Dz.U. 2024 poz. 5

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJWarszawa, dnia 3 stycznia 2024 r. Poz. 5 5 OBWIESZCZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 20 listopada 2023 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Finansów
w sprawie zaświadczeń wydawanych przez organy podatkowe 1. Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1461) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozpo- rządzenia Ministra Finansów z dnia 29 grudnia 2015 r. w sprawie zaświadczeń wydawanych przez organy podatkowe
(Dz. U. z 2020 r. poz. 730), z uwzględnieniem zmian wprowadzonych rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 7 lipca 2022 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie zaświadczeń wydawanych przez organy podatkowe (Dz. U. poz. 1451). 2. Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje § 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 7 lipca 2022 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zaświadczeń wydawanych przez organy podatkowe (Dz. U. poz. 1451), który stanowi: „§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.”. Minister Finansów: M. Rzeczkowska

Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 5 Załącznik do obwieszczenia Ministra Finansów z dnia 20 listopada 2023 r. (Dz. U. z 2024 r. poz. 5) ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW1) z dnia 29 grudnia 2015 r. w sprawie zaświadczeń wydawanych przez organy podatkowe Na podstawie art. 306j ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2023 r. poz. 2383 i 2760) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa: 1) tryb wydawania zaświadczeń; 2) właściwość miejscową i rzeczową organów podatkowych do wydawania zaświadczeń; 3) wzór rejestru zaświadczeń oraz szczegółowy sposób jego prowadzenia; 4) wzór ewidencji przekazanych lub otrzymanych informacji w sprawach zaświadczeń oraz szczegółowy sposób jej pro- wadzenia; 5) wzory zaświadczeń określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa, zwanej dalej „ustawą”; 6) wzór oświadczenia małżonka podatnika o pozostawaniu z podatnikiem we wspólności majątkowej, o którym mowa w art. 306h § 2 ustawy. § 2. Jeżeli zgodnie z dyspozycją zawartą we wniosku zaświadczenie ma być przekazane wnioskodawcy przebywające - mu za granicą za pośrednictwem polskiego przedstawicielstwa dyplomatycznego lub urzędu konsularnego, organ podatko- wy przesyła zaświadczenie do tego przedstawicielstwa lub urzędu w celu doręczenia wnioskodawcy po pobraniu opłaty konsularnej. § 3. 1. Na żądanie wnioskodawcy zaświadczenie jest wydawane na przedłożonym przez niego formularzu, jeżeli na tym formularzu jest możliwe zamieszczenie przez organ podatkowy wydający zaświadczenie adnotacji dotyczącej opłaty skar- bowej. 2. Jeżeli przedłożony przez wnioskodawcę formularz, o którym mowa w ust. 1, jest sporządzony w języku obcym, zaś- wiadczenie wydaje się na tym formularzu, pod warunkiem przedłożenia przez wnioskodawcę jego tłumaczenia na język polski, sporządzonego i poświadczonego przez tłumacza przysięgłego albo sporządzonego przez inną osobę, które zostało sprawdzone i poświadczone przez tłumacza przysięgłego. § 4. Organ podatkowy wydaje zaświadczenie o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzające stan zaległości po porozu- mieniu: 1) z organami podatkowymi, które były właściwe miejscowo, jeżeli zostały one wskazane we wniosku podatnika lub w piśmie wyrażającym zgodę, o której mowa w art. 306g § 1 pkt 2 i art. 306h § 1 ustawy; 2) z organami podatkowymi, od których otrzymał do realizacji tytuły wykonawcze. § 5. Naczelnik urzędu skarbowego wykonujący zadania, o których mowa w art. 29 ust. 2 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. z 2023 r. poz. 615, z późn. zm.2)), wydaje zaświadczenie na podstawie informacji uzyskanych od naczelników urzędów skarbowych właściwych miejscowo w sprawach poszczególnych zobowią- zań podatkowych. 1) Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej – finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 kwietnia 2022 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. poz. 939). 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2023 r. poz. 556, 588, 641, 658, 760, 996, 1059, 1193, 1195, 1234, 1598, 1723 i 1860.

Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 5 § 6. 1.3) Zaświadczenie, na żądanie podmiotów wymienionych w art. 306g § 1 pkt 2 i art. 306h § 1 ustawy, jest wydawa- ne za zgodą podatnika wyrażoną na piśmie, przy czym w przypadku pisma utrwalonego w postaci papierowej z jego podpi- sem urzędowo lub notarialnie poświadczonym. 2.3) Podstawę do wydania zaświadczenia o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzającego stan zaległości, związanych z działalnością gospodarczą, stanowi zgoda podatnika wyrażona na piśmie, w której podaje imię i nazwisko lub nazwę, adres (miejsca zamieszkania lub zwykłego pobytu, siedziby albo miejsca prowadzenia działalności) oraz identyfikator po- datkowy. 3. W przypadkach, o których mowa w art. 306g § 1 pkt 2 i art. 306h ustawy, termin do wydania zaświadczenia oblicza się od dnia złożenia oświadczenia podatnika wyrażającego zgodę. § 7.4) Zaświadczenie wydawane na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej jest opatrywane kwalifikowanym pod- pisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym. § 8. Zaświadczenia są wydawane przez organ podatkowy właściwy rzeczowo i miejscowo w sprawach poszczególnych zobowiązań podatkowych, chyba że odrębne przepisy stanowią inaczej. § 9. 1. Wydanie zaświadczenia podlega wpisowi w rejestrze zaświadczeń. 2. Do rejestru zaświadczeń wpisuje się: 1) numer ewidencyjny zaświadczenia; 2) datę wpływu wniosku o wydanie zaświadczenia lub zgody, o której mowa w art. 306g § 1 pkt 2 i art. 306h ustawy; 3) imię i nazwisko lub nazwę osoby ubiegającej się o wydanie zaświadczenia oraz jej adres (miejsca zamieszkania lub zwykłego pobytu, siedziby albo miejsca prowadzenia działalności) lub adres do doręczeń w kraju, identyfikator podat- kowy, a w przypadku nierezydentów – numer i serię paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, lub inny numer identyfikacyjny, o ile nie posiada identyfikatora podatkowego; 4) treść wniosku; 5) datę wydania zaświadczenia; 6) treść zaświadczenia; 7) informację o sposobie załatwienia wniosku o wydanie zaświadczenia. 3. W przypadku, o którym mowa w § 5, informację o wydaniu zaświadczenia naczelnik urzędu skarbowego wpisuje w odrębnie prowadzonym rejestrze zaświadczeń. 4. Rejestr zaświadczeń może być prowadzony w systemie teleinformatycznym, spełniającym wymagania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 5 ust. 2b ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i ar- chiwach (Dz. U. z 2020 r. poz. 164). 5. Dane do rejestru zaświadczeń są wpisywane bez zbędnej zwłoki. 6. Wzór rejestru zaświadczeń określa załącznik nr 1 do rozporządzenia. § 10. 1. Przekazanie lub otrzymanie informacji w sprawach zaświadczeń wpisuje się w ewidencji przekazanych lub otrzymanych informacji w sprawach zaświadczeń, zwanej dalej „ewidencją”. 2. Zwrócenie się do innego organu podatkowego o podanie informacji niezbędnej do wydania zaświadczenia oraz prze- kazanie żądanej informacji powinno być dokonane: 1)5) za pomocą środków komunikacji elektronicznej albo faksem lub 2)5) telefonicznie i bez zbędnej zwłoki potwierdzone na piśmie. 3) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 7 lipca 2022 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zaświadczeń wydawanych przez organy podatkowe (Dz. U. poz. 1451), które weszło w życie z dniem 9 lipca 2022 r. 4) Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 5) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 5 3. Do ewidencji wpisuje się: 1) imię i nazwisko lub nazwę osoby ubiegającej się o wydanie zaświadczenia oraz jej adres (miejsca zamieszkania lub zwykłego pobytu, siedziby albo miejsca prowadzenia działalności) lub adres do doręczeń w kraju, identyfikator podat- kowy, a w przypadku nierezydentów – numer i serię paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, lub inny numer identyfikacyjny, o ile nie posiada identyfikatora podatkowego; 2) numer ewidencyjny zaświadczenia; 3) treść przekazanej lub otrzymanej informacji w sprawie zaświadczenia; 4) nazwę organu podatkowego, któremu przekazano lub od którego otrzymano informację oraz znak pisma, przy którym przekazano lub przy którym otrzymano informację, a w przypadku przekazania albo otrzymania informacji telefonicz - nie lub faksem, imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe pracownika, któremu informację przekazano lub od które- go informację otrzymano. 4. W przypadku, o którym mowa w § 5, przekazanie lub otrzymanie informacji w sprawie zaświadczenia naczelnik urzędu skarbowego wpisuje w odrębnie prowadzonej ewidencji. 5. Ewidencja może być prowadzona w systemie teleinformatycznym, spełniającym wymagania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 5 ust. 2b ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach. 6. Dane do ewidencji są wpisywane bez zbędnej zwłoki. 7. Wzór ewidencji określa załącznik nr 2 do rozporządzenia. § 11. 1. Wzory zaświadczeń o: 1) niezaleganiu w podatkach lub stwierdzającego stan zaległości ‒ określa załącznik nr 3 do rozporządzenia; 2) wysokości zobowiązań spadkodawcy – określa załącznik nr 4 do rozporządzenia; 3) wysokości zaległości podatkowych zbywającego – określa załącznik nr 5 do rozporządzenia; 4) wysokości zaległości podatkowych podatnika – określa załącznik nr 6 do rozporządzenia; 5) wysokości zaległości podatkowych rozwiązanej spółki cywilnej – określa załącznik nr 7 do rozporządzenia; 6) wysokości zobowiązania podatkowego (zaległości podatkowych), kosztów upomnienia, kosztów egzekucyjnych za- bezpieczonych hipoteką przymusową lub zastawem skarbowym – określa załącznik nr 8 do rozporządzenia; 7) wysokości zapłaconej należności zabezpieczonej hipoteką przymusową lub zastawem skarbowym – określa załącznik nr 9 do rozporządzenia; 8)6) wysokości dochodu podatnika w podatku dochodowym od osób fizycznych – określa załącznik nr 10 do rozporządzenia; 8a)7) wysokości przychodu, dochodu, podatku należnego oraz odliczonych składek na ubezpieczenia społeczne lub ubez- pieczenie zdrowotne w podatku dochodowym od osób fizycznych – określa załącznik nr 10a do rozporządzenia; 9)8) wysokości dochodu podatnika w podatku dochodowym od osób prawnych – określa załącznik nr 11 do rozporządzenia. 2. Wzór zaświadczenia w zakresie informacji o niezłożeniu lub złożeniu przez podatnika deklaracji lub innego dokumen- tu, nieujęciu lub ujęciu przez podatnika zdarzeń w złożonej deklaracji lub innym dokumencie oraz zaleganiu lub niezaleganiu przez podatnika w podatkach wynikających z deklaracji lub innego dokumentu określa załącznik nr 11a do rozporządzenia. § 12. Wzór oświadczenia małżonka podatnika o pozostawaniu z podatnikiem we wspólności majątkowej określa załącz - nik nr 12 do rozporządzenia. § 13. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2016 r.9) 6) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 4 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 7) Dodany przez § 1 pkt 4 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 8) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 4 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 9) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie zaświadczeń wydawanych przez organy podatkowe (Dz. U. poz. 1726), które utraciło moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 10 stycznia 2014 r. o zmianie ustawy o informatyzacji działalności podmiotów realizu - jących zadania publiczne oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 183 oraz z 2015 r. poz. 1311).

Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 5 Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów
z dnia 29 grudnia 2015 r. (Dz. U. z 2024 r. poz. 5) Załącznik nr 110) REJESTR ZAŚWIADCZEŃZałącznik i do rozporządzenia Ministra
Finansów z dnia 29 grudnia 2015 r. (Dz. U. z 2023 r. poz. )
Załącznik nr 110) REJESTR ZAŚWIADCZEŃ

Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 5 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
Lp.
Nr ewidencyjny zaświadczenia
Data wpływu wniosku (zgody
na wydanie zaświadczenia )
Imię i nazwisko lub nazwa osoby ubiegającej się o wydanie zaświadczenia oraz
jej adres (miejsca zamieszkania lub zwyk łego pobytu, siedziby albo miej sca prowadzenia działalności) lub
adres do doręczeń w kraju , identyfikator podatkowy,
a w przypadku nierezydentów ‒ numer i seria paszportu lub
innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, lub inny numer identyfikacyjny,
o ile nie posiada identyfikatora podatkowego
Treść wniosku
Data wydania zaświadczenia
Treść zaświadczenia Informacja o sposobie załatwienia wniosku
o wydanie zaświadczenia
Imię i nazwisko
pracownika sporządzającego zaświadczenie Sposób doręczenia zaświadczenia* Adnotacje organu podatkowego

Odbiór osobisty, odbiór przez pełnomocnika, doręczenie przez operatora pocztowego, na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej .

Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 5
Załącznik nr 2

EWIDENCJA PRZEKAZANYCH LUB OTRZYMANYCH INFORMACJI W SPRAWACH ZAŚWIADCZEŃ

W przypadku przekazania lub otrzymania informacji telefonicznie lub faksem, podaje się imię i nazwisko oraz stanowisko służbo we pracownika, któremu informację przekazano lub od którego infor mację otrzymano.
Lp. Imię i nazwisko lub nazwa osoby ubiegającej się o wydanie zaświadczenia oraz jej adres (miejsca zamieszkania lub zwykłego pobytu,
siedziby albo miejsca prowadzenia działalności) lub adres do doręczeń w kraju, identyfikator podatkowy, a w przypadku nierezydentów – numer i seria paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, lub inny numer identyfikacyjny, o ile nie posiada identyfikatora podatkowego Numer ewidencyjny zaświadczenia Treść informacji

Nazwa organu podatkowego oraz znak pisma, przy którym informację przekazano lub przy którym ją otrzymano*
przekazanej otrzymanej

  Załącznik nr 2

EWIDENCJA PRZEKAZANYCH LUB OTRZYMANYCH INFORMACJI W SPRAWACH ZAŚWIADCZEŃ

Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 5

Nr zaświad czenia :WYPE ŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. ZAS-W (5)1/3Nazwa i adres organu podatkowego … (miejscowość i data) ZAS-W ZAŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU W PODATKACH LUB STWIERDZAJĄCE STAN ZALEGŁOŚCI 2.Kolejny nr egz. / ogó łem liczba egzemplarzy1) └────┴────┘ /└────┴────┘ Podstawa prawna: Art. 306e § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2023 r. poz. 2383 , z późn. zm.). A.DANE WNIOSKOD AWCY A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 3.Identyfika tor podatkowy NIP / numer PESEL2) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię 5. Data uro dzenia (dzień -miesiąc -rok) └────┴────┘ -└────┴────┘ -└────┴────┴────┴────┘ A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj 7. Wojewód ztwo 8. Powiat
Gmina 10. Ulica 11. Nr domu 12. Nr lokalu
Miejscowość 14. Kod pocztowy Odpowiednie części I, II i III wypełnia się w zależności od żądanego przez wnioskodawcę zakresu informacji. I.Zaświadcza się, że nie ujawniono zaległości podatkowych / ujawniono zaległości podatkowe2)wnioskodawcy, wymienionego wczęści A, wg stanu na dzień … (dzień -miesiąc -rok) wynoszą ogółem … … .zł…gr, słownie: … … z tego, z tytułu … … za okres … … w kwocie … zł … gr, z tego, z tytułu … … za okres … w kwocie … zł …gr, z tego, z tytułu … … … … za okres … w kwocie … zł …gr, z tego, z tytułu … … za okre s… … w kwocie … zł…gr.Załącznik n r311) 1Załącznik nr 311) 11) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 6 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 5

Nr zaświadczenia :WYPE ŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. ZAS-W (5)2/3II.Zaświadcza się, że nie ujawniono odsetek za zwłokę, o których mowa w art. 53a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. –Ordynacja podatkowa / ujawniono od setki za zwłok ę, o których mowa w art. 53a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. –Ordyn acja podatkowa2) wnioskodawcy, wymienionego w części A, wg stanu na dzień … … (dzień -miesiąc -rok) wynoszą ogółem … zł…gr, słownie: … .. … … z tego, od zaliczki … … … … za okres … … w kwocie … zł…gr, z tego, od zaliczki … … za okres … … w kwocie … zł … gr, z tego, od zaliczki … … za okres … w kwocie … ..zł …gr, z tego, od zaliczki … … … za okres … w kwocie … zł …gr. III.Zaświadcza się, że wnioskodawcy wymienionemu w częś ci A2),3) kwota… zł…grzostała odroczona do dnia … … (dzień -miesiąc -rok) kwota … zł …grzostała odroczona do dnia … … … (dzień -miesiąc -rok) kwota … zł…grzostała odroczona do dnia … (dzień -miesiąc -rok) kwota … zł…grzostała odroczona do dnia .. … (dzień -miesiąc -rok) kwota … zł…grzostała rozłożona na … rat, z terminem płatności ostatniej raty w dniu … (dzień -miesiąc -rok) kwota … zł…grzostała rozłożona na … rat, z terminem płatności ostatniej raty w dniu … (dzień -miesiąc -rok) kwota … zł…grzostała rozłożona na … rat, z terminem płatności ostatniej raty w dniu … (dzień -miesiąc -rok) kwota … zł…grzostała rozłożona na … rat, z t erminem płatności ostatniej raty w dniu … (dzień -miesiąc -rok) IV.Zaświadcza się, że wobec wnioskodawcy wymienione go w części A jest / nie jest2)prowadzone postępowanie egzekucy jne w administracji, również w zakresie innych niż poda tkowe zobowiązań wnioskodawcy. V.Na podstawie art. 306e § 3 oraz w związku z art. 30 6e § 7 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. –Ordynacja podatko wa informuje się, że jest/nie jest2)prowadzone postępowanie mające na celu ustalenie lub określenie wysokości zobowiązań wnioskodawcy lub odsetek za zwłokę, o których mowa w art. 53a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. –Ordynacja podatkowa ,albo postępowanie mające na ce luustalenie lub określenie wysokości zobowiązań wnioskodawcy lub odsetek za zwłokę, o których mowa w art. 53a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. –Ordynacj a podatkowa ,zostało zakończone. VI.2)Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości … … … … …zł, słownie: … … … . VII.2)Nie pobrano opłaty skarbowej na podstawie … … … . … … … … … … … .

Dziennik Ustaw – 9 – Poz. 5

Nr zaświad czenia : WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

ZAS-W (5) 3/3 VIII.2) Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej2) na podstawie
… .. … … … .. … … . … … … … … … … … … … .. … .. … … .. .. … … … . .

Objaśnienia

Wypełnia się w przypadku wydania zaświadczenia na więcej niż jednym egzemplarzu druku.
Niepotrzebne skreślić.
Jeżeli zapłata zaległości podatkowej wraz z odsetkami za zwłokę lub odsetek za zwłokę, o których mowa w art. 53a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja
podatkowa, została odroczona lub rozłożona na raty, u znaje się, że odpowiednio podatnik, płatnik lub inkasent do dnia upływu terminów, o których mo wa w art. 49 § 1
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa, nie posiada zaległości podatkowych (art. 306e § 5 i 7 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja
podatkowa).
Jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej , należy podać imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe.

…………………………………………………………………………………

(pieczę ć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane
na piśmie utrwalonym w postaci elektronicz nej)

………………………………………………………………………………………………………………

(podpis)4)

Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 5

Nr zaświadczenia :WYPE ŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. ZAS-S(4) 1/2Nazwa i adres organu podatkowego … (miejscowość i data) ZAS-S ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI ZOBOWIĄZAŃ SPADKODAWCY 1Podstawa prawna: Art. 306f § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2023 r. poz. 2383 , późn. zm.). A. DANE WNIOSKODAWCY A.1.DANE IDENTYFIKACYJNE 2.Identyfikat or podatkowy NIP / numer PESEL *) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię 4. Data urodzenia (dzień -miesiąc -rok)1) └────┴────┘ -└────┴────┘ -└────┴────┴────┴────┘ 5.Numer i seria paszportu lub innego dokum entu potwierdzającego tożsamość lub inny numer identyfikacyjny1) A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj 7. Województwo 8. Powiat
Gmina 10. Ulica 11. Nr domu 12. Nr lokalu
Miejscowość 14. Kod pocztowy B. DANE SPADKODAWCY B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 15.Identyfika tor podatkowy NIP / numer PESEL *) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia B.2. ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj 18. Województwo 19. Powiat
Gmin a 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu
Miejscowość 25. Kod pocztowy 1)Wypełnia się w przypadku nierezydenta nieposiadającego identyfikatora podatkowego. Odpowiednie części I i II wypełnia się w zależności od żądanego przez wnioskodawcę zakresu info rmacji. I. Zaświadcza się, że według stanu na dzień :… … … (dzień -miesiąc -rok)
zobowiązania podatkowe spadkodawcy wynoszą ogółem … .. … … zł… gr, słownie: … … , 2.zaleg łości podatkowe, w tym również zaległości, o których mowa w art. 52 § 1 i art. 52a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. –Ordynacja podatkowa , wynoszą . … zł … gr,.słownie :… … … …Załącznik nr 410)Załącznik nr 410)

Dziennik Ustaw – 11 – Poz. 5

Nr zaświadczenia : WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, D RUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

ZAS-S(4) ) 2/2
3. odsetki za zwłokę od zaległości podatkowych spadkodawcy wynoszą … … … … ..zł … gr,
słownie: … .. … , 4. pobrane, a niewpłacone podatki z tytułu sprawowanej przez spadkodawcę funkcji płatnika lub inkasenta wynoszą … … zł … gr, słownie: … …
5. niezwrócone przez spadkodawcę zaliczki na nal iczony podatek od towarów i usług oraz ich oprocentowanie
wynoszą … zł … gr, słownie :…
… , 6. opłata prolongacyjna wynosi … zł …gr, słownie :… … …
… , 7. koszty postępowania podatkowego wynoszą … … zł …gr, słownie: … … …
… , 8. koszty upomnienia i koszty postępowania egzekucyjnego prowadzonego wobe c spadkodawcy powst ałe do dnia otwarcia spadku wynoszą
… zł …gr,
słownie :…
II. Na podstawie art. 306f § 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordy nacja podatkowa zaświadcza się, że w stosunku do spadkodawcy jest / nie jest*) prowadzone postępowanie podatkowe w sprawie określenia wysokości zobowiązań podatkowych. Przybliżona wysokość zobowiązania na podstawie po siadanych danych co do podstawy opodatk owania wynosi .. … … … … zł, słownie :…
…… .
III.*) Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości .. … … … … … … zł
słownie: …

IV.) Nie pobrano opłaty skarbowej na podstawie … … … … … .. …
… … . V.) Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej *) na podstawie … … … … …
… …

*) Niepotrzebne skreślić .

Jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej , należy podać imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe.

…………………………………………………………………………………

(pieczęć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane
na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej )

………………………………………………………………………………………………………………

(podpis)2)

Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 5

Nr zaświadczenia :WYPE ŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI L ITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. ZAS-Z(5) 1/2Nazwa i adres organu podatkowego … (miejscowość i data) ZAS-Z ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI ZALEGŁOŚCI PODATKOWYCH ZBYWAJĄCEGO 1.Podstawa prawna: Art. 306g § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2023 r. poz. 2383 , z późn. zm.). A. DANE WNIOSKODAWCY A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 2 (zbywający) nie wypełnia się części B.
Wnioskodawcą jest (zaznaczyć właściwy kwadrat): ❑1. nabywca ❑2. zbywający 3.Identyfikat or podatkowy NIP / numer PESEL *) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię 5.Data urodzenia (dzień -miesiąc -rok)1) └────┴────┘ -└────┴────┘ -└────┴────┴────┴────┘ 6.Numer i seria paszportu lub innego dokum entu potwierdzającego tożsamość lub inny numer identy fikacyjny1) A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj 8. Województwo 9. Powiat
Gmina 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu
Miejscowość 15. Kod pocztowy B. DANE ZBYWAJĄCEGO B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 16.Identyfika tor podatkowy NIP / numer PESEL *) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię 18. Data urodzenia (dzień -miesiąc -rok) └────┴────┘ -└────┴────┘ -└────┴────┴──── ┴────┘ B.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj 20. Województwo 21. Powiat
Gmina 23. Ulica 24. Nr domu 25. Nr lokalu
Miejscowość 27. Kod pocztowy 1)Wypełnia się w przypadku nierezydenta nieposiadającego identyfikatora podatkowego. 2)Wypełnia się ,w przypadku gdy nabywca nie jest małżonkiem lub członkiem rodziny zbywającego (art. 112 § 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. –Ordynacja podatkowa). I.2)Zaświadcza się, że na dzień wydania zaświadczenia nie ujawniono należności zbywającego związ anych z prowadzoną działalnością gospodarczą / ujawniono następujące należności zbywającego związane zprowadzoną działalnością gospodarczą *):
zaległości po datkowe … zł… gr,słownie: … … … … ,
odsetki za zwłokę od zaległości wymienionych w pkt 1 … … … … … .. .. … zł…gr, słownie: … … . … … ,
niezwrócone w terminie zaliczki naliczonego podatku od towarów i usług oraz ich oprocentowanie … zł …gr,słownie: … .. … … … ,Załącznik nr 510)Załącznik nr 510)

Dziennik Ustaw – 13 – Poz. 5

Nr zaświadczenia : WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOW ANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

ZAS-Z(5) 2/2
4. koszty postępowania egzekucyjnego … zł …gr, słownie: … … … …
… .

  II.3) Zaświadcza się, że na dzie ń wydania zaświadczenia nie ujawniono należności zbywającego związanych z prowadzoną działalnością

gospodarczą / ujawniono nas tępujące należności zbywającego związane z prowadzoną działalnością gospodarczą*):

zaległości podatko we… zł …gr, słownie: … … … …
…
… … ,
podatki niepobrane oraz pobrane, a niewpłacone z tytułu sprawowanej przez zbywającego funkcji płatnika lub inkasenta … zł …gr, słownie: … … …
… … … ,
odsetki za zwłokę od zaległości wymienionych w pkt 1 i 2 … … … … … … zł …gr,
słownie : … … … ,
niezwrócone w terminie zaliczki naliczonego podatku od towarów i usług oraz ich oprocentowanie … … .. … zł …gr, słownie: … … … …
… ,
koszty po stępowania egzekucyjnego … .. .. … zł …gr, słownie: … … …
… … .

III.*) Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości … .. … zł
słownie: … … .

IV.) Nie pobrano opłaty skarbowej na podstawie … … …
… .. …
… … … . . V.) Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej*) na podstawie … … … …
… … … …
… … … . .

*) Niepotrzebne skreślić.
3) Wypełnia się , w przypadku gdy nabywca jest małżonkiem lub członkiem rodziny zbywającego (art. 112 § 5 ustawy z dnia 29 sierp nia 1997 r. – Ordynacja podatkowa).
4) Jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej , należy podać imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe.

…………………………………………………………………………………

(pieczęć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane
na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej )

………………………………………………………………………………………………………………

(podpis)4)

Dziennik Ustaw – 14 – Poz. 5

Nr zaświadczenia :WYPE ŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKO WANYMI LITERAMI, CZARN YM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. ZAS-P(4) 1/2Nazwa i adres organu podatkowego … (miejscowość i data) ZAS-P ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI ZALEGŁOŚCI PODATKOWYCH PODATNIKA 1Podstawa prawna: Art. 306h § 1ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2023 r. poz. 2383 , z późn. zm). A. DANE WNIOSKODAWCY A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 2.Identyfika tor podatkowy NIP / numer PESEL *) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię 4. Data urodzenia (dzień -miesiąc -rok) └────┴────┘ -└────┴────┘ -└────┴────┴────┴────┘ A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj 6. Województwo 7. Powiat
Gmina 9. Ulica 10. Nr domu 11. Nr lokalu
Miejscowość 13. Kod pocztowy B. DANE PODATNIKA B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 14.Identyfikat or podatkowy NIP / numer PESEL *) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴──── ┴────┘
Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię 16. Data urodzenia (dzień -miesiąc -rok) └────┴────┘ -└────┴────┘ -└────┴────┴────┴────┘ B.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj 18. Województwo 19. Powiat
Gmina 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu
Miejscowość 25. Kod pocztowyZałącznik nr 610)Załącznik nr 610)

Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 5

Nr zaświadczenia : WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

ZAS-P(4) 2/2
I. Zaświadcza się, że zaległości podatkowe podatnika, wymienionego w części B,
wg stanu na dzień … … (dzień - miesiąc - rok) wynoszą … zł … gr, słownie :… … … … ..

II.*) Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości … … … zł
słownie: … … …

III.) Nie pobrano opłaty skarbowej na podstawie … … … … …
… …
… … . IV.) Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej *) na podstawie … … …
… …
… ..

*) Niepotrzebne skreślić.

Jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej , należy podać imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe.

…………………………………………………………………………………

(pieczęć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane
na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej )

………………………………………………………………………………………………………………

(podpis)1)

Dziennik Ustaw – 16 – Poz. 5

Nr zaświadczenia :WYPE ŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. ZAS-SC (2)1/2Nazwa i adres organu podatkowego … (miejscowość i data) ZAS-SC ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI ZALEGŁOŚCI PODATKOWYCH ROZWIĄZANEJ SPÓŁKI CYWILNEJ 1Podst awa prawna: Art. 306h § 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2023 r. poz. 2383 , z późn. zm.). A. DANE BYŁEGO WSPÓLNIKA ROZWIĄZANEJ SPÓŁKI CYWILNEJ A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 2.Identyfikat or podatkowy NIP / numer PESEL *) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsz e imię 4. Data urodzenia (dzień -miesiąc -rok)1) └────┴────┘ -└────┴────┘ -└────┴────┴────┴────┘
Numer i seria paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego toż samość lub inny numer identyfikacyjny1) A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj 7. Województwo 8. Powiat 9.Gmina 10. Ulica 11. Nr domu 12. Nr lokalu
Miejscowość 14. Kod pocztowy B. DANE ROZWIĄZANEJ SPÓŁKI CYWILNEJ B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 15.Identyfikator podatkowy NIP └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
Nazwa pełna B.2. ADRES SIEDZIBY
Kraj 18. Województwo 19. Powiat
Gmina 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu
Miejscowość 25. Kod pocztowy 1)Wypełnia się w przypadku nierezydenta nieposiadającego identyfikatora podatkowego .Załącz nik nr 710)Załącznik nr 710)

Dziennik Ustaw – 17 – Poz. 5

Nr zaświadczenia : WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

ZAS-SC (2) 2/2
I. Zaświad cza się, że zaległości podatkowe rozwiązanej spółki cyw ilnej, wymienionej w części B,
wg stanu na dzień … (dzień -miesiąc -rok) wynoszą … zł … gr, słownie: … … …
.. … .

II.*) Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości … … … … zł
słownie: … …

III.) Nie pobrano opłaty skarbowej na podstawie …
…
… … . IV.) Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej*) na podstawie
… … … …
…
… … … .

…………………………………………………………………………………

(pieczęć urz ędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane
na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej )

………………………………………………………………………………………………………………

(podpis)2)

…
(podpis z podaniem imienia , nazwiska i stanowiska służbowego)

*) Niepotrzebne skreślić.
2) Jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej , należy podać imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe.

Dziennik Ustaw – 18 – Poz. 5

Nr zaświadczenia :WYPE ŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. ZAS-HZ (2) 1/2Nazwa i adres organu podatkowego … (miejscowość i data) ZAS-HZ ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI ZOBOWIĄZANIA PODATKOWEGO (ZALEGŁOŚCI PODATKOWYCH), KOSZTÓW UPOMNIENIA, KOSZTÓW E GZEKUCYJNYCH, ZABEZPIECZONYCH HIPOTEKĄ PRZYMUSOWĄ LUB ZASTAWEM SKARBOWYM 1Podstawa prawna: Art. 306h § 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2023 r. poz. 2383 , z późn. zm.). A. DANE WŁAŚCICIELA PRZEDMIOTU HIPOTEKI LUB ZASTAWU A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 2.Identyfikat or podatkowy NIP / numer PESEL *) └────┴────┴── ──┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię 4. Data urodzenia (dzień -miesiąc -rok)1) └────┴────┘ -└────┴────┘ -└────┴────┴─ ───┴────┘ 5.Numer i seria paszportu lub innego dokum entu potwierdzającego tożsamość lub inny numer identyfikacyjny1) A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj 7. Województwo 8. Powiat
Gmina 10. Ulica 11. Nr domu 12. Nr lokalu
Miejscowość 14. Kod po cztowy B. DANE PODATNIKA, KTÓREGO ZOBOWIĄZANIE PODATKOWE (ZALEGŁOŚCI PODATKOWE), KOSZTY UPOMNIENIA, KOSZTY EGZEKUCYJNE ZOSTAŁY ZABEZPIECZONE HIPOTEKĄ PRZYMUSOWĄ LUB ZASTAWEM SKARBOWYM B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 15.Identyfikat or podatkowy NIP / numer PESEL *) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię 17. Data urodzenia (dzień -miesiąc -rok) └────┴────┘ -└────┴────┘ -└────┴────┴────┴────┘ B.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj 19. Województwo 20. Powiat
Gmina 22. Ulica 23. Nr domu 24. Nr lokalu
Miejscowość 26. Kod pocztowy 1)Wypełnia się w przypadku nierezydenta nieposiadającego identyfikatora podatkowego .Załącznik nr 810)Załącznik nr 810)

Dziennik Ustaw – 19 – Poz. 5

Nr zaświadczenia : WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB R ĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI L ITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

ZAS-HZ (2) 2/2
I. Zaświadcza się, że zobowiązanie podatkowe podatnika, wymienionego w części B, zabezpieczone h ipoteką przymusową lub zastawem
skarbowym oraz objęte wnioskiem o wpis hipoteki, jeżeli hipoteka nie jest wpisana
wg stanu na dzień … … …
(dzień - miesiąc - rok) wynosi … zł … gr, słownie: … … …
… … . II. Zaświadcza się, że zaległości podatkowe podatnika, wymienionego w części B, zabezpieczone hipoteką pr zymusową lub zastawem skarbowym oraz objęte wnioskiem o wpis hipoteki, jeżeli hipoteka nie jest wpisana
wg stanu na dzień … … … …
(dzień - miesiąc - rok) wynoszą … zł … gr, słownie: … … …
… … .

III. Zaświadcza się, że koszty upomnienia podatnika, wymienionego w części B, zabezpieczone hipoteką pr zymusową lub zastawem skarbowym oraz objęte wnioskiem o wpis hipoteki, jeżeli hipoteka nie jest wpisana
wg stanu na dzień …
(dzień - miesiąc - rok) wynoszą … zł … gr, słownie: …
… .

IV. Zaświadcza się, że koszty egzekucyjne podatnika, wymienionego w części B, zabezpieczone hi poteką pr zymusową lub zastawem skarbowym oraz objęte wnioskiem o wpis hipoteki, jeżeli hipoteka nie jest wpisana
wg stanu na dzień … … …
(dzień - miesiąc - rok) wynoszą … … zł … gr, słownie: … … .. …
… .
V.*) Dokonano zapłat y opłaty skarbowej w wysokości … … … … zł
słownie: … … …

VI.) Nie pobrano opłaty skarbowej na podstawie … … … … … …
… …
… … . VII.) Nie podlega opłac ie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej*) na podstawie
… … … …
… …
… … … .

*) Niepotrzebne skreślić.
2) Jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej , należy podać imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe.

…………………………………………………………………………………

(pieczęć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane
na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej )

……………………………………………… ………………………………………………………………

(podpis)2)

Dziennik Ustaw – 20 – Poz. 5

Nr zaświadczenia :WYPE ŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. ZAS-HZU (2) 1/3Nazwa i adres organu podatkowego … (miejscowość i data) ZAS-HZU ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI ZAPŁACONEJ NALEŻNOŚCI ZABEZPIECZONEJ HIPOTEKĄ PRZYMUSOWĄ LUB ZASTAWEM SKARBOW YM 1Podstawa prawna: Art. 306h § 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2023 r. poz. 2383 , z późn. zm.). A. DANE WŁAŚCICIELA PRZEDMIOTU H IPOTEKI LUB ZASTAWU A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 2.Identyfikat or podatkowy NIP / numer PESEL *) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię 4. Data urodzenia (dzień -miesiąc -rok)1) └────┴────┘ -└────┴────┘ -└────┴────┴────┴────┘ 5.Numer i seria paszportu lub innego d okumentu potwierdzającego tożsamość lub inny numer identyfikacyjny1) A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj 7. Województwo 8. Powiat
Gmina 10. Ulica 11. Nr domu 12. Nr lokalu
Miejscowość 14. Kod pocztowy B. DANE PODATNIKA, KTÓREGO NALEŻNOŚCI ZOSTAŁY Z ABEZPIECZONE HIPOTEKĄ PRZYMUSOWĄ LUB ZASTAWEM SKARBOWYM B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 15.Identyfikat or podatkowy NIP / numer PESEL *) └────┴─── ─┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię 17. Data urodzenia (dzień -miesiąc -rok) └────┴────┘ -└────┴────┘ -└────┴────┴────┴────┘ B.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj 19. Województwo 20. Powiat
Gmina 22. Ulica 23.Nr domu 24. Nr lokalu
Miejscowość 26. Kod pocztowy C.DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I PRAWACH MAJĄTKOWYCH, KTÓRE SĄ PRZEDMIOTEM HIPOTEKI PRZYMUSOWEJ C.1. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH
Miejsce położenia nieruchomości 28.Numer ks ięgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów 29.Oznaczenie właściwego sądu do prowadzenia księgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje się zbiór dokumentów
Mie jsce położenia nieruchomości
Numer księgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów
Oznaczenie właściwego sądu do prowadzenia księgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje się zbiór dokumentów 1)Wypełnia się w przypadku nierezydenta nieposiadającego identyfikatora podatkowego.Załącznik nr 910)Załącznik nr 910)

Dziennik Ustaw – 21 – Poz. 5

Nr zaświadczenia : WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

ZAS-HZU (2) 2/3
C.2. DANE O PRAWACH MAJĄTKOWYCH
1 30. Miejsce położenia nieruchomości, w stosunku do której przysługuje prawo majątkowe (rzeczowe)
31. Numer księgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów
32. Oznaczenie właściwego sądu do prowadzenia księgi wiec zystej lub sądu, w którym znajduje się zbiór dokumentów
2 30. Miejsce położenia nieruchomości, w stosunku do której przysługuje prawo majątkowe (rzeczowe)
31. Numer księgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów
32. Oznaczenie właściwego sądu do prowad zenia księgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje się zbiór dokumentów
D. DANE O RZECZACH RUCHOMYCH ORAZ ZBYWALNYCH PRAWACH MAJĄTKOWYCH, KTÓRE SĄ PRZEDMIOTEM ZASTAWU SKARBOWEGO
D.1. DANE O RZECZACH RUCHOMYCH
1 33. Rodzaj rzeczy ruchomych
34. Dane identyfikacyj ne2) 2 33. Rodzaj rzeczy ruchomych
34. Dane identyfikacyjne2) 3 33. Rodzaj rzeczy ruchomych
34. Dane identyfi kacyjne2) D.2. DANE O ZBYWALNYCH PRAWACH MAJĄTKOWYCH
1 35. Rodzaj prawa majątkowego
36. Oznaczenie właściwego rejestru, w którym zostało ujawnione prawo
2 35. Rodzaj prawa majątkowego
36. Oznaczenie właściwego rejestru, w którym zostało ujawnione prawo
3 35. Rodzaj prawa majątkowego
36. Oznaczenie właściwego rejestru, w którym zostało ujawnione prawo

Np. w odniesieniu do pojazdów - marka, rocznik, numer rejestracyjny, numer VIN a lbo numer nadwozia, podwozia lub ramy, a w odniesieniu do innych rzeczy ruchomych - numer seryjny, numer fabryczny.
I. Zaświadcza się, że należności zabezpieczone hipoteką przymusową lub zastawem skarbowym podatnika, wymienionego w części B , zostały zapła cone przez wnioskodawcę, o którym mowa w części A,

w wysokości … zł … gr, słownie: … … …
… , w tym:

zobowiązanie podatkowe w wysokości ………… zł … gr, słownie: … … …
… ,

Dziennik Ustaw – 22 – Poz. 5

Nr zaświadczenia : WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

ZAS-HZU (2) 3/3

zaległości podatkowe w wysokości … … zł … ..gr, słownie: … … … …
… ,
koszty upomnienia w wysokości … … zł … gr, słownie: … … …
… ,
koszty egzekucyjne w wysokości … zł … gr, słownie: … … …
… … .

II.*) Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości … … … zł
słownie: … … …

III.) Nie pobrano opłaty skarbowej na podstawie … … …
…
… … . IV.) Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej*) na podstawie … … …
… …
… .

*) Niepotrzebne skreślić.
3) Jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej , należy podać imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe.

…………………………………………………………………………………

(pieczęć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane
na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej )

………………………………………………………………………………………………………………

(podpis)3)

Dziennik Ustaw – 23 – Poz. 5

Nr zaświadczenia :WYPE ŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. ZAS-DF (5)1/2Nazwa i adres organu podatkowego … (miejscowość i data) ZAS-DF ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHOD U PODATNIKA W PODATKU DOCHODOWY M OD OSÓB FIZYCZNYCH 1Podstawa prawna: Art. 306i § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2023 r. poz. 2383 , z późn. zm. ). A. DANE PODATNIKA A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 2.Identyfika tor podatkowy NIP / numer PESEL1) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię 4. Data urodzenia (dzień -miesiąc -rok) └────┴────┘ -└────┴────┘ -└────┴────┴────┴────┘ A.2. ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj 6. Województwo 7. Powiat
Gmina 9. Ulica 10. Nr domu 11. Nr lokalu
Miejscowość 13. Kod pocztowy B. DANE WNIOSKODAWCY BĘDĄCEGO WSTĘPNYM1), ZSTĘPNYM1)LUB MAŁŻONKIEM1), KTÓRY UPRAWDOPODOBNIŁ, ŻE MOŻE BYĆ SPADKOBIERCĄ PODATNIKA B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 14.Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL / numer i seria paszportu lub innego dokum entu potwierdzającego tożsamość lub inny numer identyfikacyjny1), 2)
Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię 16. Data urodzenia (dzień -miesiąc -rok) └────┴────┘ -└────┴────┘ -└────┴────┴────┴────┘ B.2. ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj 18. Województwo 19. Powiat
Gmina 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu 24.Miejscowość 25. Kod pocztowy Odpowiednie części punktów I i IIwypełnia się w zależności od żądanego przez wnioskodawcę zakresu informacji.Załącznik nr 1012) Załącznik nr 1012) 12) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 7 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Dziennik Ustaw – 24 – Poz. 5

Nr zaświadczenia : WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

ZAS-DF (5) 2/2

I.1. Zaświadcza się, że osoba wymieniona w części A nie jest  podatnikiem podatku dochodowego od  osób fizycznych / jest
podatnikiem podatku dochodowego od osób fizycznych i jest opodatkowana :1) (zaznaczyć właściwy kwadrat) :

          ❑ 1. na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e lub  art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób  fizycznych
          (Dz. U. z 202 2 r. poz. 2647, z późn. zm.).

❑ 2. w formie ryczałtu ewidencjonowanego ❑ 3. w formie karty podatkowej

W o kresie wskazanym przez podatnika : … … , dochód wyniósł … … … … … zł… gr, słownie :… … , podatek należny wyniósł … … … … … …zł,
słownie: … … ,

II.3) 1. Zaświadcza się, że osoba wymieniona w części A nie była poda tnikiem podatku dochodowego od osób fizycznych / była
podatnikiem podatku dochodowego od osób fizycznych i była opodatkowana :1) (zaznaczyć właściwy kwadrat) :

          ❑ 1. na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e lub  art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób  fizycznych

cznych ❑ 2. w formie ryczałtu ewidencjonowanego ❑ 3. w formie karty podatkowej

W okresie wskazanym przez wnioskodawcę : … … , dochód wyniósł … … … … zł… gr,
słownie: … … , podatek należny wyniósł … … … … … …zł,
słownie: … … , III.1) Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości … … … … zł,
słownie: … … …
IV.1) Nie pobrano opłaty skarbowej na podstawie … .. … … . … .. … .
V.1) Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej1) na podstawie … … …
… … .. … .

Objaśnienia
1) Niepotrzebne skreślić.
2) Wypełnia się w przypadku nierezydenta nieposiadającego identyfikatora podatkowego . 3) Wypełnia się, jeżeli wniosek o wydanie zaświadczenia został złożony przez wstępnego, zstępnego lub małżonka, który uprawdopod obnił,
że może być spadkobiercą podatnika.
4) Jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej , należy podać imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe.

…………………………………………………………………………………

(pieczęć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane
na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej )

……………………………………………………………………………………………………………

(podpis)4)

Dziennik Ustaw – 25 – Poz. 5

Nr zaświadczenia :WYPE ŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAM I, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. ZAS- DFU(1)1/3Nazwa i adres organu podatkowego … (miejscowość i data) ZAS-DFU ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI PRZYCHODU, DOCHODU, PODATKU NALEŻNEGO ORAZ ODLICZONYCH SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE LUB UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W PODAT KU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH 1Podstawa prawna: Art. 306i § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2023 r. poz. 2383 , z późn. zm. ). A.DANE PODATNIKA A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 2.Identyfika tor podatkowy NIP / numer PESEL1) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
Nazwa pe łna / Nazwisko, pierwsze imię 4. Data urodzenia (dzień -miesiąc -rok) └────┴────┘ -└────┴────┘ -└────┴────┴────┴────┘ A.2. ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj 6. Województwo 7. Powiat
Gmina 9. Ulica 10. Nr domu 11. Nr lokalu
Miejsco wość 13. Kod pocztowy B. DANE WNIOSKODAWCY BĘDĄCEGO WSTĘPNYM1), ZSTĘPNYM1)LUB MAŁŻONKIEM1), KTÓRY UPRAWDOPODOBNIŁ, ŻE MOŻE BYĆ SPADKOBIERCĄ PODATNIKA B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 14.Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL / numer i seria paszportu lub innego dokum entu potwierdzającego tożsamość lub inny numer identyfikacyjny1), 2)
Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię 16. Data urodzenia (dzień -miesiąc -rok) └────┴────┘ -└────┴────┘ -└────┴────┴────┴────┘ B.2. ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj 18. Województwo 19. Powiat
Gmina 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu
Miejscowość 25. Kod pocztowy Odpowiednie części punktów I i IIwypełnia się w zależności od żądane go przez wnioskodawcę zakresu informacji. 13)Dodan y przez § 1 pkt 8 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.Załącznik nr 10a13) Załącznik nr 10a13) 13) Dodany przez § 1 pkt 8 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Dziennik Ustaw – 26 – Poz. 5

Nr zaświadczenia :WYPE ŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. ZAS-DFU(1)2/3I.1.Zaświadcza się , że osoba wymieniona w części A nie jest podatnikiem podatku dochodowego od osób fizycznych / jest podatnikiem podatku dochodowego od osób fizycznych i jest opoda tkowana :1)(zaznaczyć właściwy kwadrat) : ❑1.na zasadach określonych w art. 27, art . 30b, art. 30c, art. 30e lub art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 202 2r. poz. 2647 , z późn. zm.) ❑2. w formie ryczałtu ewidencjonowanego ❑3. w formie karty podatkowej
W o kresie wskazanym przez pod atnika :… , przychód wyni ósł… … … zł… ..gr, słownie :… , dochód wyniósł … … … … … … … zł… gr, słownie :… … … , podatek należny wyniósł … … … … … … zł, słownie: … … … , odliczone składki na ubezpieczenie społeczne wyniosły … … … .zł… gr, słownie :… … , odliczone składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły … … … … zł… gr, słownie :… … … . II.3)1. Zaświadcza się, że osoba wymieniona w części A nie była poda tnikiem podatku dochodowego od osób fizycznych / była podatnikiem podatku dochodowego od osób fizycznych i była opodatkowana :1)(zaznaczyć właściwy kwadrat) : ❑1.na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e lub art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych cznych❑2. w formie ryczałtu ew idencjonowanego ❑3. w formie karty podatkowej
W okresie wskazanym przez wnioskodawcę :… … … … przychód wyniósł … … … … … zł… gr, słownie: .. … .. … ., dochód wyniósł … … … … … zł… gr, słownie: … … … , podatek należny wyniósł … … … … … zł, słownie: … … … , odliczone składki na ubezpieczenie społeczne wyniosły … … … zł… gr, słownie :… … , odliczone składki na ube zpieczenie zdrowotne wyniosły … … … … zł… gr, słownie :… … … . III.1)Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości … … … … … zł, słownie: … … … IV.1)Nie pobrano opłaty ska rbowej na podstawie … .. … … .. … .. … . V.1)Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej1)na podstaw ie… … … … … … .. … .

Dziennik Ustaw – 27 – Poz. 5

Nr zaświadczenia : WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAM I, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

ZAS-DFU(1) 3/3

Objaśnienia
1) Niepotrzebne skreślić.
2) Wypełnia się w przypadku nierezydenta nieposiadającego identyfikatora podatkowego . 3) Wypełnia się, je żeli wniosek o wydanie zaświadczenia został złożony przez wstępnego, zstępnego lub małżonka, który uprawdopodobnił,
że może być spadkobiercą podatnika.
4) Jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej , należy podać i mię i nazwisko oraz stanowisko służbowe.

…………………………………………………………………………………

(pieczęć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane
na piśmie utrw alonym w postaci elektronicznej )

……………………………………………………………………………………………… ……………

(podpis)4)

Dziennik Ustaw – 28 – Poz. 5

Nr zaświadczenia :WYPE ŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE , DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZAR NYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. ZAS- DP (5) 1 /2Nazwa i adres organu podatkowego … (miejscowość i data) ZAS-DP ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU PODATNIKA W PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB PRAWNYCH 1Podstawa prawna: Art. 306i § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2023 r. poz. 2383 , z późn. zm. ). A. DANE WNIOSKODAWCY A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 2.Identyfikator podatkowy NIP └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
Nazwa pełna A.2. ADRES SIEDZIBY
Kraj 5. Województwo 6. Powiat
Gmina 8. Ulica 9. Nr domu 10. Nr lokalu
Miejscowość 12. Kod pocztowy Odpowiednie części punktu I wypełnia się w zależności od żądanego przez wnioskodawcę zakresu informacji. I.Zaświadcza się, że wnioskodawca wym ieniony w części A nie jest podatnikiem podatku dochodowego od osób prawnych / jest podatnikiem podatku dochodowego od osób prawnych oraz w okresie wskazanym przez wnioskodawcę1)… … … … przychód wyniósł … … … … zł… gr, słownie: … … , dochód wyniósł … … … … … zł… gr, słownie: … … , podatek należny wyniósł … … … … .. …zł, słownie: … … … , II.1)Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości … … … … … … … zł, słownie: … … … … .. III.1)Nie pobrano opłaty skarbowej na podstawie … … … … … . … … . IV.1)Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono o d opłaty skarbowej na podstawie1)… … … … … .. … … … . 14)W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 9 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.Załącznik nr 1114)Załącznik nr 1114) 14) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 9 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Dziennik Ustaw – 29 – Poz. 5

Nr zaświadczenia : WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

ZAS-DP (5) 2/2

Objaśnienia

Niepotrzebne skreślić.
Jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej , należy podać imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe.

…………………………………………………………………………………

(pieczęć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane
na piśmie utrwalonym w postaci elektronicznej )

………………………………………………………………………………………………………………

(podpis)2)

Dziennik Ustaw – 30 – Poz. 5

Nr zaświadczenia : WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM . ZAS-KP(2) 1/2 Nazwa i adres organu podatkowego … (miejscowość i data)
ZAS-KP ZAŚWIADCZENIE W ZAKRESIE INFORMACJI O NIEZŁOŻENIU LUB ZŁOŻENIU PRZEZ PODATNIKA DEKLARACJI LUB INNEGO DO KUMENTU, NIEUJĘCIU LUB UJĘCIU PRZEZ PODATNIKA ZDARZEŃ W ZŁOŻONEJ DEKLARACJI LUB INNYM DOKUMENCIE ORAZ ZALEGANIU LUB NIEZALEGANIU PRZEZ PODATNIKA W PODATKACH WYNIKAJĄCYCH Z DEKLARACJI LUB INNEGO DOKUMENTU Podstawa prawna: Art. 306ia ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2023 r. poz. 2383, z późn. zm.) . A.DANE WNIOSKODAWCY –KONTRAHENTA PODATNIKA PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 2.Identyfikat or podatkowy NIP / numer PESEL *) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię 4. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) └────┴────┘ -└────┴────┘ -└────┴────┴────┴────┘ A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj 6. Województwo 7. Powiat
Gm ina 9. Ulica 10. Nr domu 11. Nr lokalu
Miejscowość 13. Kod pocztowy B. DANE PODATNIKA B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 14.Identyfikat or podatkowy NIP / numer PESEL *) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię 16. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) └────┴────┘ -└────┴────┘ -└────┴────┴────┴────┘ B.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
Kraj 18. Województwo 19. Powiat
Gmina 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu
Miejscowość 25. Kod pocztowy I. Zaświadcza się, że podatnik wymieniony w części B, wg stanu na dzień └────┴────┘- └────┴────┘- └────┴────┴────┴────┘ (dzień - miesiąc - rok) (zaznaczyć właściwy kwadrat):
złożył d eklarację❑ 1. tak ❑ 2. nie
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… . ……………………………… ……………………… ……………………………………………………………………………. … … (nazwa deklaracji)
złożył inny dokument ❑ 1. tak ❑ 2. nie ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………… . ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… . ……………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. (nazwa dokumentu)
do których złożenia był obowiązany na podstawie przepisów ustaw poda tkowych. Załącznik nr 1 1a10)Załącznik nr 11a10)

Dziennik Ustaw – 31 – Poz. 5

Nr zaświadczenia : WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM . ZAS-KP(2) 2/2 II. Zaświadcza się, że podatnik wymieniony w części B wg stanu na dzień └────┴────┘- └────┴────┘- └────┴────┴────┴────┘ (dzień - miesiąc - rok) (zaznaczyć właściwy kwadrat):
ujął w złożonej deklaracji ……………………………………………… … .……………………………………………… … … … … … … . (nazwa deklaracj i) ❑ 1. tak ❑ 2. nie
ujął w złożonym innym dokumencie ……………………………………………… … … .…………………………………………… … … … … … … (nazwa doku mentu) ❑ 1. tak ❑ 2. nie zdarzenia , do których ujęcia był obowiązany na podstawie przepisów ustaw podatkowych. III. Zaświadcza się, że podatnik wymieniony w części B, wg stanu na dz ień └────┴────┘- └────┴────┘- └────┴────┴────┴────┘ (dzień - miesiąc - rok) zalega w podatkach wynikających z deklaracji lub innego dokumentu, składanych na podsta wie przepisów ustaw podatkowych (zaznaczyć właściwy kwadrat):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………
………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… ………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (nazwa dokumentu / deklar acji) ❑ 1. tak ❑ 2. nie IV.)Dokonano zapła ty opłaty skarbowej w wysokości ………………… . zł Słownie : ………………………………………………………………………… … V.) Nie pobrano opłaty skarbowej na podstawie : …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ….. VI.)Nie podlega opłacie skarbowej / zwo lniono od opłaty skarbowej)na podstawie: ………………………………………………………………………………………………… ………………… …………………………………………………………………………… ….. *)Niepotrzebne skreśli ć.

Jeżeli za świadczenie nie jest wydawane na pi śmie utrwalonym w postaci elektronicznej , należy poda ć imię i nazwisko oraz stanowisko s łużbowe.………………………………………………………………………………… (pieczęć urzędowa, jeżeli zaświadczenie nie jest wydawane na pi śmie utrwalonym w postaci elektronicznej )……………………………………………………………………………………………………………… (podpis)1)

Dziennik Ustaw – 32 – Poz. 5 POLTAXPOLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEŁNI AORGAN PODATKOWY. WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. ORD -M (4)1/11.Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) małżonka podatnika └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘2.Nr dokumentu 3. Status ORD -M OŚWIADCZENIE MAŁŻONKA PODATNIKA O POZOSTAWANIU Z PODATNIKIEM WE WSPÓLNOŚCI MAJĄTKOWEJ Podstawa prawna: Art. 306h § 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - O rdynacja podatkowa (Dz. U. z 2023 r. poz. 2383 , z późn. zm.). A. MIEJSCE SKŁADANIA OŚWIADCZENIA 4.Organ podatkowy , do którego jest adresowane oświadczenie B.DANE MAŁŻONKA PODATNIKA B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Nazwisko, pierwsze imię 6. Data urodzenia (dzień -miesiąc -rok) └────┴────┘ -└────┴────┘ -└────┴────┴────┴────┘ B.2. ADRES ZAMIESZKANIA 7. Kraj 8. Województwo 9. Powiat 10. Gmina 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu 14. Miejscowość 15. Kod pocztowy C. DANE PODATNIKA C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 16.Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ 17. Nazwisko, pierwsze imię 18. Data u rodzenia (dzień -miesiąc -rok) └────┴────┘ -└────┴────┘ -└────┴────┴────┴────┘ C.2. ADRES ZAMIESZKANIA 19. Kraj 20. Województwo 21. Powi at 22. Gmina 23. Ulica 24. Nr domu 25. Nr lokalu 26. Miejscowość 27. Kod pocztowy D. OŚWIADCZENIE I PODPIS MAŁŻONKA PODATNIKA Oświadczam, że pozostaję we wspólności majątkowej z podatn ikiem wymienionym w części C. Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postę powaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega k arze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią art. 233 § 1 Kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania. 28. Imię 29. Nazwisko 30. Data wypełnienia oświadczenia (dzień -miesiąc -rok) └────┴────┘ -└────┴────┘ -└────┴────┴────┴────┘31. Podpis małżonka podatnika Załącznik nr 12Załącznik nr 12