodpływowy zbiornik na ścieki odzwierzęce ☐ ☐ płyta obornikowa ☐ ☐ inne ☐ ☐ zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): …………………………………………………………..
A.1.4. Odprowadzenie wód opadowych
i roztopowych ☐ przyłącze kanalizacji deszczowej ☐ ☐ na własny nieutwardzony teren inwestycji ☐ ☐ na własny teren inwestycji, do dołów chłonnych lub zbiorników retencyjnych ☐ ☐ inne ☐ ☐ zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): …………………………………………………………..
A.1.5. Dostęp do energii elektrycznej ☐ przyłącze do sieci ☐ ☐ instalacja pozyskująca energię elektryczną ze źródeł odnawialnych ☐ ☐ inne ☐ ☐ zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): …………………………………………………………..
A.1.6. Dostęp do gazu ☐ przyłącze do sieci ☐ ☐ naziemny zbiornik na gaz płynny ☐ ☐ podziemny zbiornik na gaz płynny ☐ ☐ inne ☐ ☐ zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): …………………………………………………………..
A.1.7. Źródło ciepła ☐ przyłącze do sieci ciepłowniczej ☐ ☐ indywidualne źródło ciepła ☐ ☐ instalacja pozyskująca energię cieplną ze źródeł odnawialnych ☐ ☐ inne ☐ ☐ zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): …………………………………………………………..
A.1.8. Gospodar ka odpadami ☐ zgodnie z regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie gminy ☐ ☐ inne ☐ ☐ zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): …………………………………………………………..
A.1.9. Zaopatrzenie
w środki łączności ☐ przyłącze do sieci ☐ ☐ zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): …………………………………………………………..

A.2. Dodatkowe informacje z zakresu infrastruktury technicznej3): ……………………………………………………………………………………………………………………… …..

Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 351 B. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE BUDYNKU | Nr egzemplarza10): …. B.1. Nazwa budynk u3): …………………………………………………………………………………………… ……………………… …… B.2. Funkcj a budynku ( zgodnie z Polsk ą Klasyfikacj ą Obiektów Budowlanych):
………… ……. ……………………………………………………………………………………… ……………… … B.2.1. Liczba lokali mieszkalnych w przypadku budynku mieszkalnego :
istniejąc a: ………… ……….. projektowan a: …………………

B.3. Rodzaj prac dotyczących budynku12): ☐ budowa ☐ odbudowa ☐ rozbudowa ☐ nadbudowa
☐ przebudowa ☐ zmiana sposobu użytkowania ☐ inne: ………………………………………… .. B.4. Charakterystyczne parametry budynku:
Wyszczególnienie Nie dotyczy Istniejąca Projektowana
minimalna maksymalna
B.4.1. Szerokość elewacji frontowej [m] ☐ … … … B.4.2. Suma p owierzchni kondygnacji nadziemnych [m2] ☐ … … … B.4.3. Liczba kondygnacji nadziemnych ☐ … … … B.4.4. Suma powierzchni kondygnacji podziemnych [m2] ☐ … … … B.4.5. Liczba kondygnacji podziemnych ☐ … … … B.4.6. Wysokość [m] ☐ … … … B.4.7. Kąt nachylenia dachu [stopnie] ☐ … … … B.4.8. Rodzaj poddasza, jeśli znajduje się w budynku : ☐ użytkowe ☐ nieużytkowe ☐ nie dotyczy
B.5. Informacje dotyczące dachu:
Wyszczególnienie Płaski Jednospadowy Dwuspadowy Czterospadowy Wielospadowy Bez zmian Inny B.5.1. Rodzaj projektowanego dachu ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Dodatkowe informacje3): ……………………………………………………………………………………………………………………… ………
Wyszczególnienie Symetryczny Bez zmian Inny
B.5.2. Projektowany układ głównych połaci dachu ☐ ☐ ☐
Dodatkowe informacje3): ……………………………………………………………………………………………………………………… ……… Wyszczególnienie Prostopadły Równoległy Bez zmian Inny
B.5.3. Projektowany kierunek głównej kalenicy w stosunku do frontu działki ☐ ☐ ☐ ☐
Dodatkowe informacje3): ………………………………………………………………… …………………………………………………… ……….
Projektowany rodzaj i kolor pokrycia dachowego w przypadku obiektów lub terenu objęt ych ochroną konserwatorską:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
B.6. Odległość budynku zwróconego ścianą z oknami lub drzwiami od granicy działki budowlanej : ☐ 4 m i więcej ☐ mniej niż 4 m B.7. Odległość budynku zwróconego ścianą bez okien i drzwi od granicy działki budowlanej : ☐ 3 m i więcej ☐ mniej niż 3 m
B.8. Inne parametry budynku niewymienione powyżej , w tym dotyczące uwarunkowań wynikających z funkcjonującej ochrony konserwatorskiej w przypadku obiektów lub terenu nimi objęt ych oraz dotyczące uwarunkowań wynikających z położenia na obszarach szczególnego zagrożenia powodzią :
………………………………………………………………………………………………………………………… .. B.9. Liczba budynków o takich samych parametrach, w przypadku gdy wniosek obejmuje większą liczbę takich budynków : ………………………………………………………………………………………………………………… ……… ..

Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 351

C. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE OBIEKTU BUDOWLANEGO NIEBĘDĄCEGO BUDYNKIEM | Nr egzemplarza10): …. C.1. Nazwa obiektu budowlanego niebędącego budynkiem3):
…………………………………………………………………………………………………………………………..
C.2. Rodzaj obiektu niebędąc ego budynkiem:
☐ budowla ☐ urządzenie wodne ☐ inne: ………………………

C.3. Rodzaj prac dotyczących obiektu12): ☐ budowa ☐ odbudowa ☐ rozbudowa ☐ nadbudowa
☐ przebudowa ☐ zmiana sposobu użytkowania ☐ inne: ………………………………………
C.4. Charakterystyczne parametry obiektu : Wyszczególnienie Nie dotyczy Istniejąca Projektowana
minimalna maksymalna
C.4.1. Powierzchnia [m2] ☐ … … … C.4.2. Kubatura, objętość, pojemność [m3] ☐ … … … C.4.3. Długość [m] ☐ … … … C.4.4. Szerokość [m] ☐ … … … C.4.5. Wysokość [m] ☐ … … … C.4.6. Inne parametry obiektu budowlanego, niezdefiniowane powyżej3): ……………………………………………………….. ……………………………………………………………… .. C.5. Liczba obiektów budowlanych niebędących budynkami o takich samych parametrach, w przypadku gdy wniosek obejmuje większą liczbę takich obiektów : ………………………………………………………………………………………………………………… ………..

Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 351 D. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE SKŁADOWISKA ODPADÓW
Nr egzemplarza10): …. D.1. Docelowa rzędn a składowiska odpadów: ………… ……………………………………………………… ………
D.2. Roczn a ilość składowanych odpadów oraz rodzaje składowanych odpadów13): ……………………… .…………………………………………………………………………………………………
D.3. Całkowita ilość składowanych odpadów oraz rodzaje składowanych odpadów13): ……………………….…………………………………………………………………………………………………
D.4. Sposób gromadzenia, oczyszczania i odprowadzania ścieków:
……………………….…………………………………………………………………………………………………
D.5. Sposób gromadzenia, oczyszczania i wykorzystywania lub unieszkodliwiania gazu składowiskowego : ………………… …….…………………………………………………………………………………………………
D.6. Inne parametry składowiska odpadów, niezdefiniowane powyżej3): ……………………….………………………………………………………………………………………… ………

Dziennik Ustaw – 9 – Poz. 351 E. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE ZAKŁADU O ZWIĘKSZONYM LUB DUŻYM RYZYKU WYSTĄPIENIA POWAŻNEJ AWARII PRZEMYSŁOWEJ
Nr egzemplarza10): …. E.1. Kwalifikacja inwestycji:
☐ zakład o zwiększonym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej
☐ zakład o dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej
E.2. Przewidywane rodzaje i ilości substancji niebezpiecznych w zakładzie, decydując ych o zaliczeniu do zakładu
o zwiększonym lub dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej:
……………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………
E.3. Przewidywany zasięg potencjalnych skutków poważnych awarii przemysłowych wykracza poza teren inwestycji:
☐ tak ☐ nie E.4. Informacje i dane na temat obszaru, skali i prawdopodobieństwa wystąpienia potencjalnych skutków poważnych awarii przemysłowych wykraczających poza teren inwestycji, z uwzględnieniem wartości parametrów granicznych oddziaływania potencjalnych skutków tych awarii w zakresie palności, wybuchowości
i toksyczności substancji niebezpiecznych14):
………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………
E.5. Dodatkowe informacje : ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………

Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 351 9. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ
☐ Wyrażam zgodę ☐ Nie wyrażam zgody
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).
10. ZAŁĄCZNIKI

Wyszczególnienie – załącznik : ☐ A ☐ B ☐ C ☐ D ☐ E
Liczba egzemplarzy załącznika : ……… ……… ……… ……… ………
☐ Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2023 r. poz. 2111) ) – jeżeli wnioskodawca działa przez pełnomocnika
☐ Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej
☐ Mapa zasadnicza lub, w przypadku jej braku, mapa ewidencyjna w postaci:
☐ elektronicznej, w obowiązującym państwowym układzie odniesień przestrzennych ☐papierowej
☐ Określenie granic terenu objętego wnioskiem, pokazanych na kopii mapy będącej załącznikiem , jeśli teren inwestycji stanowi część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych, wraz z podaniem wymiarów
☐ Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu wraz z oznaczeniem frontu terenu oraz charakterystyki zabudowy
i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych oraz powierzchni t erenu podlegającej przekształceniu, przedstawione w formie graficznej
☐ Kopia decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach, o której mowa w art. 71 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale sp ołeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2023 r. poz. 1094, z późn. zm.)
☐ Dokumenty potwierdzające zapewnienie dostępu inwestycji do infrastruktury technicznej, w tym w zakresie dostaw energii i w zakresie dostaw wody oraz odbioru ścieków bytowych – jeżeli istniejące uzbrojenie terenu nie jest wystarczające dla zamierzenia inwestycyjnego
☐ Obszar wystąpienia potencjalnych skutków powa żnych awarii przemysłowych, przedstawiony w czytelnej technice graficznej – jeżeli wychodzą one poza teren inwestycji lub odrębne opracowanie analityczno -ocenne dotyczące możliwości oraz warunków realizacji inwestycji – zakładu o zwiększonym lub dużym ryzy ku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej
☐ Dokumenty wynikające z ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. – Prawo wodne (Dz. U. z 2023 r. poz. 1478, z późn. zm.) – jeżeli inwestycja znajduje się na obszarze szczególnego zagrożenia powodzią.
☐ Inne (w tym np. licencja mapy, dokumenty, które pozwolą na ocenę spełnienia warunku dostępu do drogi publicznej):
………………………………………………………………………………………………………………………………. .. …………………………………………………………………………………………………… … … … …

PODPIS WNIOSKODAWCY (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.
Podpis : ………………………………………………………………… Data : …………………………………… D Objaśnienia:

Cele publiczne w rozumieniu art. 6 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (Dz. U. z 2023 r. poz. 344 , z późn. zm.).
Należy podać w pkt 3 adres zamieszkania bądź siedziby składającego pismo. W przypadku wypełnien ia pkt 4 należy podać adres do korespondencji składającego pismo, a w przypadku wypełnienia pkt 5 – adres zamieszkania bądź siedziby pełnomocnika, na który będzie doręczane pismo. W przypadku większej liczby składających pismo lub pełnomocników dane kolejn ych składających pismo lub pełnomocników dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
Nieobowiązkowo.
Adres skrytki ePUAP lub do doręczeń elektronicznych wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczani e korespondencji za pomocą środków komunikacji elektronicznej, z zastrzeżeniem przypadków, w których organ w świetle przepisów ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 285 , z późn. zm.) ma obowiązek doręczeni a korespondencji na adres do doręczeń elektronicznych.
W przypadku większej liczby działek ewidencyjnych składających się na teren objęty wnioskiem dane kolejnych działek ewidencyj nych dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołą cza do formularza.

Dziennik Ustaw – 11 – Poz. 351

W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych można wskaz ać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje. W przypadku formularza w postaci elektronicznej podaje się wyłącznie identyfikator działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych.
W przypadku o kreślenia granic terenu objętego wnioskiem jako część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych wymagane jest określenie granic terenu w formie graficznej.
Zgodnie ze standardami określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym.
W przypadku pośredniego dostępu do drogi publicznej należy wskazać wszystkie działki ewidencyjne umożliwiające dostęp wraz z działką ewidencyjną obejmującą drogę publiczną.
W przypadku większej liczby obiektów dane kolejnych obiektów dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. Łączną liczbę egzemplarzy poszczególnych załączników należy wskazać w pkt 10.
W przypadku określania zapotrzebowania należy podać przewidywaną jednostkę i czas, np. m3/miesiąc. Podanie dodatkowych informacji jest nieob owiązkowe, z wyjątkiem zaznaczenia pola „inne” (wówczas określenie dodatkowych informacji jest obowiązkowe).
Możliwość wybrania wielu odpowiedzi.
W przypadku podawania ilości składowanych odpadów należy określić jednostkę miar.
Parametry graniczne oddziaływania potencjalnych skutków poważanych awarii przemysłowych w zakresie palności, wybuchowości i toksyczności substancji niebezpiecznych, wykorzystywane do celów planowania i zagospodarowania przestrzennego, powinny być dobrane z uwzględnieniem przewidywanych uwarunkowań występujących w konkretnym przypadku , zgodnie ze standardami określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 73a ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska oraz z zasadami wiedzy technicznej.