Dz.U. 2024 poz. 379

DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Warszawa, dnia 14 marca 2024 r. Poz. 379

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ROZWOJU I TECHNOLOGII1) z dnia 5 lutego 2024 r. w sprawie finansowego wsparcia udzielanego na realizację niektórych przedsięwzięć mieszkaniowych
Na podstawie art. 19 ustawy z dnia 8 grudnia 2006 r. o finansowym wsparciu niektórych przedsięwzięć mieszkaniowych
(Dz. U. z 2024 r. poz. 304) zarządza się, co następuje:
Rozdział 1
Przepisy ogólne
§ 1. Rozporządzenie określa dla przedsięwzięć, o których mowa w art. 3–5 i art. 5c ustawy z dnia 8 grudnia 2006 r. o finansowym wsparciu niektórych przedsięwzięć mieszkaniowych, zwanej dalej „ustawą”:

szczegółowy zakres informacji, o których mowa w art. 8 ust. 1a ustawy;
szczegółowy zakres informacji, o których mowa w art. 13b ust. 7, art. 13c ust. 7, art. 18 ust. 1b oraz art. 22a ust. 4 ustawy ;
wzór formularza, o którym mowa w art. 18 ust. 2 ustawy ;
sposób ustalania dopuszczalnej wysokości rekompensaty, o której mowa w art. 5 ust. 5 i art. 13d pkt 1 ustawy , oraz sposób i tryb weryfikowania zgodności jej przyznawania z przepisami prawa Unii Europejskiej dotyczącymi pomocy publicznej z tytułu świadczenia usług w ogólnym interesie gospodarczym.
Rozdział 2
Zakres informacji, jakie zawiera wniosek o finansowe wsparcie, oraz wzór formularza, na którym dokonuje się rozliczenia faktycznie poniesionych kosztów przedsięwzięcia
§ 2. Szczegółowy zakres informacji, jakie zawiera wniosek o finansowe wsparcie, określa załącznik nr 1 do rozporzą- dzenia.
§ 3. Szczegółowy zakres informacji, jakie są dołączane do wniosku o grant MZG, wniosku o grant OZE oraz wniosku o finansowe wsparcie udzielane w ramach planu rozwojowego, określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.
§ 4. Szczegółowy zakres informacji, jakie zawiera wniosek o finanso we wsparcie w zakresie aktualizacji, o której mowa w art. 13 ust. 8 ustawy , określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.
§ 5. 1. Wzór formularza, na którym dokonuje się rozliczenia faktycznie poniesionych kosztów przedsięwzięcia, określa załącznik nr 4 do roz porządzenia.

Informacje dołączane do rozliczenia faktycznie poniesionych kosztów przedsięwzięcia, w przypadku finansowego wsparcia udzielonego wraz z grantem MZG lub w ramach planu rozwojowego, określa załącznik nr 5 do rozporządzenia.

Minister Rozwoju i Technologii kieruje działem administracji rządowej – budownictwo, planowanie i zagospodarowanie prze strzenne oraz mieszkalnictwo, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rozwoju i Technologii ( Dz. U. poz. 2721).

Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 379

Rozdział 3
Rekomp ensata z tytułu świadczenia usług publicznych
§ 6. 1. Rekompensata, o której mowa w art. 5 ust. 5 i art. 13d pkt 1 ustawy , stanowi ekwiwalent dotacji brutto finanso- wego wsparcia, wyliczany przez Bank Gospodarstwa Krajowego, zwany dalej „Bankiem”, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach ( Dz. U. z 2018 r. poz. 461), na dzień zawarcia umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 ustawy . 2. Rekompensata, o której mowa w art. 5 ust. 5 i art. 13d pkt 1 ustawy , nie może przekroczyć kwoty niezbędnej do po- krycia kosztów netto inwestora wynikających ze świadczenia usługi publicznej w ogólnym interesie gospodarczym, z uwzględnieniem rozsądnego zysku.
3. Koszty netto inwestora wynikające ze świadczenia usługi publicznej w ogólnym interesie gospodarczym są obli- czane według wzoru:
KN=∑KUOIG i− PUOIG i (1+rb)i−1n i=1 w którym poszczególne symbole oznaczają:
KN – koszty netto inwestora wynikające ze świadczenia usługi publicznej w ogólnym interesie gospodarczym,
KUOIG – koszty inwestora związane z usługą publiczną świadczoną w ogólnym interesie gospodarczym, o których mowa w art. 5 ust. 7 i 8 ustawy , PUOIG – przychody inwestora związane z usługą publiczną świadcz oną w ogólnym interesie gospodarczym, o któ- rych mowa w art. 5 ust. 9 ustawy , i – i-ty rok okresu, o którym mowa w art. 5 ust. 10 ustawy , n – ostatni rok okresu, o którym mowa w art. 5 ust. 10 ustawy , rb – stopa bazow a publikowan a przez Komisję Europejską2), obowiązując a na dzień zawarcia umowy, o której
mowa w art. 5 ust. 2 ustawy . 4. W przypadku gdy inwestor prowadzi zarówno działalność wchodzącą w zakres usługi publicznej świadczonej w ogól- nym interesie gospodarczym, jak i działalność wykraczającą poza t en zakres, w księgach rachunkowych inwestora wykazuje się osobno koszty i przychody związane z usługą publiczną świadczoną w ogólnym interesie gospodarczym oraz koszty i przychody związane z innymi usługami.
5. Rozsądny zysk inwestora związany ze świadczen iem usługi publicznej w ogólnym interesie gospodarczym jest ob- liczany według wzoru:
RZ=∑(𝑖𝐼𝑅𝑆+1%)×(KIUOIG −FW) (1+rb)i−1n i=1 w którym poszczególne symbole oznaczają:
RZ – rozsądny zysk inwestora,
iIRS – stopa swap dla 10 -letniego okresu3), obowiązując a na dzień zawarcia umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 ustawy , KIUOIG – koszty, o których mowa w art. 5 ust. 7 pkt 1 i 7 ustawy , FW – kwot a udzielonego finansowego wsparcia,
i – i-ty rok okresu, o którym mowa w art. 5 ust. 10 ustawy , n – ostatni rok okresu, o którym mowa w art. 5 ust. 10 ustawy , rb – stopa bazow a publikowan a przez Komisję Europejską2), obowiązując a na dzień zawarcia umowy, o któ- rej mowa w art. 5 ust. 2 ustawy .

Stopa bazowa obliczana zgodnie z komunikatem Komisji w sprawie zmiany metody ustalania stóp referencyjnych i dyskontowych (2008/C 14/02) ( Dz. Urz. UE C 14 z 19.01.2008, str. 6).
Stopa swap obliczana dla celów realizacji decyzji Komisji z dnia 20 grudnia 2011 r. w sprawie stosowania art. 106 ust. 2 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy państwa w formie rekompensaty z tytułu świadczenia usług publicznych, przyzna- wanej przedsiębiorstwom zobowiązanym do wykonywania usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym ( Dz. Urz. UE L 7 z 11.01.2012, str. 3).

Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 379

W przypadku gdy w ramach przedsięwzięcia realizowane są lokale mieszkalne, których najem stanowi usługę pu- bliczną rekompensowaną objęciem udziałów lub akcji społecznej inicjatywy mieszkaniowej, do kwoty finansowego wspar- cia, o której mowa w ust. 5, dolicza się wsparcie, o którym m owa w art. 33l ustawy z dnia 26 października 1995 r. o spo- łecznych formach rozwoju mieszkalnictwa ( Dz. U. z 2023 r. poz. 790, 1114, 146 3 i 1693).
§ 7. 1. Bank w okresie, o którym mowa w art. 5 ust. 10 ustawy , weryfikuje co dwa lata obrachunkowe oraz na kon iec tego okresu zgodność przyznanej rekompensaty z warunkami określonymi w decyzji Komisji z dnia 20 grudnia 2011 r. w sprawie stosowania art. 106 ust. 2 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy państwa w formie rekompen- saty z tytułu świadczen ia usług publicznych, przyznawanej przedsiębiorstwom zobowiązanym do wykonywania usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym ( Dz. Urz. UE L 7 z 11.01.2012, str. 3).
Pierwszą weryfikację poziomu przyznanej rekompensaty za świadczenie usługi publi cznej w ogólnym interesie gos - podarczym Bank przeprowadza za okres od przekazania środków publicznych inwestorowi do końca roku obrachunkowego następującego po roku przekazania przez beneficjenta wsparcia oświadczenia inwestora o kosztach realizacji przedsięwzięcia.
Koszty przedsięwzięcia poniesione przed dniem przekazania środków beneficjentowi wsparcia nie podlegają waloryzacji.
Weryfikacja obejmuje okres od przekazania przez beneficjenta wsparcia środków publicznych inwestorowi do końca ostat niego roku obrachunkowego, za który przedstawiono dane, o których mowa w ust. 5.
Beneficjent wsparcia przedkłada w Banku, na podstawie zatwierdzonych sprawozdań finansowych inwestora, dane dotyczące kosztów i przychodów związanych ze świadczeniem usługi publicznej w ogólnym interesie gospodarczym.
Bank przy wykorzystaniu danych, o których mowa w ust. 5, określa:

wartość rekompensaty, obliczoną w sposób określony w § 6 ust. 1,
poziom kosztów netto, obliczony w sposób określony w § 6 ust. 3,
wartość rozsądnego zysku inwestora, obliczoną w sposób określony w § 6 ust. 5 – przypadające na okres, o którym mowa w ust. 4.

Bank weryfikuje, czy dla okresu, o którym mowa w ust. 4, jest spełniony warunek, o którym mowa w § 6 ust. 2, obliczany według wz oru: RUOIG ≤KN+RZ w którym poszczególne symbole oznaczają:
RUOIG – rekompensata za świadczenie usługi publicznej w ogólnym interesie gospodarczym; w przypadku gdy w ramach przedsięwzięcia są realizowane lokale mieszkalne, których najem stanowi usługę publiczną rekompensowaną objęciem udziałów lub akcji społecznej inicjatywy mieszkaniowej, do rekompensaty tej zalicza się również rekompensatę związaną ze wsparciem, o którym mowa w art. 33l ustawy z dnia 26 października 1995 r. o społecznych formach rozwo ju mieszkalnictwa, w zakresie dotyczącym lokali mieszkalnych realizowanych w ramach przedsięwzięcia z udziałem tego wsparcia,
KN – koszty netto inwestora wynikające ze świadczenia usługi publicznej w ogólnym interesie gospodarczym,
RZ – rozsądny zysk inwes tora.
W przypadku stwierdzenia, że warunek obliczony zgodnie z ust. 7 nie został spełniony, Bank weryfikuje, jaki odse- tek kwoty średniej rocznej rekompensaty stanowi nadwyżka.
Jeżeli nadwyżka rekompensaty:

nie przekracza 10 % kwoty średniej roczne j rekompensaty – zostaje ona przeniesiona na kolejny okres i jest odliczana od kwoty rekompensaty należnej w tym okresie;
przekracza 10 % kwoty średniej rocznej rekompensaty – beneficjent wsparcia zwraca nadwyżkę do Funduszu Dopłat.

W przypadku gdy beneficjent wsparcia dokona zwrotu, o którym mowa w ust. 9 pkt 2, kwota przyznanej rekom- pensaty jest pomniejszana o kwotę zwrotu.
Rozdział 4
Przepisy końcowe
§ 8. Traci moc rozporządzenie Ministra Rozwoju i Technologii z dnia 21 grudnia 2022 r. w sprawie f inansowego wsparcia udzielanego na realizację niektórych przedsięwzięć mieszkaniowych ( Dz. U. poz. 2854 oraz z 2023 r. poz. 1757) . § 9. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.
Minister Rozwoju i Technologii : K. Hetman

Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 379

Załączniki do rozporządzenia Ministra Rozwoju i Technologii
z dnia 5 lutego 202 4 r. (Dz. U. poz. 379) Załącznik nr 1 SZCZEGÓŁOWY ZAKRES I NFORMACJI, JAKIE ZAW IERA WNIOSEK O FINAN SOWE WSPARCIE
I. Dane wnioskodawcy
A. Beneficjent wsparcia (gmina, jednoosobowa spółka gminna, której gmina powierzyła realizację zadania własnego w zakresie zaspokajania potrzeb mieszkaniowych wspólnoty samorządowej, z wyjątkiem społecznych inicjatyw mieszkaniowych i społecznych agencji najmu, albo zadan ia związanego z infrastrukturą techniczną lub infrastrukturą społeczną, powiat, związek międzygminny, organizacja pozarządowa, o której mowa w art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 200 3 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie ( Dz. U. z 2023 r. poz. 571), zwana dalej „or- ganizacją pozarządową”, podmiot, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 2 4 kwietnia 200 3 r. o działalności po- żytku publicznego i o wolontariacie).
B. Nazwa.
C. Adres, w tym adres ePUAP oraz adres do doręczeń elektronicznych, o których mowa w ustawie z dnia 1 8 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych ( Dz. U. z 2023 r. poz. 285, 186 0 i 2699).
D. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) oraz numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze u rzędowym podmiotów gos - podarki narodowej (REGON), a dla podmiotów innych niż gmina, powiat lub związek międzygminny numer KRS.
E. Imię i nazwisko, służbowy numer telefonu oraz służbowy adres poczty elektronicznej osoby bezpośrednio prowadzącej sprawę.
F. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 5 ust. 1 i art. 5c ust. 2 ustawy z dnia 8 grudnia 200 6 r. o finanso- wym wsparciu niektórych przedsięwzięć mieszkaniowych ( Dz. U. z 2024 r. poz. 304), zwanej dalej „ustawą” – nazwa, adres, w tym adres ePUAP, numery NIP, REGON i KRS inwestora.
G. Numer rachunku bankowego lub rachunku prowadzonego przez spółdzielczą kasę oszczędnościow o-kredytową bene- ficjenta wsparcia, na który zostanie przekazane finansowe wsparcie.
II. Dane dotyczące realizowanego przedsięwz ięcia
A. Wnioskowana kwota finansowego wsparcia (w przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 5c ustawy, również
w podziale na poszczególne zadania własne gminy wymienione w art. 7 ust. 1 pkt 2, 3, 4 –6, 8–10 i 12 ustawy z dnia 8 marca 199 0 r. o samorz ądzie gminnym ( Dz. U. z 2023 r. poz. 40, 572, 146 3 i 1688) lub zadania publiczne powiatu,
o których mowa w art. 4 ust. 1 pkt 1–3, 6–8 i 12 ustawy z dnia 5 czerwca 199 8 r. o samorządzie powiatowym ( Dz. U. z 2024 r. poz. 107)) (w zł).
B. Informacja, czy wniosek o finansowe wsparcie został złożony łącznie z wnioskiem o grant OZE, z wnioskiem o grant MZG lub wnioskiem o finansowe wsparcie w ramach planu rozwojowego.
C. Data rozpoczęcia realizacji przedsięwzięcia lub przewidywana data rozpoczęcia realizacji przedsięwzięcia (dzień, mie- siąc (słownie) i rok).
D. Data zakończenia realizacji przedsięwzięcia lub przewidywana data zakończenia realizacji przedsięwzięcia, a w przy- padku przedsięwzięcia obejmującego remont lub przebudowę części budynku w rozbiciu na p oszczególne lokale mieszkalne (dzień, miesiąc (słownie) i rok).
E. Przewidywana struktura finansowania przedsięwzięcia, z podziałem na środki własne inwestora (w tym wartość gruntu stanowiącego własność inwestora albo prawa użytkowania wieczystego gruntu będącego we władaniu inwestora, na któ- rym jest realizowane przedsięwzięcie, w przypadku gdy z realizacją przedsięwzięcia jest związane zawarcie umowy,
o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy ) i środki własne beneficjenta wsparcia, finansowe wsparcie na podstawie ustawy, grant OZE, grant MZG i finansowe wsparcie w ramach planu rozwojowego, wsparcie ze środków Rządowego Funduszu Rozwoju Mieszkalnictwa, o którym mowa w art. 33l ustawy z dnia 2 6 października 199 5 r. o społecznych for- mach rozwoju mieszkalnict wa (Dz. U. z 2023 r. poz. 790, 1114, 146 3 i 1693), oraz inne źródła (kwoty netto i brutto oraz udział procentowy; kwota netto dla grantu OZE, grantu MZG i finansowego wsparcia w ramach planu rozwojowego).
F. W przypadku przedsięwzięć realizowanych na pods tawie art. 3 ust. 1 pkt 1, art. 4 ust. 1 pkt 1, art. 5 ust. 1 pkt 1 i art. 5c ustawy, informacje o dokumentach potwierdzających prawo do prowadzenia robót budowlanych:
a) jeżeli planowany zakres robót wymaga pozwolenia na budowę lub zezwolenia na realizac ję inwestycji drogowej – informacje o organie, który wydał decyzję, dacie wydania decyzji i jej numerze, dacie ostateczności lub wykonal- ności decyzji oraz o danych podmiotu, na który została wydana decyzja ,

Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 379

b) jeżeli planowany zakres robót wymaga zgłoszen ia, o którym mowa w art. 30 lub art. 71 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2023 r. poz. 682, z późn. zm.1)) – informacje o dacie zgłoszenia, dacie i nu- merze zaświadczenia organu administracji o braku podstaw do wniesienia sprzeciwu, o którym mowa w art. 30 ust. 5aa i art. 71 ust. 4c ustawy z dnia 7 lipca 199 4 r. – Prawo budowlane, albo zaświadczenia organu administracji architektoniczn o-budowlanej o niewniesieniu w terminie sprzeciwu wobec zgłoszenia oraz informacja o organie, który to zaświadczenie wydał, oraz o danych podmiotu zgłaszającego.
G. W przypadku przedsięwzięć realizowanych na podstawie art. 3 ust. 1 pkt 1, art. 4 ust. 1 pkt 1 i art. 5c ustawy, informa- cje o dacie rozpoczęcia przedsięwzięcia wynikającej z dziennika budowy i dacie ostatniego wpisu do dziennika bu- dowy dokonanego przed złożeniem wniosku – jeżeli dla robót budowlanych wymagane jest prowadzenie dziennika budowy, a roboty budowlane zostały już rozpoczęte.
H. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 5 i 6 ustawy , informacja o:
a) przewidywanej cenie sprzedaży, a jeżeli przedsięwzięcie zostało rozpoczęte przed dniem złożenia wniosku – in- formacja o dacie sporządzenia umowy i cenie sprzedaży , b) wartości gruntu, wynikającej z aktualnego operatu szacunkowego, sporządzonego zgodnie z przepisami ustawy
z dnia 2 1 sierpnia 199 7 r. o gospodarce nieruchomościami ( Dz. U. z 2023 r. poz. 344, z późn. zm.2)). I. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 5 i 6 ustawy , jeżeli przedmiotem zakupu jest byłe mieszkanie zakładowe, budynek mieszkalny z byłymi mieszkaniami zakładowymi albo udział we współwłasności bu- dynku mieszkalnego, w którym znajdują się byłe mieszkania zakładowe, informacja o:
a) wartości rynkowej nierucho mości, wynikającej z aktualnego operatu szacunkowego, sporządzonego zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 2 1 sierpnia 199 7 r. o gospodarce nieruchomościami , b) wartości rynkowej gruntu, wynikającej z aktualnego operatu szacunkowego, sporządzonego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 2 1 sierpnia 199 7 r. o gospodarce nieruchomościami.
J. W przypadku gdy z realizacją przedsięwzięcia realizowanego na gruncie stanowiącym własność inwestora lub wobec którego inwestor ma prawo użytkowania wieczystego jest związane z awarcie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy , informacja o wartości gruntu stanowiącego własność lub prawo użytkowania wieczystego inwestora, na którym jest realizowane przedsięwzięcie, wynikająca z aktualnego operatu szacunkowego sporządzonego zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 2 1 sierpnia 199 7 r. o gospodarce nieruchomościami.
K. W przypadku, o którym mowa w art. 13 ust. 5 ustawy , informacja o wpisie budynku lub obszaru, na którym się znajduje, do rejestru zabytków, w tym o dacie wydania decyzji, dacie prawomocności, numerze decyzji i organie, który wydał decyzję.
L. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 5c ustawy, data oddania do użytkowania przedsięwzięcia lub in- westycji powiązanych z przedsięwzięciem, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1–6 i ust. 1a ustawy.
M. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 5c ustawy, liczba przedsięwzięć lub inwestycji powiązanych
z przedsięwzięciem, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1–6 i ust. 1a ustawy.
N. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 5c ustawy, informacje o wysokości:

partycypacji gminy w kosztach przedsięwzięcia inwestycyjn o-budowlanego – w przypadku, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1 ustawy ;
kosztów przedsięwzięcia, o którym mowa w art. 3, art. 4 lub art. 6 ustawy – w przypadku, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 2 i ust. 1a pkt 1 ustawy ;
udziału gminy, powiatu albo związku międzygminnego w kosztach przedsięwzięcia, o którym mowa w art. 5 ust. 1 lub art. 5a ust. 1 ustawy – w przypadku, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 3 ustawy ;
iloczynu 20 % średniego wskaźnika przeliczeniowego kosztu odtworzenia 1 m2 powierzchni użytkowej budynków mieszkalnych w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy z dnia 2 0 lipca 201 8 r. o pomocy państwa w ponoszeniu wydat- ków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu mieszkania ( Dz. U. z 2023 r. poz. 1351 i 1463), obliczonego dla danej gminy według stanu na dzień złożenia wniosku o finansowe wsparcie na realizację przedsięwzięcia infra- strukturalnego, oraz pow ierzchni użytkowej mieszkań w rozumieniu art. 2 pkt 8 tej ustawy – w przypadku, o któ- rym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 4 ustawy ;
ceny nieruchomości zbytej przez gminę na zasadach określonych w ustawie z dnia 1 6 grudnia 202 0 r. o zbywaniu nieruchomości z rozliczeniem „lokal za grunt” ( Dz. U. z 2023 r. poz. 1525) – w przypadku, o którym mowa
w art. 5c ust. 1 pkt 5 i ust. 1a pkt 2 ustawy .
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2023 r. poz. 553, 967, 1506, 1597 , 1681, 1688, 1762, 1890, 1963 i 2029 .
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2023 r. poz. 1113, 1463, 1506, 1688, 1762, 1906 i 2029.

Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 379

III. Rodzaj przedsięwzięcia (należy wskazać właściwe)
A. Budowa budynku.
B. Remont budynku albo jego części.
C. Przeb udowa budynku albo jego części.
D. Zmiana sposobu użytkowania budynku albo jego części.
E. Kupno lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego albo udziału we współwłasności budynku mieszkalnego.
F. Kupno lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego albo udzia łu we współwłasności budynku mieszkalnego połą- czone z remontem tego lokalu lub budynku mieszkalnego.
G. Budowa infrastruktury technicznej lub infrastruktury społecznej.
H. Przebudowa infrastruktury technicznej lub infrastruktury społecznej.
IV. Rodzaj i wielkość zasobu powstającego lub zmodernizowanego w wyniku przedsięwzięcia
A. Liczba lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy, w tym liczba lokali, które zostaną utworzone, liczba lokali, które zostaną zmodernizowane, i liczba lokali prze znaczonych dla osób, o których mowa w art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 1 6 września 201 1 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi ( Dz. U. z 2023 r. poz. 272 i 1688).
B. Liczba mieszkań treningowych lub wspomaganych.
C. Liczba ty mczasowych pomieszczeń.
D. Liczba mieszkań pozyskiwanych w wyniku realizacji inwestycji przez społeczną inicjatywę mieszkaniową albo spółkę gminną, gdy z realizacją przedsięwzięcia jest związane zawarcie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy , w przypadku, o którym mowa w art. 5a ust. 1 ustawy :

mieszkania przeznaczone do podnajmowania osobom spełniającym warunki otrzymania lokalu wchodzącego w skład
mieszkaniowego zasobu gminy;
mieszkania treningowe lub wspomagane.
E. Liczba lokali mieszkalnych na wynajem tworzonych z udziałem gminy albo związku międzygminnego w wyniku rea- lizacji inwestycji przez inwestora, w przypadku gdy z realizacją przedsięwzięcia jest związane zawarcie umowy, o któ- rej mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy . F. Liczb a mieszkań pozyskiwanych w wyniku realizacji inwestycji przez społeczną agencję najmu, w przypadku gdy
z realizacją przedsięwzięcia związane jest zawarcie umowy, o której mowa w art. 22b ustawy z dnia 2 6 października 1995 r. o społecznych formach rozwoju m ieszkalnictwa.
G. Liczba miejsc w noclegowniach.
H. Liczba miejsc w schroniskach dla osób bezdomnych.
I. Liczba miejsc w ogrzewalniach.
J. Wskazanie, które z zadań własnych gminy, o których mowa w art. 7 ust. 1 pkt 2, 3, 4 –6, 8–10 i 12 ustawy z dnia 8 marca 199 0 r. o samorządzie gminnym, lub zadań publicznych powiatu, o których mowa w art. 4 ust. 1 pkt 1–3, 6–8 i 12 ustawy z dnia 5 czerwca 199 8 r. o samorządzie powiatowym, jest realizowane w ramach przedsięwzięcia, o którym mowa w art. 5c ust. 1 lub 2 ustawy . K. Liczba lokali mieszkalnych realizowanych w ramach programu „Za życiem”.
L. Liczba lokali mieszkalnych dla osób starszych, o których mowa w art. 5b ustawy.
V. A. Charakterystyka przedsięwzięcia określonego w art. 3 i art. 5 ustawy
A. W przypadku budowy budynku, remontu, przebudowy lub zmiany sposobu użytkowania budynku lub jego części3):
adres / adresy nieruchomości;
łączna powierzchnia użytkowa tworzonych w ramach przedsięwzięcia lokali wchodzących w skład mieszkanio- wego zasobu gminy, mieszkań treningowych lub wspomaganych oraz tymczasowych pomieszczeń4);
Jeżeli przedsięwzięcie obejmuje remont lub przebudowę części kilku budynków – dane należy uzupełnić o adres każdego z budynków oraz powierzchnię użytkową w rozbiciu na poszczególne lokale mieszkalne znajdujące się w budynkach objętych wnioskiem, w ujęciu tabelarycznym.
Obliczona zgodnie z art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym z asobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego ( Dz. U. z 2023 r. poz. 725).

Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 379

łączna powierzchnia użytkowa lokali znajdujących się lub powstających w budynku, nieobjętych finansowym wsparciem4);
dodatkowa powierzchnia użytkowa przeznaczona na zas pokajanie potrzeb osób starszych nieobejmująca po- wierzchni użytkowej lokali mieszkalnych dla seniorów4). B. W przypadku kupna lokali mieszkalnych, budynku mieszkalnego albo udziału we współwłasności budynku mieszkal- nego w tym kupna połączonego z remontem tych lokali lub budynku mieszkalnego:
adresy nabywanych lokali lub budynków;
liczba nabywanych lokali mieszkalnych;
łączna powierzchnia użytkowa lokali mieszkalnych nabywanych w ramach przedsięwzięcia4);
łączna powierzchnia użytkowa przeznac zona na zaspokajanie potrzeb osób starszych, nieobejmująca powierzchni użytkowej lokali mieszkalnych dla seniorów4). C. W przypadku tworzenia lokali mieszkalnych na wynajem, powstających w wyniku realizacji przez inwestora innego niż gmina albo związek międzygminny budowy budynku, remontu lub przebudowy budynku lub jego części5):
adres nieruchomości;
liczba lokali mieszkalnych na wynajem w budynku tworzonych z udziałem gminy albo związku międzygminnego;
liczba tworzonych mieszkań treningowych lub wspomaganych w budynku;
liczba wszystkich lokali mieszkalnych w budynku;
łączna powierzchnia użytkowa lokali mieszkalnych, tworzonych w ramach przedsięwzięcia4);
łączna powierzchnia użytkowa przeznaczona na zaspokajanie potrzeb osób starsz ych, nieobejmująca powierzchni użytkowej lokali mieszkalnych dla seniorów4);
łączna powierzchnia użytkowa lokali znajdujących się lub powstających w budynku, nieobjętych finansowym wsparciem.
V. B. Charakterystyka przedsięwzięcia określonego w art. 4 ustawy
A. W przypadku budowy budynku, jego remontu, przebudowy lub zmiany sposobu jego użytkowania:

Noclegownia:

adres nieruchomości;
nowa powierzchnia użytkowa noclegowni w m2;
nowa powierzchnia użytkowa niestanowiąca noclegowni;
nowa liczba miejsc w pomieszczeniach noclegowych;
dotychczasowa powierzchnia użytkowa noclegowni w m2;
całkowita liczba miejsc w pomieszczeniach noclegowych, po zakończeniu realizacji przedsięwzięcia.

Schronisko dla osób bezdomnych:

adres nieruchomości;
nowa powierzchnia użytkowa schroniska dla osób bezdomnych w m2, w tym powierzchnia mieszkalna w m2;
nowa powierzchnia użytkowa niestanowiąca schroniska dla osób bezdomnych;
nowa liczba miejsc w pomieszczeniach mieszkalnych;
dotychczasowa powierzchnia użytkowa schroniska dla osób bezdomnych w m2, w tym powierzchnia mieszkalna w m2;
całkowita liczba miejsc w pomieszczeniach mieszkalnych, po zakończeniu realizacji przedsięwzięcia.
Jeżeli przedsięwzięcie obejmuje remont lub przebudowę części kilku budynków – informacje należy uzupełnić o adres każdego z bu- dynków, koszt przedsięwzięcia i powierzchnię w rozbiciu na poszczególne lokale mieszkalne znajdujące się w budynkach objętych wnioskiem, w ujęciu tabelarycznym .

Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 379

Ogrzewalnia:

adres nieruchomości;
nowa powierzchnia użytkowa ogrzewalni w m2;
nowa powierzchnia użytkowa niestanowiąca ogrzewalni;
nowa liczba miejsc w ogrzewalni;
dotychczasowa powierzchnia użytkowa ogrzewalni w m2;
całkowita liczba miejsc w ogrzewalni, po zakończeniu realizacji przedsięwzięcia.

Dostosowanie do wymagań osób ze szczególnymi potrzebami w rozumieniu art. 2 pkt 3 ustawy z dnia 1 9 lipca 201 9 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami ( Dz. U. z 2022 r. poz. 2240) (podjazdy lub platform y dla wózków, ciągi komunikacyjne w budynku wolne od barier poziomych i pionowych zapewniające dostęp na wszyst- kie kondygnacje użytkowe, w tym windy lub inne rozwiązania architektoniczne zwiększające dostępność architekto- niczną budynku).
B. Remont, przebu dowa, rozbudowa lub nadbudowa istniejącej noclegowni, istniejącego schroniska dla osób bezdomnych lub istniejącej ogrzewalni, w wyniku których nastąpi dostosowanie noclegowni, schroniska dla osób bezdomnych lub ogrzewalni do standardów, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 48a ust. 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej – zakres informacji taki jak w lit. A.
V. C. Charakterystyka przedsięwzięcia określonego w art. 5c ustawy
Budowa lub przebudowa infrastruktury technicznej l ub infrastruktury społecznej:

adres nieruchomości;
numery działek ewidencyjnych, na których ma zostać utworzona infrastruktura techniczna lub infrastruktura społeczna;
informacja o rodzaju planowanej infrastruktury technicznej lub infrastruktury społecznej;
łączna powierzchnia użytkowa tworzonej infrastruktury technicznej lub infrastruktury społecznej – w przypadku rea- lizacji obiektów kubaturowych, a w przypadku realizacji obiek tów liniowych – dane dotyczące rozmiaru/zakresu da- nego przedsięwzięcia;
przewidywany koszt przedsięwzięcia;
informacje o przedsięwzięciu lub inwestycji, z którymi powiązana jest realizacja przedsięwzięcia infrastrukturalnego,
o którym mowa w art. 5c ustawy, w tym numer księgi wieczystej i adres nieruchomości, na której znajduje się albo będzie realizowane przedsięwzięcie lub inwestycja, z którymi powiązana jest realizacja przedsięwzięcia infrastrukturalnego.
VI. Dodatkowe informacje o przedsięwzię ciu A. Informacja, czy przedsięwzięcie jest realizowane zgodnie z zasadami określonymi w art. 7 ustawy .
B. Informacja, czy przedsięwzięcie nie jest realizowane przy udziale finansowania zwrotnego, o którym mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 2 6 października 199 5 r. o społecznych formach rozwoju mieszkalnictwa – w przypadku gdy z re- alizacją przedsięwzięcia jest związane zawarcie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy , w przypadku, o którym mowa w art. 5a ust. 1 ustawy . C. Informacja, c zy przedsięwzięcie jest realizowane przy udziale finansowania zwrotnego, o którym mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 2 6 października 199 5 r. o społecznych formach rozwoju mieszkalnictwa, i czy wysokość środków publicznych przekazanych inwestorowi na twor zenie lokali mieszkalnych na wynajem z udziałem gminy albo związku międzygminnego z tytułu finansowego wsparcia udzielanego na zasadach określonych w ustawie oraz finansowania zwrotnego nie przekracza dopuszczalnej wysokości rekompensaty, o której mowa w art. 5 ust 5 ustawy – w przypadku gdy z realizacją przedsięwzięcia jest związane zawarcie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy . D. Informacja, czy w lokalach mieszkalnych pozyskanych przy udziale finansowego wsparcia na podstawie ustawy zo- stanie zainstalowane wyposażenie, o którym mowa w art. 6b ustawy (z wyłączeniem przedsięwzięć, o których mowa
w art. 3 ust. 3 ustawy ), ze wskazaniem przyczyny braku jego instalacji.
E. Informacja, czy przedsięwzięcie zostało zakończone przed dniem złoże nia wniosku, o którym mowa w art. 8 ust. 1 ustawy (z wyłączeniem przedsięwzięć, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 5 i 6 ustawy ). F. Informacja o planowanych kosztach przedsięwzięcia, o których mowa w art. 14 ust. 1 ustawy , z uwzględnieniem war- tości netto i brutto oraz ze wskazaniem wysokości przyjętej stawki podatku od towarów i usług, dokumentów, na pod- stawie których ten koszt określono (w przypadku przedsięwzięcia obejmującego remont lub przebudowę części kilku budynków w rozbiciu na poszczególne lokale mieszkalne znajdujące się w budynkach objętych wnioskiem ze

Dziennik Ustaw – 9 – Poz. 379

wskazaniem ich adresu), a także jeżeli przedsięwzięcie obejmuje zakup, montaż lub budowę instalacji odnawialnego źródła energii, o której mowa w art. 2 pkt 13 lit. a ustawy z dnia 2 0 lutego 201 5 r. o odnawialnych źródłach energii (Dz. U. z 2023 r. poz. 1436, 1597, 168 1 i 1762), z wyłączeniem magazynu biogazu rolniczego, przyłączonej do sieci dystrybucyjnej za pośrednictwem wewnętrznej instalacji, wskazanie kosztów zakupu, montażu lub budowy tej in stalacji.
G. Informacja o sposobie wyodrębnienia kosztów przedsięwzięcia, o których mowa w art. 14 ust. 1 ustawy , które nie pod- legają sfinansowaniu w ramach danego wniosku, lub też kosztów innych niż te, o których mowa w art. 14 ust. 1 ustawy .
H. Inform acja, czy beneficjentowi wsparcia lub inwestorowi przysługuje prawo do obniżenia kwoty podatku należnego
o kwotę podatku naliczonego związanego z tym przedsięwzięciem lub zwrot tego podatku (z wyłączeniem przedsię- wzięć, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy ).
I. Informacja, czy gmina została dotknięta skutkami powodzi – w przypadku ubiegania się wnioskodawcy o podwyższe- nie finansowego wsparcia, o którym mowa w art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 1 6 września 201 1 r. o szczególnych rozwią- zaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi.
J. Informacja o liczbie lokali mieszkalnych uszkodzonych lub zniszczonych na terenie gminy w wyniku powodzi – w przypadku ubiegania się wnioskodawcy o podwyższenie finansowego wsparcia, o którym mowa w art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 1 6 września 201 1 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi.
K. Informacja o liczbie wszystkich lokali mieszkalnych istniejących na terenie gminy w dniu poprzedzającym wystąpienie powodzi – w przypadku ubiegania się wniosko dawcy o podwyższenie finansowego wsparcia, o którym mowa w art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 1 6 września 201 1 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi.
L. Informacja o procentowym udziale łącznej powierzchni użytkowej lokali mieszkalnych tworzonych w ramach przed- sięwzięcia, przeznaczonych dla osób, które utraciły lokal lub budynek mieszkalny na skutek powodzi, bez pomieszczeń przynależnych, w łącznej powierzchni użytkowej wszystkich lokali tworzonych w ramach przedsięwzięcia, bez po- mieszczeń przynależnych – w przypadku ubiegania się wnioskodawcy o podwyższenie finansowego wsparcia, o któ- rym mowa w art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 1 6 września 201 1 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi6). M. Wykaz lo kali mieszkalnych, których uszkodzenie lub zniszczenie w wyniku powodzi powoduje ubieganie się gminy lub jednoosobowej spółki gminnej o udzielenie finansowego wsparcia na tworzenie lokali mieszkalnych przeznaczo- nych do wynajęcia osobom, które utraciły loka l lub budynek mieszkalny na skutek powodzi – w przypadku ubiegania się wnioskodawcy o podwyższenie finansowego wsparcia, o którym mowa w art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 1 6 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi.
N. Informacja, czy beneficjent wsparcia ubiega się o finansowe wsparcie na przedsięwzięcie, o którym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 5 i 6 ustawy , którego przedmiotem zakupu są byłe mieszkania zakładowe, wraz z ich wykazem, których lokatorami są:

osoby, któr e przed dniem 7 lutego 2001 r. były pracownikami przedsiębiorstwa państwowego lub spółki handlo- wej, w których Skarb Państwa był podmiotem dominującym w rozumieniu ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów fin ansowych do zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach publicznych ( Dz. U. z 2022 r. poz. 2554 oraz z 2023 r. poz. 825 i 1723);
zstępni, wstępni, małżonek lokatora, osoby przysposabiające lokatora i przysposobione przez niego oraz osoby, które pozo stawały z lokatorem w faktycznym wspólnym pożyciu, zamieszkujące z lokatorem w chwili jego śmierci, którzy wstąpili w stosunek najmu po śmierci osób wskazanych w pkt 1.
O. Informacja, czy przedsięwzięcie jest objęte gminnym programem rewitalizacji w rozumieniu przepisu art. 15 ustawy
z dnia 9 października 201 5 r. o rewitalizacji ( Dz. U. z 2024 r. poz. 278).
P. W sytuacji gdy beneficjent wsparcia nie korzysta z finansowego wsparcia w ramach planu rozwojowego, informacja, czy tworzone lokale mieszkalne na wynajem będą wynajmowane i użytkowane na zasadach wskazanych w art. 7a–7f ustawy – w przypadku gdy z realizacją przedsięwzięcia jest związane zawarcie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy . Q. Informacja, czy tworzone lokale mieszkalne na wyna jem będą wynajmowane i użytkowane na zasadach wskazanych
w art. 7a–7d oraz art. 7f ustawy – w przypadku gdy z realizacją przedsięwzięcia jest związane zawarcie umowy, o któ- rej mowa w art. 5 ust. 2 pkt 2 ustawy .
Stosuje się do obliczania wysokości maksymalnego finansowania wsparcia w przypadku, gdy przedsięwzięciem objęte jest tworzenie także lokali mieszka lnych nieprzeznaczonych dla osób, które utraciły lokal lub budynek mieszkalny w wyniku powodzi.

Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 379

R. W sytuacji gdy beneficjent wsparcia nie k orzysta z finansowego wsparcia w ramach planu rozwojowego, informacja, czy inwestor, któremu powierzy się świadczenie usługi publicznej w ogólnym interesie gospodarczym, świadczyć bę- dzie usługę polegającą na najmie lokali mieszkalnych na warunkach określon ych w art. 7a–7f ustawy – w przypadku gdy z realizacją przedsięwzięcia jest związane zawarcie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy . S. Informacja, czy inwestor, któremu powierzy się świadczenie usługi publicznej w ogólnym interesie gospodarczym, świadczyć będzie usługę polegającą na najmie lokali mieszkalnych na warunkach określonych w art. 7a–7d oraz art. 7f ustawy – w przypadku gdy z realizacją przedsięwzięcia jest związane zawarcie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 2 ustawy . T. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 3 ustawy , informacja, czy tworzone w ramach planu rozwojowego lokale mieszkalne na wynajem będą wynajmowane zgodnie z zasadami określonymi w art. 7c ust. 2–6 oraz art. 22d ust. 1–2 i 4 ustawy . U. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 5 ustawy , informacja, czy tworzone w ramach planu rozwojowego lokale mieszkalne na wynajem będą wynajmowane zgodnie z zasadami określonymi w art. 7a ust. 2–8, art. 7b–7f oraz art. 22d ustawy.
W. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 5a ustawy, informacja, czy tworzone w ramach planu rozwojo- wego lokale mieszkalne na wynajem będą wynajmowane zgodnie z zasadami określonymi w art. 7c ust. 2–6 ustawy
oraz art. 22d ustawy.
X. Informacja, czy część lokal i będzie przeznaczona dla rodzin z dziećmi posiadającymi zaświadczenie, o którym mowa
w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 201 6 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” ( Dz. U. z 2023 r. poz. 1923).
Y. Informacja, czy:

przedsięwzięcie je st realizowane zgodnie ze standardami określonymi w rozporządzeniu Ministra Inwestycji
i Rozwoju z dnia 4 marca 201 9 r. w sprawie standardów dotyczących przestrzennego kształtowania budynku
i jego otoczenia, technologii wykonania i wyposażenia technicznego budynku oraz lokalizacji przedsięwzięć rea- lizowanych z wykorzystaniem finansowego wsparcia z Funduszu Dopłat ( Dz. U. poz. 457) albo
wobec przedsięwzięcia nie stosuje się standardów określonych w rozporządzeniu, o którym mowa w pkt 1, zgod- nie z § 2 pkt 1 lub 2 lub 3 lub 47) tego rozporządzenia.
Z. Informacja, czy przedsięwzięcie spełnia standardy, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 48a ust. 14 ustawy z dnia 1 2 marca 2004 r. o pomocy społecznej – w przypadku przedsięwzięcia, o którym mowa w art. 4 ustawy . ZA. Informacja, czy przedsięwzięcie spełnia standardy, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 53 ust. 24 ustawy z dnia 1 2 marca 200 4 r. o pomocy społecznej – w przypadku przedsięwzięcia, o którym mowa w art. 6 ustawy . ZB. Informacja, czy finansowe wsparcie, o którym mowa w art. 3, art. 5 i art. 5a ustawy, jest udzielane na przedsięwzięcie,
w wyniku którego powstaną lokale mieszkalne, których docelową grupę najemców będą stanowić również osoby star- sze, o któryc h mowa w art. 5b ustawy – w przypadku gdy finansowe wsparcie ma być udzielone także na utworzenie dodatkowych powierzchni użytkowych przeznaczonych na zaspokojenie potrzeb osób starszych.
ZC. Informacja, czy w ramach przedsięwzięcia występuje pomoc public zna – w przypadku przedsięwzięć, o których mowa
w art. 5c ustawy.
ZD. Informacja, czy beneficjent wsparcia będący jednoosobową spółką gminną jest spółką, której gmina powierzyła reali- zację zadania własnego w zakresie zaspokajania potrzeb mieszkaniowych ws pólnoty samorządowej w rozumieniu przepisu art. 2 pkt 5a lit. b ustawy – w przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 3 albo art. 4 ustawy . ZE. W przypadku przedsięwzięć realizowanych na podstawie art. 3 ust. 1 pkt 1, art. 4 ust. 1 pkt 1, art. 5 ust. 1 pkt 1 i art. 5c ustawy informacja o numerze księgi wieczystej prowadzonej dla nieruchomości objętej przedsięwzięciem.
ZF. Informacja, czy beneficjent wsparcia lub inwestor posiada prawo własności lub użytkowania wieczystego lub dzier- żawy lub użyczenia gr untu, na którym realizowane jest przedsięwzięcie, albo prawo własności budynku lub części budynku (w tym lokali), w którym realizowane jest przedsięwzięcie, albo o posiadanym prawie własności lub dzier- żawy lub użytkowania wieczystego gruntu (dla przedsięwz ięć, o których mowa w art. 3 ust. 1, art. 4, art. 5 ust. 1 oraz art. 5c ustawy).
Należy wskazać konkretny punkt przepisu § 2 rozporządzenia Ministra Inwestycji i Rozwoju z dnia 4 marca 2019 r. w sprawie stan- dardów dotyczących przestrzennego kształtowania budynku i jego otoczenia, technologii wykonania i wyposażenia technicznego bu- dynku oraz lokalizacji przedsięwzięć realizowanych z wykorzystaniem finansowego wsparcia z Funduszu Dopłat, który jest podstawą prawną niestosowania s tandardów.

Dziennik Ustaw – 11 – Poz. 379

ZG. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1, art. 4 ust. 1 pkt 1, art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy , informacje o:

numerze działek ewidencyjnych, na któr ych będą budowane budynki wraz ze związanymi z nimi obiektami i urzą- dzeniami w ramach przedsięwzięcia;
liczbie budynków, przewidzianych do realizacji w ramach przedsięwzięcia;
liczbie kondygnacji w budynkach przewidzianych w ramach przedsięwzięcia, w tym kondygnacji naziemnych
i podziemnych (w przypadku różnej liczby kondygnacji, należy wskazać je dla każdego budynku osobno);
tym, czy w każdym budynku oraz każdej wydzielonej w pionie odrębnej części budynku zaprojektowano dźwig przystosowany do przewozu mebli, chorych na noszach i osób niepełnosprawnych (jeżeli nie w każdym – należy wskazać, w których budynkach zostały zaprojektowane i w jakiej liczbie);
łącznej liczbie realizowanych stanowisk postojowych lub garaży znajdujących się w budynka ch mieszkalnych
i wielopoziomowych, w tym przypadających na lokale mieszkalne objęte wnioskiem;
minimalnej liczbie stanowisk i garaży, o których mowa w pkt 5, wynikającej z ustaleń miejscowego planu zagos - podarowania przestrzennego albo decyzji o warun kach zabudowy, w tym przypadających na lokale mieszkalne objęte wnioskiem.
ZH. W przypadku przedsięwzięcia, o którym mowa w art. 5 ust. 1 albo art. 5c ust. 2 ustawy , informacja o dacie bądź pla- nowanej dacie zawarcia umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 albo pkt 2 lit. a albo art. 5c ust. 3 ustawy , oraz okresie, na jaki została bądź zostanie zawarta ta umowa.
ZI. W przypadku przedsięwzięcia, o którym mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 lit. b ustawy, informacja, czy gmina określiła kry- teria, o których mowa w art. 22e ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 2 6 października 199 5 r. o społecznych formach rozwoju mieszkalnictwa.
ZJ. Informacja, czy przed złożeniem danego wniosku o finansowe wsparcie, budynek lub jego część, które są aktualnie przedmiotem przedsięwzięcia, pod legał finansowaniu ze środków Funduszu Dopłat. Jeżeli tak, to informacja, czy przedsięwzięcie, w ramach którego finansowany był ten budynek lub ta część zostało rozliczone i czy nastąpiło to na więcej niż 1 5 lat przed złożeniem danego wniosku.
ZK. W przypadku przedsięwzięcia, o którym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1, art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy , informacja, czy przed- sięwzięcie jest realizowane na podstawie dokumentacji projektowej opracowanej z wykorzystaniem zasobu projektów,
o którym mowa w art. 7g ustawy.
VII. Zgoda na przekazywanie informacji
Informacja o wyrażeniu zgody na przekazywanie przez Bank Gospodarstwa Krajowego wszelkich informacji o realizowa- nym przedsięwzięciu oraz na udostępnianie i przekazywanie dokumentacji fotograficznej przedsięwzi ęcia ministrowi właś - ciwemu do spraw budownictwa, planowania i zagospodarowania przestrzennego oraz mieszkalnictwa.
VIII. Informacje o prawdziwości danych zawartych we wniosku, podpisane przez:
w przypadku gminy – wójta (burmistrza, prezydenta miasta);
w przypadku związku międzygminnego – zarząd związku;
w przypadku powiatu – starostę;
w przypadku jednoosob owej spółki gminnej, organizacji pozarządowej albo podmiotów, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 2 4 kwietnia 200 3 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie – osobę lub osoby uprawnione do składania oświadczeń woli w imieniu spółki i organizacji.

Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 379

Załącznik nr 2 SZCZEGÓŁOWY ZAKRES I NFORMACJI, JAKIE SĄ DOŁĄCZANE DO WNIOSKU O GRANT MZG,
WNIOSKU O GRANT OZE ORAZ WNIOS KU O FINANSOWE WSPARCIE U DZIELANE W RAMACH PLANU ROZWOJOWEGO
I. Dane wnioskodawcy
A. Beneficjent wsparcia (gmina, jedno osobowa spółka gminna, której gmina powierzyła realizację zadania własnego
w zakresie zaspokajania potrzeb mieszkaniowych wspólnoty samorządowej, z wyjątkiem społecznych inicjatyw mieszkaniowych i społecznych agencji najmu albo zadania związanego z infrast rukturą techniczną lub infrastrukturą społeczną, powiat, związek międzygminny, organizacja pozarządowa, o której mowa w art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 200 3 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie ( Dz. U. z 2023 r. poz. 571), zwana dalej
„organizacją pozarządową”, podmiot, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 2 4 kwietnia 200 3 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie).
B. Nazwa.
C. Adres, w tym adres ePUAP i adres do doręczeń elektronicznych, o których mowa w ustawie z dnia 1 8 listopada 202 0 r. o doręczeniach elektronicznych ( Dz. U. z 2023 r. poz. 285, 186 0 i 2699).
D. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) oraz numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gos - podarki narodowej (REGON), a dla podmiotów innych niż gmina, powiat lub związek międzygminny numer KRS.
E. Imię i nazwisko, służbowy numer telefonu oraz służbowy adres poczty elektronicznej osoby bezpośrednio prowadzącej sprawę.
F. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2006 r. o finansowym wsparciu niektórych przedsięwzięć mieszkaniowych ( Dz. U. z 2024 r. poz. 304) – nazwa, adres, w tym adres ePUAP, numery REGON, NIP i KRS inwestora.
G. Numer rachunku bankowego lub rachunku prowadzonego przez spółdzielczą kasę oszczędnościow o-kredytową bene- ficjenta wsparcia, na który zostanie przekazany grant MZG, grant OZE lub finansowe wsparcie udzielane w ramach planu rozwojowego.
II. Dodatkowe informacje dołączane do wniosku o grant MZG
A. Wnioskowana k wota grantu MZG (w zł).
B. Koszt netto i brutto przedsięwzięcia (w zł).
C. Informacja, czy:

przedsięwzięcie spełnia warunki określone w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/24 1 z dnia 1 2 lutego 202 1 r. ustanawiającym Instrument na rzecz Odbudowy i Zwiększania Odporności ( Dz. Urz. UE L 57 z 18.02.2021, str. 17, z późn. zm.1));
przedsięwzięcie nie wyrządza poważnych szkód dla celów środowiskowych;
dla inwestycji został określony scenariusz według normy PN -EN 15978;
w projekcie uwzględniono konieczność weryfikacji spełnienia przez urządzenia zainstalowane poza lokalami mieszkalnymi parametrów określonych w ust. 7.2. pkt 3 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2021/213 9 z dnia 4 czerwca 202 1 r. uzupełn iającego rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2020/85 2 poprzez ustanowienie technicznych kryteriów kwalifikacji służących określeniu warunków, na jakich dana działalność gospodarcza kwalifikuje się jako wnosząca istotny wkład w łagodzenie zm ian klimatu lub w ad- aptację do zmian klimatu, a także określeniu, czy ta działalność gospodarcza nie wyrządza poważnych szkód względem żadnego z pozostałych celów środowiskowych ( Dz. Urz. UE L 442 z 09.12.2021, str. 1, z późn. zm.2)), zwanego dalej „rozpor ządzeniem nr 2021/2139”;
projekty budynków i techniki konstrukcyjne wspomagają obieg zamknięty, w tym wskazują, w jaki sposób za- pewniono wyższy poziom zasobooszczędności, możliwości dostosowania, elastyczności i możliwości demontażu
w celu umożliwienia ponownego użycia i recyklingu;
Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. Urz. UE L 410 z 18.11.2021, str. 197, Dz. Urz. UE L 63 z 28.02.2023, str. 1, Dz. Urz. UE L 100 z 13.04.2023, str. 102 oraz Dz. Urz. UE L 137 z 25.05.2023, str. 71.
Zmiany wymienion ego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. Urz. UE L 188 z 15.07.2022, str. 1 oraz Dz. Urz. UE L 2023/2485 z 21.11.2023.

Dziennik Ustaw – 13 – Poz. 379

elementy budynków i materiały budowlane wykorzystane przy budowie, z którymi mieszkańcy mogą mieć kontakt, spełniają warunki, o których mowa w ust. 7.2. pkt 4 zdanie trzecie załącznika I do rozporządzenia nr 2021/2139;
beneficjent wsparcia nie otrzymał już finansowania na realizację zakresu prac zakładanego w ramach realizacji przedsięwzięcia w ramach planu rozwojowego lub innych unijnych programów, instrumentów, funduszy w ra- mach budżetu Unii Europejskiej;
benefi cjent wsparcia w ramach realizacji przedsięwzięcia przestrzega zasady niedyskryminacji i równości szans ze względu na płeć;
beneficjent wsparcia nie jest wykluczony z dofinansowania na podstawie art. 207 ustawy z dnia 2 7 sierpnia 200 9 r. o finansach pu blicznych ( Dz. U. z 2023 r. poz. 1270, z późn. zm.3)). III. Dodatkowe informacje dołączane do wniosku o grant OZE
A. Wnioskowana kwota grantu OZE (w zł)4). B. Koszt netto i brutto zakupu, montażu lub budowy instalacji odnawialnego źródła energii (w zł).
C. Informacja, czy:
przedsięwzięcie spełnia warunki określone w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/24 1 z dnia 1 2 lutego 202 1 r. ustanawiającym Inst rument na rzecz Odbudowy i Zwiększania Odporności;
przedsięwzięcie obejmuje zakup i montaż instalacji odnawialnego źródła energii, o której mowa w art. 2 pkt 13 lit. a ustawy z dnia 2 0 lutego 201 5 r. o odnawialnych źródłach energii ( Dz. U. z 2023 r. poz. 1436, 1597, 168 1 i 1762), z wyłączeniem magazynu biogazu rolniczego, przyłączonej do sieci dystrybucyjnej za pośrednictwem wewnętrznej instalacji;
przedsięwzięcie nie wyrządza poważnych szkód dla celów środowiskowych;
dla inwestycji został określony scenariusz według normy PN -EN 15978;
beneficjent wsparcia nie otrzymał już finansowania na realizację zakresu prac zakładanego w ramach realizacji przedsięwzięcia w ramach planu rozwojowego lub innych unijnych programów, instrumentów, fundusz y w ra- mach budżetu Unii Europejskiej;
beneficjent wsparcia w ramach realizacji przedsięwzięcia przestrzega zasady niedyskryminacji i równości szans ze względu na płeć;
beneficjent wsparcia nie jest wykluczony z dofinansowania na podstawie art. 207 ustawy z dnia 2 7 sierpnia 200 9 r. o finansach publicznych.
D. Moc elektryczna i cieplna instalacji odnawialnego źródła energii (kW).
E. Przewidywana roczna ilość energii elektrycznej lub ciepła wytwarzanych przez instalację odnawialnego źródła energii (kWh/rok).
F. Informacja o rodzaju instalacji odnawialnego źródła energii (panele fotowoltaiczne, kolektory słoneczne, pompa ciepła,
kocioł na biomasę albo inna; w przypadku wyboru opcji „inna” należy wskazać rodzaj tej instalacji).
IV. Dodatkowe informacj e dołączane do wniosku o finansowe wsparcie udzielane w ramach planu rozwojowego
A. Wnioskowana kwota finansowego wsparcia udzielanego w ramach planu rozwojowego (w zł)5). B. Informacje o tym, czy:
planowany termin zakończenia realizacji przedsięwzięcia wynika z Krajowego Planu Odbudowy i Zwiększenia Od- porności w ramach działania B.3.5.1 „Inwestycje w energooszczędne budownictwo mieszkaniowe dla gospodarstw domowych o niskich i średnich dochodach”;
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2023 r. poz. 1273, 1407, 1429, 1641, 1693 i 1872.
Zgodnie z rozporządzeniem 2021/241, w tym przede wszystkim zgodnie z zasadą dodatkowości finansowania unijnego i wynikającej z niej reguły eliminowania i unikania podwójnego finansowania poniesionych kosztów, koszty zakupu, montażu lub budowy instalacji odnawialnego źródła energii, o której mowa w art. 2 pkt 13 lit. a ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii, nie mogą być sfinansowane grantem OZE, finansowym wsparciem z Funduszu Dopłat oraz finansowym wsparciem w ramach planu roz- wojow ego powyżej 100% ich kosztów netto, z uwzględnieniem, że podatek VAT finansowany jest proporcjonalnie.
Zgodnie z rozporządzeniem 2021/241, w tym przede wszystkim zgodnie z zasadą dodatkowości finansowania unijnego i wynikającej z niej reguły eliminowani a i unikania podwójnego finansowania poniesionych kosztów, koszty zakupu, montażu lub budowy instalacji odnawialnego źródła energii, o której mowa w art. 2 pkt 13 lit. a ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii, nie mogą być sfinanso wane grantem OZE, finansowym wsparciem z Funduszu Dopłat oraz finansowym wsparciem w ramach planu roz- wojowego powyżej 100% ich kosztów netto, z uwzględnieniem, że podatek VAT finansowany jest proporcjonalnie.

Dziennik Ustaw – 14 – Poz. 379

przedsięwzięcie spełnia warunki okreś lone w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/24 1 z dnia 12 lutego 202 1 r. ustanawiającym Instrument na rzecz Odbudowy i Zwiększania Odporności;
przedsięwzięcie nie wyrządza poważnych szkód dla celów środowiskowych;
dla inwestycji został określony scenariusz według normy PN -EN 15978;
dla inwestycji została przeprowadzona ocena śladu węglowego budynków w pełnym cyklu życia, zgodnie z metodą opisaną w normie EN 1597 8 Zrównoważone obiekty budowlane – Ocena środowiskowych właściwości użytkowych budynków – Metoda obliczania – w przypadku budynków o powierzchni przekraczającej 500 0 m2 – w przypadku przedsięwzięć polegających na budowie budynku;
obliczenia współczynnika globalnego ocieplenia w cyklu życia budynku zostaną u dostępnione na życzenie najemców budynku – w przypadku budynków o powierzchni przekraczającej 500 0 m2 – w przypadku przedsięwzięć polegających na budowie budynku;
w projekcie uwzględniono konieczność weryfikacji spełnienia przez urządzenia zainstalowan e poza lokalami miesz- kalnymi parametrów określonych w ust. 7.1. pkt 3 lub 7.2. pkt 3 załącznika I do rozporządzenia nr 2021/2139;
projekty budynków i techniki konstrukcyjne wspomagają obieg zamknięty, w tym wskazują, w jaki sposób zapew- niono wyższy poziom zasobooszczędności, możliwości dostosowania, elastyczności i możliwości demontażu w celu umożliwienia ponownego użycia i recyklingu;
elementy budynków i materiały budowlane wykorzystane przy budowie, z którymi miesz kańcy mogą mieć kontakt, spełniają warunki, o których mowa w ust. 7.1. pkt 4 zdanie trzecie załącznika I do rozporządzenia nr 2021/2139;
teren został poddany badaniom pod kątem potencjalnych zanieczyszczeń – w przypadku gdy budynek wznoszony jest na te renie zdegradowanym – w przypadku przedsięwzięć polegających na budowie budynku;
dla inwestycji został przygotowany wykaz środków służących redukcji emisji hałasu, kurzu i zanieczyszczeń w trakcie robót budowlanych lub konserwacyjnych;
beneficjen t wsparcia nie otrzymał już finansowania na realizację zakresu prac zakładanego w ramach realizacji przed- sięwzięcia w ramach planu rozwojowego lub innych unijnych programów, instrumentów, funduszy w ramach budżetu Unii Europejskiej;
beneficjent wsparc ia w ramach realizacji przedsięwzięcia przestrzega zasady niedyskryminacji i równości szans ze względu na płeć;
beneficjent wsparcia nie jest wykluczony z dofinansowania na podstawie art. 207 ustawy z dnia 2 7 sierpnia 200 9 r. o finansach publicznych . C. Ep – wskaźnik rocznego zapotrzebowania na nieodnawialną energię pierwotną [kWh/(m2·rok)].
D. Powierzchnia o regulowanej temperaturze powietrza (w m2). V. Informacje o prawdziwości danych zawartych we wniosku, podpisane przez:
w przypadku gminy – wójta (burmistrza, prezydenta miasta);
w przypadku związku międzygminnego – zarząd związku;
w przypadku powiatu – starostę;
w przypadku jednoosobowej spółki gminnej, organizacji pozarządowej albo podmiotów, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 200 3 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie – osobę lub osoby uprawnione do składania oświadczeń woli w imieniu spółki i organizacji.

Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 379

Załącznik nr 3 SZCZEGÓŁOWY ZAKRES I NFORMACJI, JAKIE ZAW IERA WNIOSEK O FINAN SOWE WSPARCIE W ZAKRESIE AKTUALIZA CJI KWOTY FINANSOWEG O WSPARCIA
I. Dane wnioskodawcy
A. Beneficjent wsparcia (gmina, jednoosobowa spółka gminna, której gmina powierzyła realizację zadania własnego
w zakresie zaspokajania potrzeb mieszkaniowych wspólnoty samorządowej, z wyjątkiem społecznych inicjatyw mieszkaniowych i społecznych agencji najmu albo zadania związan ego z infrastrukturą techniczną lub infrastrukturą społeczną, powiat, związek międzygminny, organizacja pozarządowa, o której mowa w art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 200 3 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie ( Dz. U. z 2023 r. poz. 571), zwana dalej
„organizacją pozarządową”, podmiot, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 2 4 kwietnia 200 3 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie).
B. Nazwa.
C. Adres, w tym adres ePUAP i adres do doręczeń elektronicznych, o których mowa w ustawie z dnia 1 8 listopada 202 0 r. o doręczeniach elektronicznych ( Dz. U. z 2023 r. poz. 285, 186 0 i 2699).
D. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) oraz numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gos - podarki narodowe j (REGON), a dla podmiotów innych niż gmina, powiat lub związek międzygminny numer KRS.
E. Imię i nazwisko, służbowy numer telefonu oraz służbowy adres poczty elektronicznej osoby bezpośrednio prowadzącej sprawę.
F. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 5 ust. 1 i art. 5c ust. 2 ustawy z dnia 8 grudnia 200 6 r. o finansowym
wsparciu niektórych przedsięwzięć mieszkaniowych ( Dz. U. z 2024 r. poz. 304), zwanej dalej „ustawą” – nazwa, adres, w tym adres ePUAP, numery REGON, NIP i KRS inwestora.
G. Numer rachunku bankowego lub rachunku prowadzonego przez spółdzielczą kasę oszczędnościow o-kredytową bene- ficjenta wsparcia, na który zostanie przekazane finansowe wsparcie.
II. Dane dotyczące realizowanego przedsięwzięcia
Informacja o oznakowaniu umowy o finansowe wsparcie, o której mowa w art. 12 ust. 1 ustawy (znak, data zawarcia).
III. Inne
A. Wnioskowana kwota finansowego wsparcia, o której mowa w art. 13 ust. 8 ustawy (w zł), w przypadku przedsięwzięć,
o których mowa w art. 5c ustawy, również w podziale na poszczególne zadania własne gminy wymienione w art. 7 ust. 1 pkt 2, 3, 4 –6, 8–10 i 12 ustawy z dnia 8 marca 199 0 r. o samorządzie gminnym ( Dz. U. z 2023 r. poz. 40, 572, 1463 i 1688) lub zadania publiczne powiatu, o których mowa w art. 4 ust. 1 pkt 1–3, 6–8 i 12 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym ( Dz. U. z 2024 r. poz. 107).
B. Zaktualizowana przewidywana struktura finansowania przedsięwzięcia, z podziałem na środki własne inwestora (w tym wartość gruntu stanowiącego własn ość albo będącego w użytkowaniu wieczystym inwestora, na którym jest realizowane przedsięwzięcie, w przypadku gdy z realizacją przedsięwzięcia jest związane zawarcie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 ustawy ) i środki własne beneficjenta wsparcia, wsparcie finansowe na podstawie ustawy, wsparcie ze środków Rządowego Funduszu Rozwoju Mieszkalnictwa, o którym mowa w art. 33l ustawy z dnia 2 6 października 1995 r. o społecznych formach rozwoju mieszkalnictwa ( Dz. U. z 2023 r. poz. 790, 1114, 146 3 i 1693 ), oraz inne źró- dła (kwoty oraz udział procentowy).
IV. Informacje o prawdziwości danych zawartych we wniosku, podpisane przez:

w przypadku gminy – wójta (burmistrza, prezydenta miasta);
w przypadku związku międzygminnego – zarząd związku;
w przy padku powiatu – starostę;
w przypadku jednoosobowej spółki gminnej, organizacji pozarządowej albo podmiotów, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 2 4 kwietnia 200 3 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie – osobę lub osoby uprawnio ne do składania oświadczeń woli w imieniu spółki i organizacji.

Dziennik Ustaw – 16 – Poz. 379

Załącznik nr 4 WZÓR
FORMULARZ, NA KTÓRYM DOKONUJE SIĘ ROZLICZ ENIA FAKTYCZNIE PONI ESIONYCH KOSZTÓW PRZEDSIĘWZIĘCIA

FORMULARZ, NA KTÓRYM DOKONUJE SIĘ ROZLICZENIA FAKTYCZNIE PONIESIONYCH KOSZTÓW PRZEDSIĘWZIĘCIA, Z WYŁĄCZENIEM PRZEDSIĘWZIĘCIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 5C USTAWY
Z DNIA 8 GRUDNIA 200 6 R. O FINANSOWYM WSPARCIU NIEKTÓRYCH PRZEDSIĘWZIĘĆ MIESZKANIO- WYCH (DZ. U. Z 2024 R. POZ. 304), ZWANEJ DALEJ „USTAWĄ”
Wnioskodawca:

… 2. Numer umowy: ………………………….
2a. Numer aneksu podwyższającego wysokość wsparcia lub data złożenia wniosku o aneks podwyższający wsparcie
……
3. Rodzaj przedsięwzięcia (zaznaczyć właściwe*): A, B, C, D, E, F
4. Faktyczny koszt przedsięwzięcia (w przypadku przedsięwzięcia realizowanego przez inwestora, o którym mowa w art. 18 ust. 1 pkt 2 ustawy , uzupełnia się na podstawie jego oświadczenia)
… zł,
wartość gruntu stanowiącego własność inwestora, na którym realizowane jest przedsięwzięcie ………………… zł.
W przypadku przedsięwzięcia, o którym mowa
w art. 13b, art. 13c lub art. 22a ustawy, należy wskazać dodatkowo:

koszt netto przedsięwzięcia ……… zł,
koszt zakupu, montażu lub budowy insta lacji odnawialnego źródła energii, o której mowa
w art. 2 pkt 13 lit. a ustawy z dnia 2 0 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii ( Dz. U. z 2023 r. poz. 1436, 1597, 168 1 i 1762),
z wyłączeniem magazynu biogazu rolniczego, przyłączonej do sieci dystry bucyjnej za pośrednictwem wewnętrznej instalacji netto ………. zł oraz brutto ………… zł 5. Udział wnioskodawcy
w faktycznym koszcie przedsięwzięcia
(w przypadku przedsięwzięcia realizowanego przez inwestora, o którym mowa
w art. 18 ust. 1 pkt 2 ustawy
– uzupełnia się na podstawie jego oświadczenia)
… zł
Kwota finansowego wsparcia wynikająca z umowy … zł.
Kwota grantu OZE/MZG wynikająca z umowy
… … zł.
Kwota wsparcia w ramach
planu rozwojowego wynikająca
z umowy
… zł
Należne finansowe wsparcie … zł.
W przypadku przedsięwzięcia, o którym mowa
w art. 13b, art. 13c lub art. 22a ustawy:
należna kwota grantu OZE
…… zł,
należna kwota grantu MZG
… zł,
należna kwota wsparcia z planu rozwojowego
…… … zł 8. Wypłacona kwota finansowego wsparcia
… zł 9. Kwota finansowego wsparcia do wypłaty (nadwyżka wsparcia należnego nad kwotę wsparcia wypłaconego; jeżeli liczba ujemna, wpisać 0,0 0 zł) … … zł
Kwota grantu OZE do wypłaty … zł
Kwota grantu MZG do wypłaty … zł
Kwota wsparcia z planu rozwojowego do wypłaty
… zł

Dziennik Ustaw – 17 – Poz. 379

Do zwrotu (nadwyżka
wypłaconego wsparcia
nad kwotę wsparcia
należnego; jeżeli liczba
ujemna, wpisać 0,0 0 zł) … zł 11. Udział należnego
wsparcia w faktycznym
koszcie przedsięwzięcia
… … %
(kwotę z poz. 7 należy
podzielić przez kwotę z poz. 4 i pomnożyć przez 100) 12. Liczba i powierzchnia użytkowa pozyskanych w ramach przedsięwzięcia
lokali mieszkalnych, tymczasowych pomieszczeń / liczba miejsc w pomieszczeniach noclegowych w noclegowni, liczba miejsc w pomieszczeniach mieszkalnych w schroniskach dla osób bezdomnych lub liczba miejsc w ogrzewalniach,
… … … lokali/miejsc,
… … m2 , w tym także: lokali mieszkalnych dedykowanych seniorom: ……………. lokali …………… m2 oraz dedykowanych adresatom programu „Za życiem”: ………… lokali …….………….. m2
Inne niż wsparcie finansowe źródła sfinansowania przedsięwzięcia, w tym środki własne, środki Rządowego Funduszu Rozwoju Mieszkalnictwa1) oraz finansowanie zwrotne2) (rodzaje i kwoty): .…………….
…………… … . … … … 14. Dane kontaktowe osoby wypełniającej rozliczenie
………
………
……. 15. Data rozpoczęcia przedsięwzięcia (dzień, miesiąc
i rok):
… … …
… … … …
Data zakończenia przedsięwzięcia (dzień, miesiąc i rok):
…
… 17. Data spełnienia świadczenia na rzecz inwestora, o którym mowa
w art. 18 ust. 1 pkt 2 ustawy (dzień, mi esiąc i rok):
……… 18. Podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń
w imieniu wnioskodawcy
… …
… … … … …
miejscowość i data
FORMULARZ, NA KTÓRYM DOKONUJE SIĘ ROZLICZENIA FAKTYCZNIE PONIESIONYCH KOSZTÓW PRZEDSIĘWZIĘCIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 5C USTAWY
Wnioskodawca:
… 2. Numer umowy:
…
Rodzaj przedsięwzięcia (zaznaczyć właściwe*): G, H
Faktyczny koszt
przedsięwzięcia
(w przypadku przedsięwzięcia realizowanego przez inwestora,
o którym mowa
w art. 18 ust. 1 pkt 2 ustawy , uzupełnia się na podstawie jego oświadczenia)
… zł 5. Udział wnioskodawcy
w faktycznym k oszcie
przedsięwzięcia (w przypadku przedsięwzięcia realizowanego przez inwestora, o którym mowa
w art. 18 ust. 1 pkt 2 ustawy , uzupełnia się na podstawie jego oświadczenia)
… zł 6. Kwota wsparcia wynikająca z umowy … zł

Wsparcie ze środków Rządowego Funduszu Rozwo ju Mieszkalnictwa, o którym mowa w art. 33l ustawy z dnia 26 października 1995 r. o społecznych formach rozwoju mieszkalnictwa ( Dz. U. z 2023 r. poz. 790, 1114, 1463 i 1693 ).
Finansowanie zwrotne, o którym mowa w art. 15b ustawy , o której mowa w odnośniku nr 1.

Dziennik Ustaw – 18 – Poz. 379

Wsparcie należne

………………………… zł 8. Wypłacona kwota
wsparcia
… zł 9. Do wypłaty (nadwyżka
wsparcia należnego nad
kwotę wsparcia wypłaconego; jeżeli liczba ujemna, wpisać 0,0 0 zł) … zł
10. Do zwrotu (nadwyżka
wypłaconego wsparcia
nad kwotę wsparcia
należnego; jeżeli liczba
ujemna, wpisać 0,0 0 zł) … zł 11. Udział należneg o wsparcia w faktycznym
koszcie przedsięwzięcia
… %
(kwotę z poz. 7 należy
podzielić przez kwotę
z poz. 4 i pomnożyć
przez 100) 12. Wskazanie, które z zadań własnych gminy, wymienionych w art. 7 ust. 1 pkt 2, 3–6, 8–10 lub 12 ustawy z dnia 8 marca 199 0 r. o samorządzie gminnym ( Dz. U. z 2023 r. poz. 40, 572, 146 3 i 1688), lub wymienionych
w art. 4 ust. 1 pkt 1–3, 6–8 i 12 ustawy z dnia 5 czerwca 199 8 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2024 r. poz. 107), zostało zrealizowane w ramach przedsięwzięcia (należy wskazać odpowiedni punkt z art. 7 ust. 1 ustawy
z dnia 8 marca 199 0 r. o samorządzie gminnym lub art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 5 czerwca 199 8 r. o samorządzie powiatowym)
Art. 7 ust. 1 pkt …… ustawy o samorządzie
gminnym lub
art. 4 ust. 1 pkt …… ustawy o samorządzie powiatowym
13. Inne niż wsparcie
finansowe źródła
sfinansowania
przedsięwzięcia (rodzaje
i kwoty):
…
… .. … 14. Dane kontaktowe osoby
wypełniającej rozliczenie
…
…
…….. 15. Data rozpoczęcia przedsięwzięcia (dzień, miesiąc i rok):
………………………………………………… ……………………………………… …………
16. Data zakończenia przedsięwzięcia (dzień, miesiąc
i rok):
…………………………………… …………………………………… ……………… …………………… 17. Data spełnienia świadczenia na rzecz inwestora, o którym mowa
w art. 18 ust. 1 pkt 2 ustawy
(dzień, miesiąc i rok):

… 18. Podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń w imieniu wnioskodawcy
… … … …
miejscowość i data

Objaśnienia:

Rodzaje przedsięwzięć:
A. Budowa budynku.
B. Remont budynku albo jego części.
C. Przebudowa budynku albo jego części.
D. Zmiana sposobu użytkowania budynku albo jego części.
E. Kupno lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego albo udziału we współwłasności budynku mieszkalnego.
F. Kupno lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego albo udziału we współwłasności budynku mieszkalnego po- łączone z remontem tego lokalu lub budynku mieszkalnego.
G. Budowa infrastruktury technicznej lub infrastruktury społecznej.
H. Przebudowa infrastruktury technicznej lub infrastruktury społecznej.

Dzien nik Ustaw – 19 – Poz. 379

Załącznik nr 5 INFORMACJE DOŁĄCZANE DO ROZLICZENIA FAKT YCZNIE PONIESIONYCH KOSZTÓW PRZEDSIĘWZIĘ CIA W PRZYPADKU FINANSOWEG O WSPARCIA UDZIELONE GO WRAZ Z GRANTEM MZG LUB W RAMACH PLANU ROZWOJOWEGO
A. Informacje o tym, czy:

urządzenia związane z wodą, zainstalowane poza lokalami mieszkalnymi, spełniają warunki specyfikacji technicznej określone w dodatku E do załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2021/213 9 z dnia 4 czerwca 2021 r. uzupełniającego rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2020/85 2 poprzez ustanowienie tech- nicznych kryteriów kwalifikacji służących określeniu warunków, na jakich dana działalność gospodarcza kwalifikuje się jako wnosząca istot ny wkład w łagodzenie zmian klimatu lub w adaptację do zmian klimatu, a także określeniu, czy ta działalność gospodarcza nie wyrządza poważnych szkód względem żadnego z pozostałych celów środowisko- wych ( Dz. Urz. UE L 442 z 09.12.2021, str. 1, z późn. zm.1)), zwanego dalej „rozporządzeniem nr 2021/2139”;
co najmniej 70 % masy innych niż niebezpieczne odpadów z budowy i rozbiórki wytwarzanych na placu budowy jest gotowe do ponownego użycia, recyklingu i innych procesów odzysku materiału, zgodnie z ust. 7.1. pkt 4 załącznika I do rozporządzenia nr 2021/2139;
ograniczono wytwarzanie odpadów w procesach związanych z budową i rozbiórką, zgodnie z ust. 7.1. pkt 4 załącz- nika I do rozporządzenia nr 2021/2139;
w trakcie robót budowlanych lub konserwacyjnych wprowadzono środki służące redukcji emisji hałasu, kurzu i zanie- czyszczeń.
B. W przypadku budowy budynków o powierzchni przekraczającej 500 0 m2 informacja o sporządzeniu raportów z badań,
o których mowa w ust. 7.1.2 załącznika I do rozporządzenia nr 2021/2139.
Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. Urz. UE L 188 z 15.07.2022, str. 1 oraz Dz. Urz. UE L 2023/2485
z 21.11.2023 .