Dz.U. 2024 poz. 500

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJWarszawa, dnia 4 kwietnia 2024 r. Poz. 500 500 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 28 lutego 2024 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia
w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie 1. Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1461) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozpo- rządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie
(Dz. U. z 2023 r. poz. 823), z uwzględnieniem zmian wprowadzonych: 1) rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 4 września 2023 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie wykazu wyro- bów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. poz. 1826); 2) rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 13 października 2023 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. poz. 2461 i 2819). 2. Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje: 1) § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 września 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wykazu wy- robów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. poz. 1826), który stanowi: „§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia, z mocą od dnia 1 stycznia 2023 r.”; 2) § 2 i § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 13 października 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. poz. 2461 i 2819), które stanowią: „§ 2. 1. Zlecenia na wyroby medyczne, o których mowa w lp. 3, 4, 5, 6, 8, 12, 14, 18, 19, 28–31, 34, 35, 39, 41, 42, 45, 48–50, 53, 59 i 60 załącznika do rozporządzenia zmienianego w § 1, w brzmieniu dotychczasowym, które przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zostały: 1) wystawione lub 2) wystawione i potwierdzone, lub 3) częściowo zrealizowane – są realizowane na dotychczasowych zasadach. 2. Zlecenia na wyroby medyczne inne niż wymienione w ust. 1, które przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zostały: 1) wystawione lub 2) wystawione i potwierdzone, lub 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 2704).

Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 500 3) częściowo zrealizowane – są realizowane na zasadach określonych w rozporządzeniu zmienianym w § 1, w brzmieniu nadanym niniejszym rozporządzeniem, gdzie dla wyrobu medycznego określonego daną lp. z załącznika do rozporządzenia zmienianego w § 1, w brzmieniu dotychczasowym, odpowiada kod wyrobu medycznego z załącznika do rozporządzenia zmienia - nego w § 1, w brzmieniu nadanym niniejszym rozporządzeniem: Lp. Kod

A.01.01
A.02.01
B.02.01
B.04.01
B.05.01
B.06.01
C.02.01
C.04.01
C.05.01
C.06.01
D.02.01
E.01.01
F.01.01
F.02.01
F.04.01
F.05.01
F.07.01
F.08.01
G.06.01
G.07.01
H.01.01
H.02.01
H.03.02
H.05.02
H.06.01
H.08.01
I.02.01
J.01.01
J.05.01
J.06.01
K.01.02
K.03.01
K.04.01
L.01.01
L.02.01
L.05.02
L.05.01

Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 500 63. L.06.01 64. M.01.01 65. M.02.01 66. M.03.01 67. M.04.01 68. M.05.01 69. N.01.01 69A. N.01.02 69B. N.02.01 69C. N.03.01 69D. N.03.02 70. N.04.01 70A. N.04.02 70B. N.05.01 70C. N.06.01 70D. N.07.01 70E. N.08.01 70F. N.08.02 70G. N.08.03 71. O.01.01 72. O.01.02 73. O.01.01 74. O.01.02 75. O.02.01 76. O.03.01 77. O.04.01 78. O.05.01 79. O.06.01 80. O.07.01 81. O.08.01 82. O.09.01 83. O.09.01 84. P.01.01 85. P.02.01 86. P.03.01 87. P.04.01 88. T.01.01 89. T.02.01 90. U.01.01 91. R.01.01 92. Z.01.01 93. Z.02.01

Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 500 94. Y.01.01 95. Y.02.01 96. Y.03.01 97. Y.04.01 98. Y.05.01 99. W.01.01 99A. W.01.02 100. Y.06.01 101. Y.06.01 102. U.02.01 102A. U.02.02 103. U.03.01 103A. U.04.01 104. U.03.02 104A. U.04.02 105. U.05.01 106. Z.03.01 107. Z.03.01 108. Z.03.01 109. Z.03.03 110. Z.03.02 111. Z.03.02 112. Z.03.02 113. S.01.01 114. S.01.02 115. S.02.01 116. S.03.01 117. S.04.01 118. S.05.01 119. S.05.02 120. S.05.03 121. S.06.01 122. S.08.03 123. S.07.01 124. S.09.01 125. S.10.01 126. S.11.01 127. S.12.01 127A. S.13.01 128. S.14.01 129. S.15.01 129A. S.15.02

Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 500 130. S.16.01 130A. S.17.01 130B. S.18.01 130C. S.19.01 131. S.20.01 131A. S.21.01 131B. S.22.01 132. S.23.01 133. S.24.01 134. R.02.01 135. R.03.01 135A. R.03.02 135B. R.03.03 136. R.04.01 136A. R.04.02 137. R.05.01 137A. R.05.02 138. T.03.01 139. N.09.01 139A. N.10.01 140. N.11.01 140A. N.12.01 140B. N.13.01 141. W.02.01 141A. W.02.02 3. Do okresu użytkowania i limitu cen naprawy wyrobu medycznego, który został wydany przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z dotychczasowymi przepisami, użytkowanego po tym dniu, stosuje się przepisy rozporządzenia zmienianego w § 1, w brzmieniu dotychczasowym. 4. Do dnia 31 grudnia 2024 r. wyroby medyczne oznaczone kodami R.03.01, R.03.02 oraz R.03.03 w załączniku do rozporządzenia zmienianego w § 1, w brzmieniu nadanym niniejszym rozporządzeniem, nie muszą spełniać wyma- gania pozwalającego na dawkowanie insuliny na podstawie odczytów. § 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2024 r.”. Minister Zdrowia: wz. W. Konieczny

Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 500 Załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2024 r. (Dz. U. poz. 500) ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 29 maja 2017 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie Na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego prze- znaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 826, 1733, 1938 i 2105) zarządza się, co nastę- puje: § 1. Ustala się: 1) wykaz wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie osoby uprawnionej oraz pielęgniarki i położnej, o której mowa w art. 15a ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2702 i 2705 oraz z 2023 r. poz. 185 i 1234), wraz z określeniem limitów ich finansowania ze środków publicznych i wyso- kości udziału własnego świadczeniobiorcy w tym limicie, 2) kryteria przyznawania wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie, 3) okresy użytkowania wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie, 4) limity cen napraw wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie – stanowiące załącznik do rozporządzenia. § 2. 1. Ilekroć w załączniku do rozporządzenia jest mowa o lekarzu posiadającym specjalizację w konkretnej dziedzinie medycyny, rozumie się przez to także lekarza w trakcie specjalizacji w tej dziedzinie. 2.2) Przez lekarza w trakcie specjalizacji rozumie się lekarza, w stosunku do którego kierownik specjalizacji stwierdził, że posiada umiejętności samodzielnego udzielania świadczeń zdrowotnych, jeżeli: 1) jest w trakcie odbywania szkolenia specjalizacyjnego, do odbywania którego został zakwalifikowany przed dniem
30 września 2014 r., oraz: a) rozpoczął szkolenie specjalizacyjne w dotychczas szczegółowej dziedzinie medycyny określonej w rozporządze - niu Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. poz. 1779, z 2007 r. poz. 85, z 2008 r. poz. 1050, z 2010 r. poz. 1320 oraz z 2011 r. poz. 1627), rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 sierpnia 2001 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów (Dz. U. poz. 905 i 1661, z 2003 r. poz. 784 i 1992 oraz z 2004 r. poz. 2284) lub rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opie- ki Społecznej z dnia 25 marca 1999 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów (Dz. U. poz. 302 i 676 oraz z 2000 r. poz. 84) – w przypadku posiadania specjalizacji II stopnia lub tytułu specjalisty w odpowied- niej dziedzinie medycyny albo b) ukończył pierwszy rok szkolenia specjalizacyjnego – w przypadku szkolenia specjalizacyjnego w dotychczas podstawowej dziedzinie medycyny, określonej w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów, rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 sierpnia 2001 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów lub rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 25 marca 1999 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów, z wyjątkiem dziedzin medycyny, o których mowa w lit. c, albo c) ukończył drugi rok szkolenia specjalizacyjnego – w przypadku specjalizacji w dziedzinie okulistyki lub dermato - logii i wenerologii; 1) Na dzień ogłoszenia obwieszczenia w Dzienniku Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej działem administracji rządowej – zdrowie kieruje Minister Zdrowia, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowe - go zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 2704). 2) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 13 października 2023 r. zmieniającego rozporządze - nie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. poz. 2461 i 2819), które weszło w życie z dniem
1 stycznia 2024 r.

Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 500 2) jest w trakcie odbywania szkolenia specjalizacyjnego, do odbywania którego został zakwalifikowany po dniu 30 wrześ- nia 2014 r., oraz: a) ukończył pierwszy rok modułu specjalistycznego – w przypadku lekarzy nieposiadających odpowiedniej specja - lizacji, pod warunkiem zrealizowania i zaliczenia modułu podstawowego właściwego dla danej specjalizacji albo b) rozpoczął pierwszy rok szkolenia specjalizacyjnego – w przypadku lekarzy posiadających odpowiednią specjali - zację II stopnia lub tytuł specjalisty, albo c) ukończył pierwszy rok szkolenia specjalizacyjnego – w przypadku odbywania szkolenia specjalizacyjnego: – przez lekarza posiadającego odpowiednią specjalizację I stopnia, – jednomodułowego, – dwumodułowego o nazwie modułu podstawowego tożsamej z nazwą modułu specjalistycznego, albo d) ukończył drugi rok szkolenia specjalizacyjnego – w przypadku odbywania szkolenia specjalizacyjnego jednomo - dułowego, którego czas trwania jest dłuższy niż 5 lat; 3) zakończył szkolenie specjalizacyjne i uzyskał potwierdzenie zakończenia szkolenia specjalizacyjnego albo uzyskał decyzję, o której mowa w art. 16 ust. 7 albo 9 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2023 r. poz. 1516, 1617, 1831 i 1972) – jednak nie dłużej niż do zakończenia okresu, o którym mowa w art. 16r ust. 11 tej ustawy. 3. Przez specjalistę w dziedzinie fizjoterapii rozumie się fizjoterapeutę posiadającego tytuł specjalisty w dziedzinie
fizjoterapii lub fizjoterapeutę posiadającego tytuł specjalisty rehabilitacji ruchowej II stopnia. § 3. 1. Do okresu użytkowania i limitu cen naprawy wyrobu medycznego oraz środka pomocniczego, który został wy- dany przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przed- miotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze (Dz. U. poz. 1141, z 2010 r. poz. 166 oraz z 2011 r. poz. 127) lub rozpo- rządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. poz. 1565), użytkowanego po tym dniu, stosuje się te przepisy. 2. Możliwość skrócenia okresu użytkowania dla wyrobów medycznych wymienionych w lp. 127–131 załącznika do rozporządzenia stosuje się również do wyrobów medycznych wydanych na podstawie dotychczasowych przepisów. § 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia3).4) 3) Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 31 maja 2017 r. 4) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. poz. 1565), które utraciło moc z dniem 31 maja 2017 r. zgodnie z art. 155 ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (Dz. U. poz. 1994 oraz z 2017 r. poz. 599).

Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 500 Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 r. (Dz. U. z 2024 r. poz. 500)5) WYKAZ WYROBÓW MEDYCZNYCH WYDAWANYCH NA ZLECENIE 5) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2. Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 r. (Dz. U. z 2024 r. poz. …)5) WYKAZ WYROBÓW MEDYCZNYCH WYDAWANYCH NA ZLECENIE
Kod Wyroby medyczne Osoby uprawnione do wystawiania zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne1) Limit finansowania ze środków publicznych Wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy w limicie finansowania ze środków publicznych2) Kryteria przyznawania Okres użytkowania3) Limit cen napraw
Grupa A – Wyroby medyczne wykonywane na zamówienie po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku w obrębie stopy
A.01.01 Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 300 zł 0 % amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy raz na 2 lata4) 0 zł A.01.02 Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę wspomagająca propulsję CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 600 zł 0 % amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy raz na 2 lata4) 0 zł A.02.01 Proteza uzupełniająca stopę CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 8000 zł 0 % amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy raz na 2 lata4) 0 zł A.03.01 Proteza ostateczna
w obrębie stawu skokowego z kikutem oporowym
z wkładką przy mobilności na poziomie 1 lub 25) CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 4000 zł 0 % amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy raz na 3 lata4) 1300 zł

W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

Dziennik Ustaw – 9 – Poz. 500 – 2 – A.03.02 Proteza ostateczna
w obrębie stawu skokowego z kikutem oporowym ze stopą przy mobilności na poziomie 2 lub 35) CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 7500 zł 0 % amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy raz na 3 lata4) 2500 zł
A.03.03 Proteza ostateczna
w obrębie stawu skokowego z kikutem oporowym ze stopą przy mobilności na poziomie 3 lub 45) CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 10 000 zł 0 % amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy raz na 3 lata4) 3300 zł
Grupa B – Protezy kończyn dolnych wykonywane na zamówienie, po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju w obrębie po dudzia
B.01.01 Proteza tymczasowa podudzia przy mobilności na poziomie 1 lub 25) CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 4000 zł 0 % amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia jednorazowo przed zaopatrzeniem
w protezę ostateczną 0 zł B.01.02 Proteza tymczasowa podudzia przy mobilności na poziomie 2 lub 35) CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 6000 zł 0 % amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia jednorazowo przed zaopatrzeniem
w protezę ostateczną 0 zł B.02.01 Proteza ostateczna skorupowa podudzia CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 5500 zł 0 % amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia raz na 3 lata4) 1800 zł

Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 500 – 3 – B.03.01 Proteza ostateczna modularna podudzia przy mobilności na poziomie 1
lub 25) CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 5000 zł 0 % amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia raz na 3 lata4) 1600 zł
B.03.02 Proteza ostateczna modularna podudzia przy mobilności na poziomie 2
lub 35) CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 7000 zł 0 % amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia raz na 3 lata4) 2300 zł
B.03.03 Proteza ostateczna modularna podudzia przy mobilności na poziomie 3
lub 45) CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 15 000 zł dzieci do ukończenia
18. roku życia 0 % amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia raz na 3 lata4) 5000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia

10 000 zł dorośli 3300 zł dorośli
B.04.01 Wymiana leja w protezie tymczasowej podudzia CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 2000 zł 0 % zaopatrzenie w protezę tymczasową podudzia raz w okresie
użytkowania
protezy, potwierdzone wskazaniami medycznymi 0 zł B.05.01 Wymiana leja w protezie
ostatecznej podudzia CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 2500 zł 0 % zaopatrzenie w protezę ostateczną podudzia raz na 3 lata4), potwierdzone wskazaniami medycznymi 0 zł

Dziennik Ustaw – 11 – Poz. 500 – 4 – B.06.01 Protezowe wyrównanie skrócenia kończyny dolnej w obrębie podudzia CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 7000 zł 0 % niedorozwój kończyny raz na 3 lata4),
u dorosłych przy skróceniu powyżej 9 cm, jeżeli nie można wyrównać obuwiem ortopedycznym 2300 zł
B.07.01 Wymiana linera w protezie tymczasowej lub ostatecznej podudzia CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 1500 zł 0 % zaopatrzenie w protezę tymczasową
i ostateczną podudzia raz na rok4) 0 zł Grupa C – Protezy kończyn dolnych wykonywane na zamówienie, po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju w obrębie ud a C.01.01 Proteza tymczasowa
w obrębie uda przy mobilności na poziomie 1
lub 25) CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 5000 zł 0 % amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda jednorazowo przed
zaopatrzeniem
w protezę ostateczną 0 zł C.01.02 Proteza tymczasowa
w obrębie uda przy mobilności na poziomie 2
lub 35) CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 8000 zł 0 % amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda jednorazowo przed
zaopatrzeniem
w protezę ostateczną 0 zł C.01.03 Proteza tymczasowa
w obrębie uda przy mobilności na poziomie 3
lub 45) CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 10 000 zł dzieci do ukończenia
18. roku życia 0 % amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda jednorazowo przed
zaopatrzeniem
w protezę ostateczną 0 zł 8000 zł dorośli

Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 500 – 5 – C.02.01 Proteza ostateczna skorupowa
w obrębie uda CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 5500 zł 0 % amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda raz na 3 lata4) 1800 zł C.03.01 Proteza ostateczna modularna w obrębie uda przy mobilności na poziomie 1 lub 25) CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 9000 zł 0 % amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda raz na 3 lata4) 3000 zł
C.03.02 Proteza ostateczna modularna w obrębie uda przy mobilności na poziomie 2 lub 35) CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 14 000 zł 0 % amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda raz na 3 lata4) 4600 zł
C.03.03 Proteza ostateczna modularna w obrębie uda przy mobilności na poziomie 3 lub 45) CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 30 000 zł dzieci do ukończenia
18. roku życia 0 % amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda raz na 3 lata4) 10 000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia
20 000 zł dorośli 6600 zł dorośli
C.04.01 Protezowe wyrównanie skrócenia kończyny dolnej w obrębie uda CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 15 000 zł 0 % niedorozwój kończyny raz na 3 lata4) 5000 zł

Dziennik Ustaw – 13 – Poz. 500 – 6 – C.05.01 Wymiana leja w protezie tymczasowej uda CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 2000 zł 0 % zaopatrzenie w protezę tymczasową uda raz w okresie
użytkowania
protezy, potwierdzone wskazaniami medycznymi 0 zł C.06.01 Wymiana leja w protezie ostatecznej uda CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 3500 zł 0 % zaopatrzenie w protezę ostateczną uda raz na 3 lata4), potwierdzone wskazaniami medycznymi 0 zł C.07.01 Wymiana linera w protezie tymczasowej lub ostatecznej uda CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 2500 zł 0 % zaopatrzenie w protezę tymczasową
i ostateczną uda raz na rok4) 0 zł Grupa D – Protezy kończyn dolnych wykonywane na zamówienie, po amputacji lub po wyłuszczeniu w stawie biodrowym , lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju kończyny
D.01.01 Proteza ostateczna modularna po
wyłuszczeniu w stawie biodrowym lub z krótkim kikutem przy mobilności na poziomie 1 lub 25) CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 14 000 zł 0 % amputacja lub wyłuszczenie w stawie biodrowym, lub wrodzony brak lub niedorozwój kończyny raz na 3 lata4) 4600 zł
D.01.02 Proteza ostateczna modularna po
wyłuszczeniu w stawie biodrowym lub z krótkim kikutem przy mobilności na poziomie 2 lub 35) CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 30 000 zł 0 % amputacja lub wyłuszczenie w stawie biodrowym, lub wrodzony brak lub niedorozwój kończy ny raz na 3 lata4) 10 000 zł

Dziennik Ustaw – 14 – Poz. 500 – 7 – D.01.03 Proteza ostateczna modularna po
wyłuszczeniu w stawie biodrowym lub z krótkim kikutem przy mobilności na poziomie 3 lub 45) CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 35 000 zł 0 % amputacja lub wyłuszczenie w stawie biodrowym, lub wrodzony brak lub niedorozwój kończyny raz na 3 lata4) 11 600 zł
D.02.01 Wymiana kosza biodrowego po wyłuszczeniu w stawie biodrowym przy mobilności na poziomie 1 -45) CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 4000 zł 0 % zaopatrzenie w protezę ostateczną
z koszem biodrowym raz w okresie użytkowania, potwierdzone wskazaniami medycznymi4) 0 zł Grupa E – Protezy kończyn górnych wykonywane na zamówienie , po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju w obrębie ręki
E.01.01 Proteza bierna kosmetyczna w obrębie ręki CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 12 500 zł 0 % amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie ręki raz na 3 lata4) 0 zł Grupa F – Protezy kończyn górnych wykonywane na zamówienie, po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju w obrębie pr zedramienia lub ramienia , lub całej kończyny górnej
F.01.01 Proteza bierna kosmetyczna w obrębie przedramienia CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 4500 zł 0 % amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie przedramienia raz na 3 lata4) 0 zł F.02.01 Proteza bierna robocza
z końcówką roboczą
w obrębie przedramienia CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 7500 zł 0 % amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie przedramienia raz na 3 lata4) 2500 zł

Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 500 – 8 – F.03.01 Proteza czynna w obrębie przedramienia CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 15 000 zł dzieci do ukończenia
18. roku życia 0 % amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie przedramienia raz na 3 lata4) 7500 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia
10 000 zł dorośli 5000 zł dorośli
F.04.01 Proteza bierna kosmetyczna w obrębie ramienia CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 7500 zł 0 % amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie ramienia raz na 3 lata4) 2500 zł
F.05.01 Proteza bierna robocza
z końcówką roboczą
w obrębie ramienia CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 10 000 zł 0 % amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie ramienia raz na 3 lata4) 3300 zł
F.06.01 Proteza czynna z końcówką roboczą w obrębie ramienia z łokciem mechanicznym CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 12 500 zł proteza czynna mechaniczna 0 % amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie ramienia raz na 3 lata4) 4100 zł proteza czynna mechaniczna
20 000 zł inne protezy czynne dzieci do ukończenia
18. roku życia 6600 zł inne protezy czynne dzieci do ukończenia 18. roku życia
15 000 zł inne protezy czynne dorośli 5000 zł inne protezy czynne dorośli

Dziennik Ustaw – 16 – Poz. 500 – 9 – F.07.01 Proteza bierna kosmetyczna całej kończyny górnej po wyłuszczeniu w obrębie stawu barkowego CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 10 000 zł 0 % amputacja lub wrodzony brak w obrębie całej kończyny górnej raz na 3 lata4) 3300 zł
F.08.01 Proteza bierna robocza
z końcówką roboczą całej kończyny górnej po wyłuszczeniu w obrębie stawu barkowego CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 12 000 zł 0 % amputacja lub wrodzony brak w obrębie całej kończyny górnej raz na 3 lata4) 4000 zł
F.09.01 Proteza czynna z końcówką roboczą całej kończyny górnej po wyłuszczeniu
w obrębie stawu barkowego CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 14 000 zł proteza czynna mechaniczna 0 % amputacja lub wrodzony brak w obrębie całej kończyny górnej raz na 3 lata4) 4600 zł proteza czynna mechaniczna
20 000 zł inne protezy czynne dzieci do ukończenia
18. roku życia 6600 zł inne protezy czynne dzieci do ukończenia 18. roku życia
15 000 zł inne protezy czynne dorośli 5000 zł inne protezy czynne dorośli
F.10.01 Rękawica kosmetyczna CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 1500 zł 0 % zaopatrzenie w protezę czynną lub bierną przedramienia lub ramienia , lub całej kończyny górnej raz na rok 0 zł

Dziennik Ustaw – 17 – Poz. 500 – 10 – F.11.01 Ręka bierna kosmetyczna CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 1700 zł 0 % zaopatrzenie w protezę bierną przedramienia lub ramienia , lub całej kończyny górnej raz na rok 0 zł F.12.01 Końcówka chwytna bierna robocza CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 3000 zł 0 % zaopatrzenie w protezę bierną przedramienia lub ramienia , lub całej kończyny górnej raz na rok 0 zł F.13.01 Liner przedramienia lub ramienia CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 2500 zł 0 % zaopatrzenie w protezę przedramienia lub ramienia , lub całej kończyny górnej wykonaną w technologii z zastosowaniem linera raz na rok4) 0 zł F.14.01 Wymiana leja w protezie przedramienia lub ramienia CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 4000 zł 0 % zaopatrzenie w protezę przedramienia lub ramienia raz na 3 lata4), potwierdzone wskazaniami medycznymi 0 zł F.15.01 Wymiana kapy barkowej
w całej protezie kończyny górnej CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 4500 zł 0 % zaopatrzenie w protezę całej kończyny górnej raz na 3 lata4), potwierdzone wskazaniami medycznymi 0 zł

Dziennik Ustaw – 18 – Poz. 500 – 11 – F.16.01 Wymiana zawieszenia protezy czynnej przedramienia CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 1000 zł 0 % zaopatrzenie w protezę czynną przedramienia raz na rok 0 zł F.17.01 Wymiana zawieszenia protezy czynnej ramienia CHI DZI
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
ORTO TRAUMA
REHA 2000 zł 0 % zaopatrzenie w protezę czynną ramienia raz na rok 0 zł Grupa G – Ortezy kończyn dolnych wykonywane na zamówienie
G.01.01 Orteza obejmująca goleń
i stopę typu AFO bez przegubów CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 1000 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia

dysfunkcja kończyny dolnej raz na 3 lata4) 330 zł
10 % dorośli

G.01.02 Orteza obejmująca goleń
i stopę typu AFO
z przegubami CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 2200 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja kończyny dolnej raz na 3 lata4) 730 zł
10 % dorośli

G.02.01 Orteza CROW na stopę Charcot -a lub po częściowej amputacji stopy CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO 2000 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
dysfunkcja kończyny dolnej raz na 3 lata4) 660 zł

Dziennik Ustaw – 19 – Poz. 500 – 12 – FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 10 % dorośli
G.03.01 Orteza korygująca zaburzenia osiowe
w płaszczyźnie czołowej typu DAFO lub SMO , lub pierścieniowa CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 1250 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
dysfunkcja kończyny dolnej raz na 3 lata4) 410 zł
10 % dorośli
G.03.02 Orteza korygująca zaburzenia osiowe
w płaszczyźnie czołowej typu DAFO z AFO CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 1500 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia

dysfunkcja kończyny dolnej raz na 3 lata4) 500 zł
10 % dorośli
G.03.03 Orteza GRAFO bez przegubów CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 1750 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia

dysfunkcja kończyny dolnej raz na 3 lata4) 580 zł
10 % dorośli

Dziennik Ustaw – 20 – Poz. 500 – 13 – G.03.04 Orteza GRAFO
z przegubami CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 2500 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
dysfunkcja kończyny dolnej raz na 3 lata4) 830 zł
10 % dorośli

G.04.01 Orteza z ujęciem uda, goleni i stopy typu KAFO bez przegubów CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 2000 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia

dysfunkcja kończyny dolnej raz na 3 lata4) 660 zł
10 % dorośli

G.04.02 Orteza z ujęciem uda, goleni i stopy typu KAFO
z przegubami wolnymi,
z blokadą i wspomaganiem wyprostu lub zgięcia
w stawie kolanowym CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 5000 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
dysfunkcja kończyny dolnej ; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.04.03 raz na 3 lata4) 1660 zł
10 % dorośli

G.04.03 Orteza z ujęciem uda, goleni i stopy typu KAFO
z bezpieczną lub aktywnie kontrolowaną fazą podporu i wymachu CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 15 000 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
dysfunkcja kończyny dolnej ; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.04.02 raz na 3 lata4) 5000 zł
10 % dorośli

Dziennik Ustaw – 21 – Poz. 500 – 14 – G.05.01 Orteza stabilizująca HKAFO obejmująca obręcz biodrową, udo, goleń
i stopę bez przegubów CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 5000 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
dysfunkcje kończyn dolnych ;
z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.02 lub G.05.03 , lub G.07.01 raz na 3 lata4) 1660 zł
10 % dorośli

G.05.02 Orteza stabilizująca HKAFO obejmująca obręcz biodrową, udo, goleń
i stopę z przegubami CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 10 000 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
dysfunkcje kończyn dolnych ;
z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.01 lub G.05.03 , lub G.07.01 raz na 3 lata4) 3300 zł
10 % dorośli

G.05.03 Orteza multifunkcyjna HKAFO obejmująca obręcz biodrową, uda, golenie
i stopy z przegubami posiadająca dodatkową funkcję korekcji lub redresji , lub wspomagania lokomocji CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 15 000 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
dysfunkcje kończyn dolnych ; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.01 lub G.05.02 , lub G.07.01 raz na 3 lata4) 5000 zł
10 % dorośli

G.06.01 Orteza odciążająca kończynę dolną
CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 1500 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia

dysfunkcje kończyny dolnej lub stawu biodrowego w przypadku braku możliwości doboru wyrobu seryjnego raz na 3 lata4) 500 zł
10 % dorośli

Dziennik Ustaw – 22 – Poz. 500 – 15 – G.07.01 Orteza reciprokalna (wspomagająca sprzężony ruch naprzemienny) typu RGO CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 20 000 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia z:

paraparezą wiotką lub
przepuklinami oponowo -rdzeniowymi
z poziomem uszkodzenia od TH12 do L4, lub
rdzeniowym zanikiem mięśni, lub
dystrofią mięśniową
– z zachowaną funkcją kończyn górnych możliwą do wykorzystania w celach podpórczych ; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.01 lub G.05.02 , lub G.05.03 raz na 3 lata4) 6660 zł
Grupa H – Ortezy kończyn dolnych produkowane seryjnie (z wyłączeniem opasek elastycznych)
H.01.01 Orteza stabilizująca staw
skokowy CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 200 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
dysfunkcja kończyny dolnej raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli

H.01.02 Orteza sztywna na goleń
i stopę z komorą pneumatyczną stabilizującą urazy w okolicy śródstopia CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 300 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
dysfunkcja kończyny dolnej raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli

Dziennik Ustaw – 23 – Poz. 500 – 16 – H.01.03 Orteza sztywna na goleń
i stopę z minimum dwiema komorami pneumatycznymi pozycjonującymi staw skokowy CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 350 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
dysfunkcja kończyny dolnej raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli

H.02.01 Orteza na opadającą stopę
z usztywnieniem grzbietowym, stabilizująca
i podtrzymująca stopę od strony grzbietowej CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 250 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
dysfunkcja kończyny dolnej wynikająca
z osłabienia zgięcia grzbietowego stopy raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli

H.02.0 2 Orteza typu łuska na opadającą stopę wykonana z materiałów termoplastycznych, obejmująca minimum
¾ długości stopy, podtrzymująca stopę od strony podeszwowej CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 250 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
dysfunkcja kończyny dolnej wymagająca podtrzymania stopy od strony podeszwowej raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli

H.02.0 3 Dynamiczna orteza typu łuska na opadającą stopę obejmująca podudzie od CHI DZI
CHI OGÓL 1100 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia trwała dysfunkcja kończyny dolnej wymagająca podtrzymania stopy od strony podeszwowej raz na 3 lata4) 0 zł

Dziennik Ustaw – 24 – Poz. 500 – 17 – strony przedniej lub tylnej, wykonana z włókna węglowego lub szklanego, obejmująca min imum
¾ długości stopy, podtrzymująca stopę od strony podeszwowej CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 20 % dorośli

H.03.01 Orteza stawu kolanowego
z zawiasami
CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 250 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja kończyny dolnej związana z:

niestabilnością stawu kolanowego lub rzepki lub
łagodnymi urazami łąkotki czy wiązadeł, także po ich rekonstrukcji, lub
wczesnymi stadiami choroby zwyrodnieniowej, lub
urazami tkanek miękkich stawu kolanowego, lub
przeciążeniami stawu kolanowego
i stanem zapa lnym w jego obrębie
– wymagająca zastosowania ortezy stawu kolanowego z zawiasami raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli

H.03.02 Orteza stawu kolanowego
z ruchomym stawem kolanowym z regulacją kąta zgięcia CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 350 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja kończyny dolnej wymagając a kontroli zakresu ruchów w stawie kolanowym raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli

H.03.03 Orteza pooperacyjna (ROM) stawu kolanowego
z regulacją zakresu CHI DZI
CHI OGÓL 500 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja kończyny dolnej związana
z pooperacyjnym unieruchomieniem co najmniej ¾ długości kończyny dolnej , raz na 3 lata4) 0 zł

Dziennik Ustaw – 25 – Poz. 500 – 18 – ruchomości zgięcia
i wyprostu, obejmująca co najmniej ¾ długości kończyny dolnej CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 10 % dorośli a następnie wprowadzeniem stopniowej mobilności dzięki zastosowaniu regulacji kąta zgięcia i wyprostu
H.03.04 Orteza funkcjonalna stawu kolanowego o konstrukcji ramowej z zachowaniem ruchu zgięcia i wyprostu
z regulacją CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 1000 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia niestabilność kolana po przebytych urazach lub operacjach po odzyskaniu przez pacjenta pełnego zakresu ruchu, wymagająca funkcjonalnego
i rehabilitacyjnego wsparcia raz na 3 lata4) 0 zł 20 % dorośli
H.03.05
Orteza odciążająca staw kolanowy typu OA CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 1000 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja kończyny dolnej związana
z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych, znacznie ograniczająca poruszanie się raz na 3 lata4) 0 zł 20 % dorośli
H.04.01 Tutor unieruchamiający stawu kolanowego CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 150 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcje kolana wymagające unieruchomienia, w przypadku przeciwwskazań do zastosowania tutoru gipsowego lub oczekiwanych lepszych efektów terapeutycznych przy zastosowaniu tutoru raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli

Dziennik Ustaw – 26 – Poz. 500 – 19 – H.05.01 Orteza stawu biodrowego ograniczająca odwodzenie lub przywodzenie w stawie biodrowym CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 1000 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcje w stawie biodrowym wymagające ograniczenia odwodzenia
i przywodzenia w stawie biodrowym raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli
H.05.02 Orteza staw u biodrow ego unieruchamiająca
z zakresem regulacji zgięcia, wyprostu, odwodzenia
i przywodzenia CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 1450 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcje w stawie biodrowym wymagające jego unieruchomienia raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli
H.06.01 Orteza na całą kończynę dolną z ujęciem stopy
z regulacją kąta
zgięcia w stawie kolanowym CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 800 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja kończy ny dolnej w sta wie kolanowym lub w obrębie stopy , lub stawu skokowego raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli

Dziennik Ustaw – 27 – Poz. 500 – 20 – H.07.01 Szyna Denis -Browna lub inna szyna derotacyjna CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 250 zł 0 % stopa końsko -szpotawa według wskazań
medycznych dla dzieci do ukończenia
5. roku życia 0 zł H.07.02 Obuwie lub orteza do szyny derotacyjnej CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 350 zł 0 % stopa końsko -szpotawa według wskazań
medycznych dla dzieci do ukończenia
5. roku życia 0 zł H.08.01 Orteza odwodząca do leczenia rozwojowej dysplazji stawu biodrowego CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 150 zł 0 % dysplazja stawu biodrowego według wskazań
medycznych dla dzieci do ukończenia
2. roku życia 0 zł Grupa I – Ortezy kończyn górnych wykonywane na zamówienie
I.01.01 Orteza na rękę i przedramię typu WHO bez przegubów CHI DZI
CHI OGÓL 750 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja kończyny górnej raz na 3 lata4) 250 zł

Dziennik Ustaw – 28 – Poz. 500 – 21 – CHI ONKO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 10 % dorośli
I.01.02 Orteza na rękę i przedramię typu WHO z przegubami CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 1500 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja kończyny górnej raz na 3 lata4) 500 zł
10 % dorośli
I.02.01 Orteza na przedramię
i ramię z ujęciem ręki typu EWHO z przegubami CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 2250 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja kończyny górnej raz na 3 lata4) 750 zł
10 % dorośli
Grupa J – Ortezy kończyn górnych produkowane seryjnie – z wyłączeniem opasek elastycznych
J.01.01 Orteza ręki stabilizująca lub korygująca ; z wyłączeniem aparatu Stacka i Capenera CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 160 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja ręki raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli

Dziennik Ustaw – 29 – Poz. 500 – 22 – J.02.01 Orteza na rękę i przedramię CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 200 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja kończyny górnej raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli
J.03.01 Orteza stawu łokciowego CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 200 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja stawu łokciowego raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli
J.03.02 Orteza stawu łokciowego
z ujęciem ręki CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 300 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja stawu łokciowego raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli
J.04.01 Orteza stawu łokciowego
z regulacją kąta zgięcia bez ujęcia ręki CHI DZI
CHI OGÓL 350 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja stawu łokciowego raz na 3 lata4) 0 zł

Dziennik Ustaw – 30 – Poz. 500 – 23 – CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 10 % dorośli
J.04.02 Orteza stawu łokciowego
z regulacją kąta zgięcia
z ujęciem ręki CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 500 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja stawu łokciowego raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli
J.05.01 Orteza na ramię i bark ; z wyłączeniem temblaków
i ortez typu Dessault CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 250 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego , lub zespoły bólowe barku raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli
J.06.01 Orteza na ramię i bark typu Dessault CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 130 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego , lub zespoły bólowe barku raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli

Dziennik Ustaw – 31 – Poz. 500 – 24 – J.07.01 Orteza odwodząca stawu barkowego CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 400 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego , lub zespoły bólowe barku raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli
J.07.02 Orteza odwodząca stawu barkowego z regulacją kąta odwiedzenia w zakresie minimum 60° oraz możliwością ustawienia
kąta rotacji CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 600 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego , lub zespoły bólowe barku wymagające regulacji kąta odwiedzenia w zakresie minimum 60 ° oraz ustawienia kąta rotacji raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli
Grupa K – Gorsety i ortezy głowy wykonywane na zamówienie
K.01.01 Gorset zapewniający niepełne odciążenie
i stabilizacj ę,
z wyłączeniem gorsetu typu Jewetta CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 1000 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja kręgosłupa lub klatki piersiowej, w przypadku braku
możliwości doboru wyrobu seryjnego raz na 6 miesięcy

300 zł
10 % dorośli dorośli raz na
3 lata4) K.01.02 Gorset odciążająco - -stabilizujący ,
z wyłączeniem gorsetu typu Jewetta CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 1750 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja kręgosłupa lub klatki piersiowej; choroby nerwowo -mięśniowe raz na 3 lata4) 580 zł
10 % dorośli

Dziennik Ustaw – 32 – Poz. 500 – 25 – K.02.01 Kamizelka stabilizująca kompresyjna typu SPIO CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 2000 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia porażenie mózgowe, w przypadku braku możliwości doboru wyrobu seryjnego;
z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w L.04.01 raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli
K.03.01 Gorset korekcyjny do leczenia skolioz lub kyfoz
z domodelowaniem według wskazań medycznych
w trakcie jego użytkowania CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 2800 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
skolioza o kącie skrzywienia co najmniej 20° kąta Cobba; pogłębiona kyfoza
odcinka piersiowego dzieci do ukończenia 18. roku życia nie częściej niż raz na 6 miesięcy4) 930 zł
K.04.01 Orteza tułowia lędźwiowo - -krzyżowa CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 1500 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja kręgosłupa , w przypadku braku możliwości doboru wyrobu seryjnego raz na 3 lata4) 500 zł
10 % dorośli
K.05.01 Orteza korekcyjna głowy wykonana na podstawie skanowania 3D wraz
z domodelowaniem według wskazań medycznych
w trakcie jej użytkowania CHI DZI
CHI OGÓL
FIZJO SPEC
NEURO CHI
ORTO TRAUMA
REHA 5000 zł 30 % jednorazowo dzieci od 4 . do 12 . miesiąca życia z ciężkim i bardzo ciężkim stopniem plagiocefalii lub brachycefalii, które mimo terapii fizjoterapeutycznej konwencjonalnej nie uzyskują zadowalających efektów terapeutycznych jednorazowo 0 zł Grupa L - Gorsety i ortezy ortopedyczne tułowia lub szyi produkowane seryjnie
L.01.01 Gorset sztywny
stabilizująco - -unieruchamiający odcinek CHI DZI
CHI OGÓL 300 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja kręgosłupa w następstwie schorzeń i urazów raz na 3 lata4) 0 zł

Dziennik Ustaw – 33 – Poz. 500 – 26 – piersiowo -lędźwiowo - -krzyżowy typu Jewetta CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEUROCHI
NEURO DZI
ONKO KLIN
ONKO HEMA DZI
ORTO TRAUMA
PALI HOSP
REHA
REUMA 10 % dorośli
L.01.02 Gorset sztywny stabilizująco - -unieruchamiający odcinek piersiowo -lędźwiowo - -krzyżowy typu Jewetta ze stabilizacją odcinka szyjnego – niską (diadem) lub wysoką (diadem i halo) CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEUROCHI
NEURO DZI
ONKO KLIN
ONKO HEMA DZI
ORTO TRAUMA
PALI HOSP
REHA
REUMA 450 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja kręgosłupa w następstwie schorzeń i urazów raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli
L.02.01 Pas stabilizujący odcinek lędźwiowo -krzyżowy lub miednicę CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEUROCHI
NEURO DZI
ONKO KLIN
ONKO HEMA DZI
ORTO TRAUMA
PALI HOSP
REHA
REUMA 100 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowo - -krzyżowego , rozejście spojenia łonowego raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli

Dziennik Ustaw – 34 – Poz. 500 – 27 – L.03.01 Orteza lędźwiowo - -krzyżowa , ze stalkami lub fiszbinami typu sznurówka zapewniająca odciążenie niepełne CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEUROCHI
NEURO DZI
ONKO KLIN
ONKO HEMA DZI
ORTO TRAUMA
PALI HOSP
REHA
REUMA 200 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja obejmująca odcinek L -S kręgosłupa (zespoły bólowe w odcinku lędźwiowym) raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli
L.03.02 Orteza lędźwiowo - -krzyżowo -piersiowa, ze stalkami lub fiszbinami typu sznurówka zapewniająca odciążenie niepełne CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEUROCHI
NEURO DZI
ONKO KLIN
ONKO HEMA DZI
ORTO TRAUMA
PALI HOSP
REHA
REUMA 300 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja obejmująca odcinek L -S kręgosłupa oraz co najmniej kręgi Th11
i Th12 kręgosłupa (zespoły bólowe
w odcinku lędźwiowym i piersiowym) raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli
L.03.03 Orteza lędźwiowo - -krzyżowo -piersiowa, ze stalkami lub fiszbinami typu sznurówka z systemem mocowań wokół ramion zapewniająca odciążenie niepełne CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEUROCHI
NEURO DZI
ONKO KLIN
ONKO HEMA DZI
ORTO TRAUMA 400 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja obejmująca odcinek L -S kręgosłupa oraz co najmniej kręgi Th11
i Th12 kręgosłupa (zespoły bólowe
w odcinku lędźwiowym i piersiowym) raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli

Dziennik Ustaw – 35 – Poz. 500 – 28 – PALI HOSP
REHA
REUMA
L.04.01 Kamizelka stabilizująca kompresyjna typu SPIO CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 800 zł za kamizelkę

0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia porażenie mózgowe; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w K.02.01 raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli
1600 zł za kamizelkę
z termoplastycznym panelem tyln ym 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
10 % dorośli
L.05.01 Kołnierz półsztywny CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEUROCHI
NEURO DZI
ONKO KLIN
ONKO HEMA DZI
ORTO TRAUMA
PALI HOSP
REHA
REUMA 35 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia zespoły bólowe odcinka kręgosłupa szyjnego raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli
L.05.02 Kołnierz sztywny CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEUROCHI
NEURO DZI
ONKO KLIN
ONKO HEMA DZI
ORTO TRAUMA
PALI HOSP
REHA
REUMA 80 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia dysfunkcja kręgosłupa szyjnego ze zmianami strukturalnymi raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli

Dziennik Ustaw – 36 – Poz. 500 – 29 – L.06.01 Półgorsetowa orteza szyjna, unieruchamiająca, odciążenie pełne,
z podparciem konstrukcji kołnierza na klatce
piersiowej i na odcinku piersiowym
kręgosłupa CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
NEURO
NEUROCHI
NEURO DZI
ONKO KLIN
ONKO HEMA DZI
ORTO TRAUMA
PALI HOSP
REHA
REUMA 350 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia rozległe i ciężkie urazy odcinka
szyjnego kręgosłupa, złamania
kompresyjne, stany pooperacyjne raz na 3 lata4) 0 zł 10 % dorośli
Grupa M – Obuwie ortopedyczne
M.01.01 But na stopę o różnym zniekształceniu
wykonywany na zamówienie CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
DIAB
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 700 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia 1) wrodzone lub nabyte wady stopy
i goleni zaburzające funkcję chodu ;
z wyłączeniem stopy płasko -koślawej statycznej:
a) nieprawidłowe ustawienie stopy zmniejszające jej naturaln ą powierzchnię podparcia (np. stopa końsko -szpotawa, piętowa, koślawość palucha przekraczająca 45°), jeżeli powoduje to niewydolność statyczną nadmiernie obciążon ych tkanek
albo b) rozległe zniekształcenia tkanek miękkich i kości lub rozległe owrzodzenia na naturalnych płaszczyznach podparcia stopy (np. stopa cukrzycowa, stopa naczyniowa, stopa reumatoidalna), albo c) stopa olbrzymia wskutek rozrostu tkanek miękkich lub szkieletu (np. wrodzone połączenia tętniczo -żylne, słoniowacizna) oraz stopa krótsza o co najmniej 3 cm, wymagająca zaopatrzenia w obuwie różnej wielkości ; 2) skrócenie kończyny dolnej:
a) u osób dorosłych o co najmniej 3 cm
albo raz na 6 miesięcy , w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć
2 sztuk
w przedziale kolejnych
24 miesięcy kalendarzowych
230 zł
10 % dorośli
M.02.01 But wyrównujący skrócenie
kończyny dolnej
wykonywany na zamówienie CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
DIAB
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 600 zł w przypadku skrócenia do 1 0 cm 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia raz na 6 miesięcy , w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć
2 sztuk
w przedziale
kolejnych
24 miesięcy kalendarzowych 250 zł
10 % dorośli
1000 zł
w przypadku skrócenia powyżej
10 cm 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
10 % dorośli

Dziennik Ustaw – 37 – Poz. 500 – 30 – M.03.01 But przy amputacji
w obrębie stopy
wykonywany na zamówienie CHI DZI CHI OGÓL
CHI ONKO
DIAB
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 500 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia b) u dzieci do 18. r oku życia o co najmniej 2 cm ; 3) amputacja części stopy, tj. ubytki szkieletu stopy ku tyłowi od głów kości śródstopia, a także inne ubytki,
z wyjątkiem palców, utrudniające utrzymanie na stopie obuwia standardowego;
4) utrwalone przykurcze stawów kolanow ych lub biodrowych wymagające wyrównania ustawieniem końskim stóp
o co najmniej 4 cm (zgięcie podeszwowe);
5) niedowłady i porażania mięśni stabilizujących staw skokowy i stopę
raz na 6 miesięcy , w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć
2 sztuk
w przedziale kolejnych
24 miesięcy kalendarzowych 160 zł
10 % dorośli
M.04.01 But do ortezy obejmującej stopę wykonywany na zamówienie lub produkowany seryjnie CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
DIAB
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 500 zł but wykonywany na zamówienie

0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia raz na 6 miesięcy , w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć
2 sztuk
w przedziale kolejnych
24 miesięcy kalendarzowych 150 zł
10 % dorośli
400 zł but produkowany seryjnie
0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
10 % dorośli
M.05.01 But do pary przy zaopatrzeniu jednoczesnym na chorą stopę
wykonywany na zamówienie lub produkowany seryjnie CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
DIAB
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 300 zł but wykonywany na zamówienie 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia zaopatrzenie w M.01.01 lub M.02.01, lub M.03.01, lub M.04.01; z zastrzeżeniem , że w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale
24 kolejnych miesięcy kalendarzowych raz na 6 miesięcy 130 zł
30 % dorośli
200 zł but produkowany seryjnie
0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
30 % dorośli

Dziennik Ustaw – 38 – Poz. 500 – 31 – M.06.01 Wkładki ortopedyczne na zamówienie wraz
z badaniem rozmieszczenia nacisków na podeszwowej stronie stóp, zarówno
w warunkach statycznych jak i dynamicznych CHI OGÓL
DERMA WEN
DIAB
FIZJO SPEC
MED RODZ
ORTO TRAUMA
PIEL POŁ
POZ
REHA 250 zł za parę 10 % pacjenci z cukrzycą:

z zespołem stopy niedokrwiennej lub neuropatycznej lub
z deformacjami stóp , lub
z występowanie m modzeli lub nagniotków w części podeszwowej stopy , lub
w profilaktyce rozwinięcia wtórnego zespołu stopy cukrzycowej
– z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w M.01.01 raz w roku 0 zł Grupa N – Wyroby kompresyjne wykonywane na zamówienie i produkowane seryjnie
N.01.01 Rękawiczka uciskowa płaskodziana na zamówienie bez palców
z uciskiem od 15 mmHg
(w przypadku dzieci
z uciskiem od 10 mmHg)
z minimum 6 -miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk ANGIO
CHI NACZ
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
PALI HOSP
ONKO KLIN
REHA 400 zł za sztukę

10 % dzieci do ukończenia 18. roku życia obrzęk limfatyczny 1. lub 2. , lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.02 lub N.03.01, lub N.09.01 raz na 6 miesięcy 0 zł 30 % dorośli
N.01.02 Rękawiczka uciskowa płaskodziana na zamówienie z palcami
z uciskiem od 15 mmHg
(w przypadku dzieci
z uciskiem od 10 mmHg)
z minimum 6 -miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk ANGIO
CHI NACZ
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
PALI HOSP
ONKO KLIN
REHA 500 zł za sztukę 10 % dzieci do ukończenia 18. roku życia obrzęk limfatyczny 1. lub 2. , lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.01 lub N.03.01, lub N.09.01 raz na 6 miesięcy 0 zł 30 % dorośli
N.02.01 Rękaw uciskowy płaskodziany na zamówienie z uciskiem od ANGIO
CHI NACZ 500 zł za sztukę 10 % dzieci do ukończenia 18. roku życia obrzęk limfatyczny 1. lub 2. , lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie raz na 6 miesięcy 0 zł

Dziennik Ustaw – 39 – Poz. 500 – 32 – 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od
10 mmHg) z minimum
6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
PALI HOSP
ONKO KLIN
REHA 30 % dorośli stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.03.02 lub N.10.01
N.03.01 Rękawiczka uciskowa płaskodziana na zamówienie z uciskiem od 15 mmHg (z minimum
6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk ANGIO
CHI NACZ
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
PALI HOSP
ONKO KLIN
REHA 500 zł za sztukę 30 % obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.01 lub N.01.02, lub N.02.01, lub N.09.01, lub N.10.01;
z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale
15 kolejnych miesięcy kalendarzowych raz na 3 miesiące 0 zł 0zł N.03.02 Rękaw uciskowy płaskodziany na zamówienie z uciskiem od 15 mmHg (z minimum
6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk ANGIO
CHI NACZ
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
PALI HOSP
ONKO KLIN
REHA 500 zł za sztukę 30 % obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.01 lub N.01.02, lub N.02.01, lub N.09.01, lub N.10.01;
z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale
15 kolejnych miesięcy kalendarzowych raz na 3 miesiące 0 zł N.04.01 Półskarpeta uciskowa płaskodziana na zamówienie z palcami
z uciskiem od 15 mmHg
(w przypadku dzieci
z uciskiem od 10 mmHg)
z minimum 6 -miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk ANGIO
CHI NACZ
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
PALI HOSP
ONKO KLIN
REHA 550 zł za sztukę

Dziennik Ustaw – 40 – Poz. 500 – 33 – dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum
6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk FIZJO SPEC
PALI HOSP
ONKO KLIN
REHA 600 zł za sztukę
skarpeta z palcami 10 % dzieci do ukończenia 18. roku życia

30 % dorośli
N.05.01 Podkolanówka uciskowa płaskodziana na zamówienie z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum
6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk ANGIO
CHI NACZ
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
PALI HOSP
ONKO KLIN
REHA 500 zł za sztukę 10 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
obrzęk limfatyczny 1. lub 2. , lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.06.01 lub N.07.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.12.01, lub N.13.01 raz na 6 miesięcy 0 zł 30 % dorośli
N.06.01 Pończocha uciskowa płaskodziana na zamówienie z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum
6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk ANGIO
CHI NACZ
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
PALI HOSP
ONKO KLIN
REHA 700 zł za sztukę 10 % dzieci do ukończenia 18. roku życia obrzęk limfatyczny 1. lub 2. , lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.02 lub N.05.01, lu b N.07.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.12.01, lub N.13.01 raz na 6 miesięcy 0 zł 30 % dorośli
N.07.01 Rajstopy uciskowe płaskodziane na zamówienie z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum
6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk ANGIO
CHI NACZ
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
PALI HOSP
ONKO KLIN
REHA 1400 zł za sztukę 10 % dzieci do ukończenia 18. roku życia obrzęk limfatyczny 1. lub 2. , lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.02 lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.11.01, lub N.12.01 raz na 6 miesięcy 0 zł 30 % dorośli

Dziennik Ustaw – 41 – Poz. 500 – 34 – N.08.01 Odzież uciskowa płaskodziana na zamówienie na stopę
z uciskiem od 15 mmHg
(z minimum 6 -miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk ANGIO
CHI NACZ
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
PALI HOSP
ONKO KLIN
REHA 550 zł za sztukę
30 % obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu ; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.04.02, lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.11.01, lub N.12.01, lub N.13.01;
z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale
15 kolejnych miesięcy kalendarzowych raz na 3 mies iące 0 zł N.08.02 Odzież uciskowa płaskodziana na zamówienie na łydkę
z uciskiem od 20 mmHg
(z minimum 6 -miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk ANGIO
CHI NACZ
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
PALI HOSP
ONKO KLIN
REHA 500 zł za sztukę 30 % obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu ; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.04.02, lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.11.01, lub N.12.01, lub N.13.01;
z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale
15 kolejnych miesięcy kalendarzowych raz na 3 mies iące 0 zł N.08.03 Odzież uciskowa płaskodziana na zamówienie na łydkę i udo z uciskiem od 20 mmHg
(z minimum 6 -miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk ANGIO
CHI NACZ
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
PALI HOSP
ONKO KLIN
REHA 700 zł za sztukę 30 % obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu ; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.04.02, lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.08.02, lub N.11.01, lub N.12.01, lub N.13.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale
15 kolejnych miesięcy kalendarzowych raz na 3 miesiące 0 zł N.09.01 Rękawiczka uciskowa płaskodziana produkowana seryjnie albo
nieelastyczna regulowana
rękawiczka typu wrap produkowana seryjnie
z uciskiem od 15 mmHg
(w przypadku dzieci
z uciskiem od 10 mmHg)
z minimum 6 -miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk ANGIO
CHI NACZ
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
PALI HOSP
ONKO KLIN
REHA 200 zł za sztukę 10 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.01 lub N.01.02, lub N.03.01 raz na 6 miesięcy 0 zł 30 % dorośli

Dziennik Ustaw – 42 – Poz. 500 – 35 – N.10.01 Rękaw uciskowy płaskodziany produkowany seryjnie albo nieelastyczny regulowany rękaw typu wrap produkowany seryjnie z uciskiem od 15 mmHg
(w przypadku dzieci
z uciskiem od 10 mmHg)
z minimum 6 -miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk ANGIO
CHI NACZ
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
PALI HOSP
ONKO KLIN
REHA 300 zł za sztukę 10 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzeni a w N.02.01 lub N.03.02 raz na 6 miesięcy 0 zł 30 % dorośli
N.11.01 Odzież uciskowa płaskodziana produkowana seryjnie na stopę albo nieelastyczna regulowana odzież uciskowa typu wrap produkowana seryjnie na stopę z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku
dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum
6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność
wartości ucisku do 2 sztuk ANGIO
CHI NACZ
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
PALI HOSP
ONKO KLIN
REHA 200 zł za sztukę
10 % dzieci do ukończenia 18. roku życia obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.04.0 2, lub N.08.01 raz na 6 miesięcy 0 zł 30 % dorośli

N.12.01 Odzież uciskowa płaskodziana produkowana seryjnie na podudzie albo nieelastyczna regulowana odzież uciskowa typu wrap produkowana seryjnie na podudzie z kolanem lub bez kolana z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum
6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność
wartości ucisku do 2 sztuk ANGIO
CHI NACZ
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
PALI HOSP
ONKO KLIN
REHA 300 zł za sztukę 10 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie
stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.05.01 lub N.06.01, lub N.07.01 , lub N.08.01 , lub N.08.02 , lub N.08.03 , lub N.13.01 raz na 6 miesięcy 0 zł 30 % dorośli

Dziennik Ustaw – 43 – Poz. 500 – 36 – N.13.01 Pończocha uciskowa
płaskodziana produkowana seryjnie albo nieelastyczna regulowana odzież uciskowa typu wrap produkowana seryjnie na udo z kolanem lub bez kolana z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum
6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność
wartości ucisku do 2 sztuk ANGIO
CHI NACZ
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
PALI HOSP
ONKO KLIN
REHA 500 zł za sztukę pończocha uciskowa
płaskodziana 10 % dzieci do ukończenia 18. roku życia obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.05.01 lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.12.01 (w przypadku pończochy uciskowej płaskodzianej) raz na 6 miesięcy 0 zł 30 % dorośli
400 zł za sztukę nieelastyczna
regulowana odzież uciskowa
typu wrap na udo 10 % dzieci do ukończenia 18. roku życia

30 % dorośli
N.14. 016) Podkolanówki uciskowe okrągłodziane produkowane seryjnie z uciskiem od 20 mmHg z minimum
6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 par ANGIO
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
PALI HOSP
MED RODZ
ONKO KLIN
POZ
REHA 45 zł za parę klasa ucisku do
22 mmHg 10 % pacjenci z aktywnym owrzodzeniem żylnym goleni lub po przebytym owrzodzeniu żylnym goleni
w zapobieganiu nawrotom, u których nie stwierdzono przeciw wskazań do kompresjoterapii oraz u których wskaźnik kostka -ramię (WKR) nie jest wyższy niż 1,3 oraz nie jes t niższy niż 0,6;
z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.14.02 lub N.14.03 raz na 6 miesięcy 0 zł 70 zł za parę klasa ucisku do
32 mmHg
120 zł za parę klasa ucisku od
34 mmHg
N.14.02 Pończochy uciskowe okrągłodziane produkowane seryjnie z uciskiem od 20 mmHg z minimum
6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 par ANGIO
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
PALI HOSP
MED RODZ
ONKO KLIN
POZ
REHA 75 zł za parę klasa ucisku do
22 mmHg 10 % pacjenci z aktywnym owrzodzeniem żylnym goleni lub po przebytym owrzodzeniu żylnym goleni
w zapobieganiu nawrotom, u których nie stwierdzono przeciw wskazań do kompresjoterapii oraz u których wskaźnik kostka -ramię (WKR) nie jest wyższy niż 1,3 oraz nie jes t niższy niż 0,6;
z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.14.01 lub N.14.03 raz na 6 miesięcy 0 zł 95 zł za parę klasa ucisku do
32 mmHg
180 zł za parę klasa ucisku od
34 mmHg
N.14.03 Rajstopy uciskowe okrągłodziane produkowane seryjnie z uciskiem od 20 mmHg z minimum
6-miesięczną gwarancją producenta na ANGIO
CHI NACZ
CHI OGÓL
CHI ONKO
PALI HOSP
MED RODZ 90 zł za sztukę
klasa ucisku do
22 mmHg 10 % pacjenci z aktywnym owrzodzeniem żylnym goleni lub po przebytym owrzodzeniu żylnym goleni
w zapobieganiu nawrotom, u których nie stwierdzono przeciw wskazań do kompresjoterapii oraz u których wskaźnik raz na 6 miesięcy 0 zł 115 zł za sztukę
klasa ucisku do
32 mmHg

Dziennik Ustaw – 44 – Poz. 500 – 37 – niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk ONKO KLIN
POZ
REHA 170 zł za sztukę
klasa ucisku od
34 mmHg kostka -ramię (WKR) nie jest wyższy niż 1,3 oraz nie jes t niższy niż 0,6;
z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.14.01 lub N.14.02
N.15.01 Rękaw kompresyjny okrągłodziany
produkowany seryjnie
z uciskiem do 22 mmHg
z minimum 6 -miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 szt. ANGIO
CHI NACZ
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
PALI HOSP
MED RODZ
ONKO KLIN
POZ
REHA 120 zł za sztukę

10 % grupy wysokiego ryzyka po limfadenektomii pachowej ALND lub biopsji węzła wartowniczego SLNB wraz
z późniejszą radioterapią raz na 6 miesięcy 0 zł 150 zł za sztukę
z półrękawiczką
N.16.01 Gorset (biustonosz)
kompresyjny ANGIO
CHI NACZ
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
PALI HOSP
MED RODZ
ONKO KLIN
POZ
REHA 300 zł 10 % jednorazowo w przypadku rekonstrukcji piersi:

po mastektomii z zastosowaniem implantu lub ekspandera lub 2) w przypadku wad rozwojowych lub urazów jednorazowo 0 zł N.16.02 Pas kompresyjny ANGIO
CHI NACZ
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
PALI HOSP
MED RODZ
ONKO KLIN
POZ
REHA 120 zł 10 % jednorazowo w przypadku rekonstrukcji piersi:
po mastektomii z zastosowaniem implantu lub ekspandera lub 2) w przypadku wad rozwojowych lub urazów jednorazowo 0 zł Grupa O – Wyroby optyczne wykonywane na zamówienie lub produkowane seryjnie
O.01.01 Soczewka okularowa korekcyjna do bliży OKU 25 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia wady wzroku wymagające korekcji sfera do ± 6,00 dptr i cylinder do ± 2,00 dptr,
w tym soczewka z mocą pryzmatyczną według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy 0 zł 30 % dorośli raz na 2 lata

Dziennik Ustaw – 45 – Poz. 500 – 38 – 100 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia wady wzroku wymagające korekcji sfera od ± 6,25 dptr i cylinder od 0,00 dptr; sfera do ± 6,00 dptr i cylinder od ± 2,25 dptr,
w tym soczewka z mocą pryzmatyczną według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy
10 % dorośli raz na 2 lata 350 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia wady wzroku wymagające korekcji sfera od ± 10,00 dptr i cylinder od 0,00 dptr,
w tym soczewka z mocą pryzmatyczną według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy
10 % dorośli raz na 2 lata
O.01.02 Soczewka okularowa korekcyjna do dali OKU 25 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia wady wzroku wymagające korekcji sfera do ± 6,00 dptr i cylinder do ± 2,00 dptr,
w tym soczewka z mocą pryzmatyczną według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy 0 zł 30 % dorośli raz na 2 lata
100 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia wady wzroku wymagające korekcji sfera od ± 6,25 dptr i cylinder od 0,00 dptr; sfera do ± 6,00 dptr i cylinder od ± 2,25 dptr,
w tym soczewka z mocą pryzmatyczną według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy
10 % dorośli raz na 2 lata
350 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia wady wzroku wymagające korekcji sfera od ± 10,00 dptr i cylinder od 0,00 dptr,
w tym soczewka z mocą pryzmatyczną według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy
10 % dorośli raz na 2 lata
O.02.01 Soczewka kontaktowa twarda albo hybrydowa, albo miniskleralna OKU 600 zł 10 % stożek rogówki; anizometropia powyżej
4 dptr; afakia raz na rok 0 zł O.03.01 Soczewka kontaktowa miękka OKU 150 zł 10 % stożek rogówki; anizometropia powyżej
4 dptr; afakia raz na rok 0 zł O.04.01 Epiproteza oka OKU 800 zł 0 % zmiany wielkości i kształtu gałki ocznej wymagające uzupełnienia epiprotezą dzieci do ukończenia
18. roku życia według wskazań medycznych 0 zł dorośli raz na 5 lat
O.05.01 Proteza oka OKU 700 zł 0 % brak gałki ocznej dzieci do ukończenia
18. roku życia według wskazań medycznych 0 zł dorośli raz na 5 lat

Dziennik Ustaw – 46 – Poz. 500 – 39 – O.06.01 Lupa produkowana seryjnie OKU 200 zł 0 % umożliwienie obserwacji jednoocznej lub dwuocznej przedmiotów bliskich i dalekich osobom niedowidzącym przy chorobach siatkówki lub osobom niedowidzącym, gdy ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku nie przekracza Vis 0,3 raz na 3 lata 0 zł O.07.01 Monookular OKU 400 zł 0 % umożliwienie obserwacji jednoocznej lub dwuocznej przedmiotów bliskich i dalekich osobom niedowidzącym przy chorobach siatkówki lub osobom niedowidzącym, gdy ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku nie przekracza Vis 0,3 raz na 5 lat 0 zł O.08.01 Okulary lupowe OKU 400 zł 0 % umożliwienie obserwacji jednoocznej lub dwuocznej przedmiotów bliskich i dalekich osobom niedowidzącym przy chorobach siatkówki lub osobom niedowidzącym, gdy ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku nie przekracza Vis 0,3 raz na 5 lat 0 zł O.09.01 Okulary lornetkowe do bliży lub do dali OKU 400 zł 0 % umożliwienie obserwacji jednoocznej lub dwuocznej przedmiotów bliskich i dalekich osobom niedowidzącym przy chorobach siatkówki lub osobom niedowidzącym, gdy ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku nie przekracza Vis 0,3 raz na 5 lat 0 zł O.10.01 Filtr medyczn y krawędziow y powyżej
400 nm do 2 sztuk OKU 100 zł za sztukę 10 % achromatopsja; albinizm; aniridia ; zwyrodnienie plamki żółtej w postaci wysiękowej raz na 3 lata 0 zł Grupa P – Wyroby wspomagające słyszenie na zamówienie lub produkowane seryjnie
P.01.01 Aparat słuchowy na przewodnictwo powietrzne przy jednostronnym ubytku słuchu albo dwa aparaty słuchowe na przewodnictwo powietrzne przy obustronnym ubytku słuchu AUDIO
AUDIO FON
LARYNGO
OTOLARYNGO
OTOLARYNGO DZI
OTORYNOLAR
OTORYNOLAR DZI
3000 zł za sztukę 0 % stopień uszkodzenia słuchu większy niż
30 dB HL dla pacjentów do ukończenia
26. roku życia, z zastrzeżeniem, że stopień uszkodzenia słuchu jest określany przez wyznaczenie średniej wartości progu słyszenia dla dwóch częstotliwości wybranych z zakresu 500 , 1000, 2000
i 4000 Hz, dla których występują największe uszkodzenia słuchu raz na 3 lata 0 zł

Dziennik Ustaw – 47 – Poz. 500 – 40 – 1500 zł za sztukę 30 % stopień ubytku słuchu przekraczający wartość 40 dB HL dla pacjentów powyżej 26. roku życia, z zastrzeżeniem, że stopień ubytku słuchu jest określany przez wyznaczenie średniej wartości progu słyszenia dla dwóch częstotliwości wybranych z zakresu 500, 1000, 2000
i 4000 Hz, dla których występują największe ubytki słuchu raz na 5 lat
P.02.01 Aparat słuchowy na przewodnictwo kostne przy jednostronnym ubytku słuchu albo dwa aparaty słuchowe na przewodnictwo kostne przy obustronnym ubytku słuchu; z wyłączeniem aparatów słuchowych mocowanych na stałe AUDIO
AUDIO FON
LARYNGO
OTOLARYNGO
OTOLARYNGO DZI
OTORYNOLAR
OTORYNOLAR DZI
3000 zł za sztukę 0 % stopień uszkodzenia słuchu większy niż
30 dB HL dla pacjentów do ukończenia
26. roku życia, z zastrzeżeniem, że stopień uszkodzenia słuchu jest określany przez wyznaczenie średniej wartości progu słyszenia dla dwóch częstotliwości wybranych z zakresu 500, 1000, 2000
i 4000 Hz, dla których występują największe uszkodzenia słuchu raz na 3 lata 0 zł 30 % stopień ubytku słuchu przekraczający wartość 40 dB HL dla pacjentów powyżej 26. roku życia, z zastrzeżeniem, że stopień ubytku słuchu jest określany przez wyznaczenie średniej wartości progu słyszenia dla dwóch częstotliwości wybranych z zakresu 500, 1000, 2000
i 4000 Hz, dla których występują największe ubytki słuchu raz na 5 lat
P.03.01 Wkładka uszna AUDIO
AUDIO FON
LARYNGO
OTOLARYNGO
OTOLARYNGO DZI
OTORYNOLAR
OTORYNOLAR DZI 60 zł za sztukę 0 % pacjenci do ukończenia 26. roku życia wymagający zaopatrzenia w aparaty słuchowe, które dodatkowo wymagają używania wkładki usznej każdorazowo zgodnie
z zaleceniami lekarza 0 zł 50 zł za sztukę pacjenci powyżej 26. roku życia wymagający zaopatrzenia w aparaty słuchowe, które dodatkowo wymagają używania wkładki usznej raz na 5 lat4)

Dziennik Ustaw – 48 – Poz. 500 – 41 – P.04.01 System wspomagając y słyszenie AUDIO
AUDIO FON
LARYNGO
OTOLARYNGO
OTOLARYNGO DZI
OTORYNOLAR
OTORYNOLAR DZI 5500 zł 30 % wady słuchu utrudniające lub ograniczające zrozumienie mowy dla pacjentów do ukończenia 26. roku życia raz na 5 lat 0 zł Grupa R – Wyroby medyczne produkowane seryjnie wspomagające kontrolę glikemii
R.01.016) Zestawy infuzyjne do osobistej pompy insulinowej (obejmujące wkłucie, łącznik i dren albo zintegrowany serter ) do
10 sztuk albo moduły (zestawy) infuzyjne do pomp insulinowych bezdrenowych do 10 sztuk CH WEW
DIAB
ENDO
ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ
MED RODZ
PEDIA
PERINA
PIEL POŁ
PIEL POŁ KONT
POŁO GIN
POZ 30 zł za sztukę
w przypadku zestawów działających do
3 dni
0 % kobiety w ciąży lub pacjenci do ukończenia 26. roku życia leczenie cukrzycy typu 1 albo 3 przy pomocy pompy insulinowej;
z zastrzeżeniem, że liczba zestawów podlegających refundacji, działających nie mniej niż 7 dni, nie może przekroczyć
26 sztuk w przedziale 6 kolejnych miesięcy kalendarzowych raz na miesiąc 0 zł 30 % pacjenci powyżej 26. roku życia
75 zł za sztukę
w przypadku zestawów działających nie mniej niż 7 dni 0 % kobiety w ciąży lub pacjenci do ukończenia 26. roku życia
30 % pacjenci powyżej 26. roku życia
R.02.016) Zbiornik na insulinę do osobistej pompy insulinowej do 10 sztuk CH WEW
DIAB
ENDO
ENDO DIAB DZI
ENDO GIN ROZ
MED RODZ
PEDIA
PERINA
PIEL POŁ
PIEL POŁ KONT
POŁO GIN
POZ 9 zł za sztukę 30 % leczenie cukrzycy typu 1 albo 3 przy pomocy pompy insulinowej raz na miesiąc 0 zł R.03.016) Sensor do systemu ciągłego monitorowania glikemii
w czasie rzeczywistym (CGM -RT) pozwalający na dawkowanie insuliny na CH WEW
DIAB
ENDO
ENDO DIAB DZI
ENDO GIN ROZ 250 zł za sztukę
sensor
wymagający
wymiany co
10 albo 14 dni 30 % pacjenci do ukończenia 26. roku życia z:

cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii
z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, raz na miesiąc 0 zł

Dziennik Ustaw – 49 – Poz. 500 – 42 – podstawie odczytów do
3 sztuk (sensory wymagające wymiany co 10 albo 14 dni) albo do
5 sztuk (sensory wymagające wymiany co
6 albo 7 dni) ENDO PEDIA
GERIA
KARDIO
MED RODZ
PEDIA
PERINA
PIEL POŁ KONT
POŁO GIN
POZ 145 zł za sztukę
sensor
wymagający
wymiany co
6 albo 7 dni wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo
2) glikogenozą, albo
3) hiperinsulinizmem wrodzonym
– z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.02 lub R.03.03 , lub R.05.01 , lub R.05.02; z zastrzeżeniem, że liczba sensorów podlegających refundacji, wymagających wymiany co 7 dni, nie może przekroczyć 26 sztuk w przedziale
6 kolejnych mies ięcy kalendarzowych;
z zastrzeżeniem, że liczba sensorów podlegających refundacji, wymagających wymiany co 14 dni, nie może przekroczyć 13 sztuk w przedziale 6 kolejnych miesięcy kalendarzowych;

kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent ko rzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 50 sztuk (dotyczy sensorów wymienianych co 10 dni) albo 100 sztuk (dotyczy sensorów wymagających wymiany co 6 , 7 lub 14 dni) w okresie do
6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia , z wyłączeniem miesiąca , w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów ; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie
miesi ąca kalendarzowego następującego po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia

Dziennik Ustaw – 50 – Poz. 500 – 43 – R.03.026) Sensor do systemu ciągłego
monitorowania glikemii
w czasie rzeczywistym (CGM -RT) pozwalający na dawkowanie insuliny na podstawie odczytów do
5 sztuk CH WEW
DIAB
ENDO
ENDO DIAB DZI
ENDO GIN ROZ
ENDO PEDIA
GERIA
KARDIO
MED RODZ
PEDIA
PERINA
PIEL POŁ KONT
POŁO GIN
POZ 510 zł 30 % pacjenci po ukończeniu 26. roku życia z:

cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii
z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo
glikogenozą, albo
hiperinsulinizmem wrodzonym
– z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.03 , lub R.05.01 , lub R.05.02;

kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli p acjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 100 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia , z wyłączeniem miesiąca ,
w którym nastąpiła realizacja pier wszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów ; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie
kolejnych 3 miesi ęcy kalendarzowych następujących po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia raz na miesiąc 0 zł R.03.036) Sensor do systemu ciągłego monitorowania glikemii
w czasie rzeczywistym (CGM -RT) pozwalający na dawkowanie insuliny na podstawie odczytów wymagający wymiany raz na 180 dni CH WEW
DIAB
ENDO
ENDO DIAB DZI
ENDO GIN ROZ
ENDO PEDIA
GERIA
KARDIO
MED RODZ
PEDIA
PERINA
PIEL POŁ KONT 4500 zł 30 % pacjenci od ukończenia 18. roku życia do ukończenia 26. roku życia z cukrzycą typu 1
albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej);
z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02 , lub R.04.01 , lub R.05.01 , lub R.05.02 ;

kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na raz na 6 miesięcy 0 zł

Dziennik Ustaw – 51 – Poz. 500 – 44 – POŁO GIN
POZ paski do oznaczania glukozy we krwi
w liczbie nie większej niż 400 sztuk
w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia ,
z wyłączeniem mi esiąca , w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów ; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę
zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie
miesi ąca kalendarzowego następującego po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia
3060 zł 30 % pacjenci po ukończeniu 26. roku życia
z cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii,
z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02 lub R.04.01 lub R.05.01 lub R.05.02 ;

kolejne zlecenie może zostać wystawione,
jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi
w liczbie nie większej niż 400 sztuk
w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia ,
z wyłączeniem miesiąca , w którym nastąpiła realizacja pierwszego zl ecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów ; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę
zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie
kolejnych 3 miesi ęcy kalendarzowych następujących po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia

Dziennik Ustaw – 52 – Poz. 500 – 45 – R.04.016) Transmiter/ nadajnik do systemu ciągłego monitorowania glikemii
w czasie rzeczywistym
(CGM -RT) wymagający wymiany raz na 3 miesiące CH WEW
DIAB
ENDO
ENDO DIAB DZI
ENDO GIN ROZ
ENDO PEDIA
GERIA
KARDIO
MED RODZ
PEDIA
PERINA
PIEL POŁ KONT
POŁO GIN
POZ 350 zł 30 % pacjenci do ukończenia 26. roku życia z:

cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii,
z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej)
albo
glikogenozą, albo
hiperinsulinizmem wrodzonym
– z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.03 lub R.04.02 , lub R.05.01 , lub R.05.02 raz na 3 miesiące 0 zł 30 % pacjenci po ukończeniu 26. roku życia z :
cukrzycą typu 1 lub 3 wymagający intensywnej insulinoterapii,
z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej)
albo
glikogenozą ,
hiperinsulinizmem wrodzo nym – z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.03 lub R.04.02 , lub R.05.01 , lub R.05.02
R.04.026) Transmiter/ nadajnik do
systemu ciągłego
monitorowania glikemii
w czasie rzeczywistym
(CGM -RT) wymagający
wymiany rzadziej niż raz na 3 miesiące CH WEW
DIAB
ENDO
ENDO DIAB DZI
ENDO GIN ROZ
ENDO PEDIA
GERIA
KARDIO
MED RODZ
PEDIA
PERINA 970 zł 30 % pacjenci do ukończenia 26. roku życia z :
cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii,
z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo
glikogenozą, albo
hiperinsulinizmem wrodzonym
– z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.04.01 lub R.05.01 , lub R.05.02 raz na r ok 0 zł

Dziennik Ustaw – 53 – Poz. 500 – 46 – PIEL POŁ KONT
POŁO GIN
POZ pacjenci po ukończeniu 26. roku życia z :

cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii,
z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych, hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo
glikogenozą , albo
hiperinsulinizmem wrodzonym
– z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.04.01 lub R.05.01 , lub R.05.02
R.05.016) Czujnik do systemu monitorowania stężenia glukozy flash (FGM)
z dokładnością ≤10 % MARD zastępujący konieczność monitorowania poziomu glikemii glukometrem do
3 sztuk CH WEW
DIAB
ENDO
ENDO DIAB DZI
ENDO GIN ROZ
ENDO PEDIA
GERIA
KARDIO
MED RODZ
OKU
PEDIA
PERINA
PIEL POŁ KONT
POŁO GIN
POZ 255 zł za sztukę 20 % dzieci do ukończenia 18. roku życia lub dorośli posiadający orzeczenie
o znacznym stopniu niepełnosprawności ze względu na stan wzroku dzieci od ukończenia 4. do ukończenia

roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3
z bardzo dobrze monitorowaną glikemią, tj. przy co najmniej 8 -krotnych pomiarach glikemii na dobę lub z hiperinsulinizmem wrodzonym lub glikogenozą ; kobiety w okresie ciąży i połogu
z cukrzycą ;

dorośli z:

cukrzycą typu 1 albo 3 albo z innymi typami cukrzycy posiadający orzeczenie
o znacznym stopniu niepełnosprawności ze względu na stan wzroku, wymagający insulinoterapii albo
hiperinsulinizmem wrodzonym, albo
glikogenozą
– z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02 lub R.03.03 lub R.04.01 lub R.04.02 lub R.05.02;

kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 50 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia , z wy łączeniem miesiąca ,
w którym nastąpiła realizacja pierwszego raz na miesiąc 0 zł 30 % kobiety w ciąży i połogu lub dorośli
z hiperinsulinizmem wrodzonym lub glikogenozą

Dziennik Ustaw – 54 – Poz. 500 – 47 – zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów ; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie
miesi ąca kalendarzowego następującego po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia ;

dane osobowe i jednostkowe dane medyczne w rozumieniu art. 2 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U.
z 202 3 r. poz . 2465 ), dotyczące monitorowania poziomu glikemii
u pacjentów korzystających z wyrobu medycznego o kodzie R.05.0 1, gromadzone przez podmiot gospodarczy, który wprowadził ten wyrób do obrotu lub do używania, podmiot ten przekazuje do systemu, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r.
o systemie informacji w ochronie zdrowia,
w celu monitorowania poziomu glikemii
u pacjentów lub dokonywania analiz na rzecz systemu ochrony zdrowia
R.05.026) Czujnik do systemu monitorowania stężenia glukozy flash (FGM)
z dokładnością ≤10 % MARD zastępujący konieczność monitorowania poziomu glikemii glukometrem do
3 sztuk CH WEW
DIAB
ENDO
ENDO DIAB DZI
ENDO GIN ROZ
ENDO PEDIA
GERIA
KARDIO
MED RODZ
OKU
PEDIA
PERINA
PIEL POŁ KONT
POŁO GIN
POZ 255 zł za sztukę 30 % dorośli z cukrzycą typu 1 albo 3 , albo
z innymi typami cukrzycy wymagającymi co najmniej 3 wstrzyknięć insuliny na dobę (intensywna insulinoterapia)
– z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02 , lub R.03.03 , lub R.04.01 , lub R.04.02 , lub R.05.01; z zastrzeżeniem, że liczba sensorów podlegających refundacji nie może przekroczyć 13 sztuk w przedziale kolejnych 6 miesięcy kalendarzowych

warunki kontynuacji zlecenia:

ocena kontroli glikemii po upływie minimum 4 miesięcy od daty rozpoczęcia raz na miesiąc 0 zł

Dziennik Ustaw – 55 – Poz. 500 – 48 – realizacji zlecenia, maksymalnie po
6 miesiącach;
2) TIR (time in range) w zakresie
70–180 mg/dl >70 % czasu lub HbA1c poniżej 7,5 %, lub inne indywidualnie określone cele terapeutyczne we współpracy z lekarzem;
3) aktywność czujnika przez co najmniej 75 % czasu w przedziale wynikającym
z okresu użytkowania zrefundowanych czujników lub przedziale ostatni ch 3 miesięcy w przypadku braku dostępu do pełnego okresu użytkowania ze względów technicznych;
4) refundacja pasków do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie
w liczbie nie większej niż 25 sztuk
w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia ,
z wyłączeniem miesiąca , w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów

w przypadku niespełniania warunków kontynuacji zlecenia ponowne zlecenie może być wystawione po upływie
kolejnych 6 miesięcy kalendarzowych następujących po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia ;

dane osobowe i jednostkowe dane medyczne w rozumieniu art. 2 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, dotyczące monitorowania poziomu glikemii
u pacjentów korzystających z wyrobu medycznego o kodzie R.05.02, gromadzone przez podmiot gospodarczy, który wpr owadził ten wyrób do obrotu lub do używania, podmiot ten przekazuje do systemu, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r.
o systemie informacji w ochronie zdrowia,

Dziennik Ustaw – 56 – Poz. 500 – 49 – w celu monitorowania poziomu glikemii
u pacjentów lub dokonywania an aliz na rzecz systemu ochrony zdrowia
Grupa S – Wyroby medyczne produkowane seryjnie wspomagające niepełnosprawność ruchową
S.01.01 Pas przepuklinowy
pachwinowy jednostronny CH WEW
CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FELCZER
FIZJO
FIZJO SPEC
GERIA
MED RODZ
NEUROCHI
ORTO TRAUMA
PALI HOSP
PEDIA
PIEL POŁ
POZ
REHA
REUMA 80 zł
30 % przepuklina pachwinowa jednostronna
u pacjentów z przepukliną
i przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego lub po zabiegu operacyjnym w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych albo ryzyka wystąpienia przepukliny pooperacyjnej ; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.01.02 lub S.01.03 raz na 2 lata 0 zł S.01.02 Pas przepuklinowy
pachwinowy obustronny 100 zł 30 % przepuklina pachwinowa obustronna
u pacjentów z przepukliną
i przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego lub po zabiegu operacyjnym w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych albo ryzyka wystąpienia przepukliny pooperacyjnej ; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.01.01 lub S.01.03 raz na 2 lata 0 zł S.01.03 Slipy przepuklinowo - -suspensoryjne męskie albo majtki przepuklinowe damskie 100 zł 30 % przepuklina pachwinowa obustronna
u pacjentów z przepukliną
i przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego lub po zabiegu operacyjnym w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych albo ryzyka wystąpienia przepukliny pooperacyjnej ; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.01.01 lub S.01.02 raz na 2 lata 0 zł S.02.01 Pas brzuszny 100 zł 30 % przepuklina powłok jamy brzusznej przy
braku przeciwwskaza ń do stosowania pasa brzusznego raz na rok 0 zł

Dziennik Ustaw – 57 – Poz. 500 – 50 – S.03.016) Poduszka przeciwodleżynowa pneumatyczna ;
z wyłączeniem toaletowej poduszki przeciwodleżynowej CH WEW
CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FELCZER
FIZJO
FIZJO SPEC
GERIA
MED RODZ
NEUROCHI
ORTO TRAUMA
PALI HOSP
PEDIA
PIEL POŁ
POZ
REHA
REUMA 400 zł za sztukę poduszka jednokomorowa 30 % paraplegia , tetraplegia , inne choroby wymagające stałego użytkowania poduszki przeciwodleżynowej raz na 2 lata 0 zł 500 zł za sztukę poduszka wielokomorowa lub zmiennociśnieniowa
S.04.016) Materac przeciwodleżynowy zmiennociśnieniowy
z pompą; z wyłączeniem materacy
piankowych 250 zł za sztukę materac
o konstrukcji bąbelkowej 30 % paraplegia , tetraplegia , inne trwałe choroby wymagające stałego przebywania w łóżku raz na 3 lata 0 zł 400 zł za sztukę materac
o konstrukcji rurowej
S.05.01 Kula łokciowa ze stopniową regulacją CH WEW
CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FELCZER
FIZJO
FIZJO SPEC
GERIA
MED RODZ
NEUROCHI
ORTO TRAUMA
PALI HOSP
PEDIA
PIEL POŁ
POZ
REHA
REUMA 30 zł 30 % trwała dysfunkcja chodu raz na 3 lata 0 zł S.05.02 Kula łokciowa
z podparciem na
przedramieniu 140 zł 30 % trwała dysfunkcja chodu i zaburzenia czynności chwytnej ręki raz na 3 lata 0 zł S.05.03 Kula pachowa 40 zł 30 % trwała dysfunkcja chodu raz na 3 lata 0 zł S.06.0 1 Trójnóg albo czwórnóg 75 zł 30 % trwała dysfunkcja chodu raz na 3 lata 0 zł

Dziennik Ustaw – 58 – Poz. 500 – 51 – S.07.01 Balkonik albo podpórka ułatwiająca chodzenie CH WEW
CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FELCZER
FIZJO
FIZJO SPEC
GERIA
MED RODZ
NEUROCHI
ORTO TRAUMA
PALI HOSP
PEDIA
PIEL POŁ
POZ
REHA
REUMA 150 zł
w przypadku
chodzika albo
podpórki bez
kółek lub
z 2 kółkami 30 % trwała dysfunkcja chodu raz na 5 lat 0 zł 350 zł
w przypadku
chodzika albo
podpórki z 3 lub
4 kołami
wyposażonych
w hamulec
S.08.016) Laska biała podpórcza nieskładana z odblaskami CH WEW
CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FELCZER
FIZJO
FIZJO SPEC
GERIA
MED RODZ
NEUROCHI
ORTO TRAUMA
OKU
PALI HOSP
PEDIA
PIEL POŁ
POZ
REHA
REUMA 100 zł 0 % osoby niewidome i niedowidzące;
z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.08.02 raz na 6 miesięcy 0 zł S.08.026) Laska biała podpórcza składana z odblaskami 140 zł 0 % osoby niewidome i niedowidzące;
z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.08.01 raz na 6 miesięcy 0 zł S.08.036) Laska biała orientacyjna nieskładana z odblaskami z możliwością wymiany końcówek 200 zł 0 % osoby niewidome i niedowidzące;
z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.08.04 raz na 6 miesięcy 0 zł S.08.046) Laska biała orientacyjna składana minimum
3-częściowa z odblaskami z możliwością wymiany końcówek 250 zł 0 % osoby niewidome i niedowidzące;
z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.08.03 raz na 6 miesięcy 0 zł S.08.056) Laska biała sygnalizacyjna minimum 5-częściowa 220 zł 0 % osoby niewidome i niedowidzące raz na 6 miesięcy 0 zł S.08.066) Wymienna końcówka do białej laski orientacyjnej 30 zł za sztukę 0 % osoby niewidome i niedowidzące raz na 6 miesięcy 0 zł 60 zł za sztukę końcówka obrotowa

Dziennik Ustaw – 59 – Poz. 500 – 52 – S.09.01 Balkonik specjalny dla
dzieci z odciążeniem tułowia, umożliwiający przemieszczanie się CHI DZI
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA 600 zł 0 % dzieci od rozpoczęcia 3. do ukończenia
18. roku życia wymagające wspomagania chodu z odciążeniem tułowia ; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.10.01 raz na 3 lata 0 zł S.10.01 Pionizator CHI DZI
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA 3000 zł 0 % schorzenia wymagające pionizacji ze stabilizacją tułowia, obręczy biodrowej
i kończyn dolnych ; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.09.01 lub S.11.01 raz na 5 la t4) 600 zł
S.11.01 Urządzenie multifunkcyjne: funkcja pionizacji, stabilizacji
w pozycji siedzącej
i leżącej z funkcją transportową CHI DZI
FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
REHA 3200 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia – schorzenia wymagające pionizacji ze
stabilizacją tułowia, obręczy biodrowej
i kończyn dolnych ; z wyłączeniem
jednoczesnego zaopatrzenia w S.09.01 lub S.10.01 raz na 5 lat4) 960 zł
S.12.01 Wózek inwalidzki standardowy dla dorosłych CH WEW
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
GERIA
MED RODZ
NEURO
NEUROCHI
ORTO TRAUMA
PALI HOSP
POZ
REHA
REUMA 650 zł 0 % trwała dysfunkcja ograniczająca samodzielne chodzenie; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.13.01 lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01 raz na 5 lat4) 180 zł
S.13.01 Wózek inwalidzki ze stopów lekkich,
z systemem szybkiego montażu i demontażu kół, składany, dla dorosłych 1700 zł 0 % trwała dysfunkcja uniemożliwiająca samodzielne chodzenie; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01 raz na 5 lat4) 510 zł
S.14.01 Wózek inwalidzki dziecięcy CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
GERIA
MED RODZ 600 zł 0 % dzieci od rozpoczęcia 3. do ukończenia
18. roku życia z trwałymi dysfunkcjami ograniczającymi samodzielne chodzenie;
z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.15.02 lub S.20.01, lub S.21.01, lub S.22.01 raz na 3 l ata4) 0 zł

Dziennik Ustaw – 60 – Poz. 500 – 53 – NEURO
NEUROCHI
NEURO DZI
ORTO TRAUMA
PALI HOSP
PEDIA
POZ
REHA
REUMA
S.15.01 Wózek inwalidzki aktywny o napędzie ręcznym, składany lub nie, o masie z kołami do 16 kg, koła napędowe
z systemem szybkiego montażu i demontażu, regulacja środka ciężkości, możliwość jazdy
w balansie na dwóch tylnych kołach CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
GERIA
NEURO
NEUROCHI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 4500 zł wózek inwalidzki o wadze do 12 kg 0 % dorośli z trwałymi dysfunkcjami ograniczającymi samodzielne chodzenie,
z zachowaniem sprawności w kończynach górnych umożliwiającej samodzielne poruszanie się na wózku; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18. 01, lub S.19.01 raz na 4 lata4) 900 zł
2000 zł wózek
inwalidzki
o wadze do 16 kg
S.15.02 Wózek inwalidzki aktywny o napędzie ręcznym, składany lub nie, o masie z kołami do 12 kg, koła napędowe
z systemem szybkiego montażu i demontażu, regulacja środka ciężkości, możliwość jazdy
w balansie na dwóch tylnych kołach CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO SPEC
GERIA
NEURO
NEURO DZI
NEUROCHI
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 4500 zł wózek
inwalidzki
o wadze do 10 kg 0 % dzieci od rozpoczęcia 3. do ukończenia
18. roku życia z trwałymi dysfunkcjami ograniczającymi samodzielne chodzenie,
z zachowaniem sprawności w kończynach górnych umożliwiającej samodzielne poruszanie się na wózku; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrz enia w S.14.01 lub S.20.01, lub S.21.01, lub S.22.01 raz na 3 lata4) 900 zł
2000 zł wózek inwalidzki o wadze do 12 kg
S.16.01 Wózek inwalidzki specjalny o napędzie ręcznym jednostronnym dla dorosłych FIZJO SPEC
NEURO
NEUROCHI
ONKO KLIN
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 3000 zł 0 % dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiające samodzielne chodzenie, z zachowaniem jednostronnej sprawności kończyny górnej umożliwiającej samodzielny napęd wózka; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15 .01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01 raz na 4 lata4) 900 zł

Dziennik Ustaw – 61 – Poz. 500 – 54 – S.17.01 Wózek inwalidzki stabilizujący dla dorosłych FIZJO SPEC
NEURO
NEUROCHI
ONKO KLIN
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 2000 zł 0 % dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiające chodzenie oraz samodzielny napęd wózka inwalidzkiego; ograniczona zdolność do samodzielnego zachowania pozycji siedzącej, wymagająca stabilizacji głowy lub pleców;
z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.18.01, lub S.19.01 raz na 4 lata4) 600 zł
S.18.01 Wózek inwalidzki spacerowy bierny dla dorosłych FIZJO SPEC
NEURO
NEUROCHI
ONKO KLIN
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 4000 zł 0 % dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiające samodzielne chodzenie
i wymagające stabilizacji ciała co najmniej w pozycji półleżącej i siedzącej oraz wymagające systemu podparcia wynikającego z indywidualnych dysfunkcji; brak zdolności do samodzielnego zachow ania pozycji siedzącej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.19.01 raz na 4 lata4) 1200 zł
S.19.01 Wózek inwalidzki elektryczny dla dorosłych FIZJO SPEC
NEURO
NEUROCHI
ONKO KLIN
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 5000 zł 0 % dysfunkcje narządu ruchu wykluczające chodzenie lub samodzielne poruszanie się na wózk u z napędem ręcznym przy zachowaniu zdolności do samodzielnego sterowania wózkiem elektrycznym;
z wyłączeniem wózka typu skuter;
z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01 raz na 4 lata4) 1500 zł
S.20.01 Wózek inwalidzki spacerowy dla dzieci FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
NEUROCHI
ONKO KLIN
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 3000 zł 0 % dzieci od rozpoczęcia 2. roku życia
z dysfunkcjami kończyn dolnych i górnych uniemożliwiającymi chodzenie oraz samodzielny napęd wózka inwalidzkiego
i wymagające częściowej stabilizacji co najmniej w pozycji siedzącej i półleżącej;
z wyłącze niem przyczepki rowerowej lub wózka dziecięcego typu parasolka;
z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.14.01 lub S.15.02, lub S.21.01, lub S.22.01 raz na 3 lata4) 900 zł

Dziennik Ustaw – 62 – Poz. 500 – 55 – S.21.01 Wózek inwalidzki multipozycyjny dla dzieci FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
NEUROCHI
ONKO KLIN
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 3000 zł 0 % dzieci od rozpoczęcia 2. roku życia
z dysfunkcjami narządu ruchu uniemożliwiającymi samodzielne chodzenie i wymagające stabilizacji ciała w pozycji leżącej, półleżącej i siedzącej oraz pozycjonowania; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.14.01 lub S.15.02, lub S.20.01, lub S.22.01 raz na 3 lata4) 900 zł
S.22.01 Wózek inwalidzki elektryczny dla dzieci FIZJO SPEC
NEURO
NEURO DZI
NEUROCHI
ONKO KLIN
ORTO TRAUMA
REHA
REUMA 5000 zł 0 % dzieci od rozpoczęcia 3. roku życia
z dysfunkcjami narządu ruchu wykluczającymi chodzenie lub samodzielne poruszanie się na wózku
z napędem ręcznym przy zachowaniu zdolności do samodzielnego sterowania wózkiem elektrycznym; z wyłączeniem wózka typu skuter; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.14.01 lub S.15.02, lub S.20.01, lub S.21.01 raz na 3 lata4) 1500 zł
S.23.01 Siedzisko ortopedyczne dla dzieci stabilizujące plecy i głowę,
z wyłączeniem fotelika samochodowego CHI DZI
FIZJO SPEC
MED RODZ
NEURO
NEURO DZI
NEUROCHI
ORTO TRAUMA
PEDIA
POZ
REHA 2000 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia – trwałe choroby uniemożliwiające samodzielne utrzymanie prawidłowej postawy ciała oraz stany wymagające stabilizacji pleców i głowy (pełnokontaktowego oparcia tułowia podczas siedzenia oraz stabilizacji głowy) raz na 2 lata 0 zł S.24.01 Pełzak do raczkowania CHI DZI
FIZJO SPEC
MED RODZ
NEURO
NEURO DZI
NEUROCHI
ORTO TRAUMA
PEDIA
POZ
REHA 120 zł 0 % niedowłady mięśniowe u dzieci raz na 2 lata 0 zł

Dziennik Ustaw – 63 – Poz. 500 – 56 – Grupa T – Wyroby medyczne produkowane seryjnie tracheostomijne
T.01.016) Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę) AUDIO
AUDIO FON
CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FON
LARYNGO
ONKO KLIN
OTOLARYNGO
OTOLARYNGO DZI
OTORYNOLAR
OTORYNOLAR DZI
PALI HOSP
POZ 1600 zł 0 % stan po usunięciu krtani z powodu nowotworu; stan po ciężkich urazach krtani raz na 5 lat 0 zł T.02.016) Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem do 3 sztuk albo rurka tracheostomijna silikonowa 1 sztuka AUDIO
AUDIO FON
CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FON
LARYNGO
ONKO KLIN
OTOLARYNGO
OTOLARYNGO DZI
OTORYNOLAR
OTORYNOLAR DZI
PALI HOSP
PIEL POŁ KONT
POZ 150 zł za sztukę rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia tracheostomia raz na 6 miesięcy 0 zł 10 % dorośli
235 zł za sztukę rurka tracheostomijna silikonowa 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia

10 % dorośli
T.03.016) Wymiennik ciepła
i wilgoci HME do 35 sztuk AUDIO
AUDIO FON
CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FON
PALI HOSP
LARYNGO 16 zł za sztukę
wymiennik
mocowany
bezpośrednio do
rurki
tracheostomijnej
silikonowej
z otworem 10 % laryngektomia całkowita raz na miesiąc 0 zł

Dziennik Ustaw – 64 – Poz. 500 – 57 – MED RODZ
ONKO KLIN
OTOLARYNGO
OTOLARYNGO DZI
OTORYNOLAR
OTORYNOLAR DZI
PIEL POŁ KONT
POZ wlotowym
o przekroju
22 mm lub 23 mm lub na plaster mocujący,
wyposażony
w przycisk lub inne rozwiązanie
umożliwiające
mówienie przez
protezę głosową
5,8 zł za sztukę wymiennik
mocowany
bezpośrednio do
rurki
tracheostomijnej
wraz
z zapasowym
wkładem
T.04.016) Plaster do mocowania filtrów HME do 20 szt uk AUDIO
AUDIO FON
CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FON
PALI HOSP
LARYNGO
MED RODZ
ONKO KLIN
OTOLARYNGO
OTOLARYNGO DZI
OTORYNOLAR
OTORYNOLAR DZI
PIEL POŁ KONT
POZ 22 zł za sztukę 10 % laryngektomia całkowita raz na miesiąc 0 zł

Dziennik Ustaw – 65 – Poz. 500 – 58 – Grupa U – Wyroby medyczne produkowane seryjnie wspomagające układ oddechowy
U.01.016) Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg oddechowych do 180 sztuk ANESTEZJO
CH PŁUC
CH PŁUC DZI
CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FELCZER
FTYZJATR
FTYZJATR DZI
PALI HOSP
LARYNGO
MED RODZ
NEURO
NEURO DZI
PIEL POŁ
PIEL POŁ KONT
POZ
REHA 0,80 zł za sztukę 0 % schorzenia wymagające odsysania górnych dróg oddechowych raz na miesiąc 0 zł U.02.016) Aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego CH PŁUC
CH PŁUC DZI
CH WEW
FIZJO SPEC FTYZJATR FTYZJATR DZI GERIA
KARDIO LARYNGO
NEURO
REHA 2100 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia obturacyjny bezdech senny raz na 5 lat 630 zł
10 % dorośli
U.02.026) Maska do aparatu do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego CH PŁUC
CH PŁUC DZI
CH WEW
FIZJO SPEC
FTYZJATR
FTYZJATR DZI 200 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia obturacyjny bezdech senny raz na 6 miesięcy 0 zł

Dziennik Ustaw – 66 – Poz. 500 – 59 – GERIA
PALI HOSP
KARDIO
LARYNGO
MED RODZ
NEURO
PEDIA
POZ
REHA 10 % dorośli
U.03.016) Nebulizator (generator aerozolu) CH PŁUC
CH PŁUC DZI
CH WEW
FIZJO SPEC
FTYZJATR
FTYZJATR DZI
GERIA
PALI HOSP
LARYNGO
MED RODZ
NEURO
PEDIA
POZ
REHA 100 zł 0 % mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.03.02 raz na miesiąc 0 zł U.03.026) Inhalator pneumatyczny 400 zł 0 % mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.03.01 raz na rok 0 zł U.04.016) Głowica do inhalatora
membranowego CH PŁUC
CH PŁUC DZI
CH WEW
FIZJO SPEC
FTYZJATR
FTYZJATR DZI
GERIA
PALI HOSP
LARYNGO
MED RODZ
NEURO
PEDIA
POZ
REHA 150 zł 0 % mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.04.02 raz na 6 miesięcy 0 zł U.04.026) Inhalator membranowy 800 zł 0 % mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.04.01 raz na rok 0 zł U.05.016) Urządzeni a do drenażu układu oddechowego
wytwarzające
podwyższone lub zmienne
ciśnienie wydechowe : zestaw oddechowy do drenażu autogenicznego albo trenażer oddechowy
z manometrem lub bez manometru 250 zł za sztukę zestaw oddechowy
0 % mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek raz na 6 miesięcy 0 zł 470 zł za sztukę trenażer oddechowy z manometrem
250 zł za sztukę trenażer oddechowy bez manometru

Dziennik Ustaw – 67 – Poz. 500 – 60 – Grupa W – Wyroby medyczne produkowane seryjnie stomijne
W.01.016) Worki stomijne
w systemie jednoczęściowym lub dwuczęściowym lub płytki stomijne, lub worki do zbiórki moczu (urostomia), lub zestaw do irygacji (kolostomia) CH WEW
CHI DZI
CHI KLA PIER
CHI OGÓL
CHI ONKO
CHI SZCZ TWA
FIZJO SPEC
GASTROENTERO
GERIA
GIN ONKO
MED RODZ
ONKO HEMA DZI
ONKO KLIN
OTOLARYNGO
OTOLARYNGO DZI
PALI HOSP
PEDIA
PIEL POŁ
PIEL POŁ KONT
POŁO GIN
POZ
REHA
URO 450 zł 0 % stomia na jelicie grubym (kolostomia); stomia na jelicie cienkim (ileostomia); inne przetoki lub stomie wymagające ewakuacji fizjologicznej lub patologicznej treści
z narządów (z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii ); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.02 (dotyczy tej samej sto mii lub przetoki) raz na miesiąc 0 zł 530 zł stomia na układzie moczowym (urostomia); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.02 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)
W.01.026) Worki stomijne
w systemie jedno - lub dwuczęściowym lub płytki stomijne, lub worki do zbiórki moczu (urostomia) CH WEW
CHI KLA PIER
CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
CHI SZCZ TWA
FIZJO SPEC
GASTROENTERO
GERIA
GIN ONKO
MED RODZ
ONKO HEMA DZI
ONKO KLIN 900 zł 0 % nowo wyłoniona stomia na jelicie grubym (kolostomia); nowo wyłoniona stomia na jelicie cienkim (ileostomia); nowo utworzone inne przetoki lub stomie wymagające ewakuacji fizjologicznej lub patologicznej treści z narządów
(z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii ); zlecenie może być wystawione tylko raz – po operacji wyłonienia stomii lub utworzenia przetoki (dotyczy tej samej stomii lub przetoki);
z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.01 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki) jednorazowo 0 zł

Dziennik Ustaw – 68 – Poz. 500 – 61 – OTOLARYNGO
OTOLARYNGO DZI
PALI HOSP
PEDIA
PIEL POŁ
PIEL POŁ KONT
POŁO GIN
POZ
REHA
URO 1060 zł nowo wyłoniona stomia na układzie moczowym (urostomia); zlecenie może być wystawione tylko raz – jako pierwsze zlecenie po operacji wyłonienia stomii;
z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.01 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)
W.02.016) Wyroby stomijne (pasty, pudry, paski, półpierścienie, pierścienie o właściwościach uszczelniających lub gojących, produkty do usuwania sprzętu stomijnego lub do ochrony skóry wokół stomii lub środki zagęszczające luźną treść jelitową) CH KLA PIER
CH WEW
CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
CHI SZCZ TWA
FIZJO SPEC
GASTROENTERO
GERIA
GIN ONKO
PALI HOSP
MED RODZ
ONKO HEMA DZI
ONKO KLIN
OTOLARYNGO
OTOLARYNGO DZI
PEDIA
PIEL POŁ
PIEL POŁ KONT
POŁO GIN
POZ
REHA
URO 120 zł 10 % dzieci do ukończenia 18. roku życia

stomia na jelicie cienkim (ileostomia); stomia na jelicie grubym (kolostomia); stomia na układzie moczowym (urostomia ); inne przetoki i stomie wymagające ewakuacji fizjologicznej lub patologicznej treści z narządów
(z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii ); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.02.02 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki) raz na miesiąc 0 zł 20 % dorośli

W.02.026) Wyroby stomijne (pasty, pudry, paski, półpierścienie, pierścienie o właściwościach uszczelniających lub gojących, produkty do usuwania sprzętu stomijnego lub do ochrony skóry wokół stomii lub środki zagęszczające luźną treść jelitową) 240 zł 10 % dzieci do ukończenia 18. roku życia

nowo wyłoniona stomia na jelicie grubym (kolostomia); nowo wyłoniona stomia na jelicie cienkim (ileostomia); nowo wyłoniona stomia na układzie moczowym (urostomia); nowo utworzone inne przetoki lub stomie wymagające ewakuacji fizjologicznej lub patologicznej treści
z narządów (z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii ); zlecenie może być wystawione tylko raz – jako pierwsze zlecenie po operacji wyłonienia stomii lub utworzenia przetoki (dotyczy tej samej stomii lub przetoki); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.02.01 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki) jednorazowo 0 zł 20 % dorośli

Dziennik Ustaw – 69 – Poz. 500 – 62 – Grupa Y – Wyroby medyczne produkowane seryjnie przy inkontynencji moczu
Y.01.016) Cewniki zewnętrzne do
30 sztuk CH WEW
CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO FELCZER
FIZJO SPEC
GERIA
MED RODZ
NEFRO
NEFRO DZI
NEURO
NEURO DZI
PALI HOSP
PEDIA
PIEL POŁ
PIEL POŁ KONT
POŁO GIN POZ
REHA
URO 4 zł za sztukę 30 % choroby wymagające stosowania cewników zewnętrznych na prącie raz na miesiąc 0 zł Y.02.016) Cewniki urologiczne wewnętrzne lateksowe silikonowane do 4 szt uk lub cewnik urologiczny wewnętrzny silikonowy CH WEW
CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO FELCZER
FIZJO SPEC
GERIA
MED RODZ
NEFRO
NEFRO DZI NEURO
NEURO DZI
PALI HOSP
PEDIA
PIEL POŁ
PIEL POŁ KONT
POŁO GIN
POZ
REHA
URO 4 zł za sztukę cewnika lateksowego silikonowanego

30 % choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w Y.02.02 raz na miesiąc 0 zł 20 zł za sztukę cewnika silikonowego
Y.02.026) Cewnik urologiczny wewnętrzny silikonowy CH WEW
CHI DZI
CHI OGÓL 51 zł za sztukę cewnika silikonowego 30 % choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego powyżej 14 dni; raz na 3 miesiące 0 zł

Dziennik Ustaw – 70 – Poz. 500 – 63 – z powłoką antybakteryjną z jonami srebra CHI ONKO FELCZER
FIZJO SPEC
GERIA
MED RODZ
NEFRO
NEFRO DZI NEURO
NEURO DZI
PALI HOSP
PEDIA
PIEL POŁ
PIEL POŁ KONT
POŁO GIN
POZ
REHA
URO z powłoką antybakteryjną
z jonami srebra z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w Y.02.01
Y.03.016) Cewniki jednorazowe urologiczne hydrofilowe do 180 sztuk miesięcznie lub zamiennie cewniki jednorazowe urologiczne niepowlekane do 180 sztuk miesięcznie CH WEW
CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FELCZER
FIZJO SPEC
GERIA
GIN
MED RODZ
NEFRO
NEFRO DZI
NEURO
NEURO DZI
PALI HOSP
PEDIA
PIEL POŁ
PIEL POŁ KONT
POŁO GIN
POZ
REHA
URO 5,35 zł za sztukę
w przypadku
cewników
jednorazowych
urologicznych
hydrofilowych
gotowych do
użycia 0 % pacjenci do ukończenia 18. roku życia wymagający wielokrotnego cewnikowania pęcherza moczowego, z dysfunkcją neurogenną pęcherza moczowego lub nietrzymaniem moczu, lub zatrzymaniem moczu, lub przelewowym, refleksyjnym, naglącym nietrzymaniem moczu, lub niedoczynnością albo nadczynnością wypieracza, lub niedrożnością dróg moczowych, lub przeszkodą podpęcherzową, lub neurogenną dysfunkcją dolnych dróg moczowych raz na miesiąc 0 zł 2,60 zł za sztukę
w przypadku
cewników
jednorazowych
urologicznych
hydrofilowych
aktywowanych
wodą 10 % pacjenci powyżej 18. roku życia wymagający wielokrotnego cewnikowania pęcherza moczowego
0,80 zł za sztukę
w przypadku
cewników
jednorazowych
urologicznych
niepowlekanych

Dziennik Ustaw – 71 – Poz. 500 – 64 – Y.04.016) Worki do zbiórki moczu
z odpływem lub worki
jednoczęściowe urostomijne (w przypadku nefrostomii) do 12 sztuk CH WEW
CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FELCZER
FIZJO SPEC
GERIA
MED RODZ
NEFRO
NEFRO DZI NEURO
NEURO DZI
PALI HOSP
PEDIA
PIEL POŁ
PIEL POŁ KONT
POŁO GIN
POZ
REHA
URO 6,50 zł za sztukę
worek do zbiórki
moczu 0 % choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego; choroby wymagające stosowania cewników zewnętrznych; nadpęcherzowe odprowadzenie moczu; nefrostomia raz na miesiąc 0 zł 16 zł za sztukę
worek
urostomijny
Y.05.016) Paski mocujące do worków do zbiórki moczu 2 sztuki albo pasek mocująco - -ochronny do worków do zbiórki moczu 1 sztuka 25 zł za 2 sztuki pasków do worków do zbiórki moczu albo za 1 sztukę paska mocująco - -ochronnego do worków do zbiórki moczu 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego , choroby wymagające stosowania cewników zewnętrznych , nadpęcherzowe odprowadzenie moczu , nefrostomia raz na 6 miesięcy 0 zł 10 % dorośli
Y.06.016) Pieluchomajtki lub pieluchy anatomiczne, lub majtki chłonne, lub podkłady, lub wkłady anatomiczne, lub wkładki urologiczne zamiennie do 90 sztuk miesięcznie; chłonność zgodna z normą ISO 11948 CH WEW
CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FELCZER
FIZJO SPEC
GERIA
GIN ONKO
MED RODZ
NEFRO
NEFRO DZI
NEURO
NEURO DZI
ONKO HEMA DZI ONKO KLIN
PALI HOSP 1 zł za sztukę
minimalna
chłonność 350 g 10 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
neurogenne i nieneurogenne nietrzymania moczu lub stolca (z wyłączeniem wysiłkowego nietrzymania moczu)
i występowanie co najmniej jednego
z następujących kryteriów:

głębokie upośledzenie umysłowe ;
zespoły otępienne o różnej etiologii ;
wady w rodzone i choroby układu nerwowego, trwałe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego ;
wady wrodzone dolnych dróg moczowych będące przyczyną nietrzymania moczu;
jatrogenne lub pourazowe uszkodzenie dróg moczowych będące przyczyną nietrzymania moczu; raz na miesiąc 0 zł 20 % dorośli
1,7 zł za sztukę minimalna
chłonność 1.000 g w przypadku
majtek chłonnych,
1.400 g
w przypadku pieluch
anatomicznych
i pieluchomajtek 10 % dzieci do ukończenia 18. roku życia

20 % dorośli

Dziennik Ustaw – 72 – Poz. 500 – 65 – PEDIA
PIEL POŁ
PIEL POŁ KONT
POŁO GIN
POZ
REHA
URO 2,3 zł za sztukę minimalna
chłonność 1.400 g w przypadku
majtek chłonnych,
2.500 g
w przypadku
pieluchomajtek 10 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
6) jatrogenne lub pourazowe uszkodzenie układu pokarmowego będące przyczyną nietrzymania stolca ; 7) choroba nowotworowa przebiegająca
w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza lub okolicy krzyżowej; przetoki nowotworowe lub popromienne; nietrzymanie stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych; powikłania po leczeniu chorób nowotworowych 20 % dorośli
Grupa Z – Wyroby medyczne produkowane seryjnie
Z.01.01 Proteza piersi CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
GIN GIN ONKO
MED RODZ
ONKO KLIN
PEDIA
POZ
RADIO ONKO
REHA 350 zł proteza jednowarstwowa

0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia operacyjne leczenie nowotworów piersi , wady rozwojowe , urazy raz na 2 lata4) 0 zł 10 % dorośli
450 zł proteza wielowarstwowa 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia
10 % dorośli
Z.01.02 Biustonosze pooperacyjne lub do protez piersi CHI OGÓL
CHI ONKO
FIZJO
FIZJO SPEC
GIN GIN ONKO
MED RODZ
ONKO KLIN
PEDIA
POZ
RADIO ONKO
REHA 120 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia operacyjne leczenie nowotworów piersi , wady rozwojowe , urazy raz na rok 0 zł 10 % dorośli
Z.02.01 Peruka CH PŁUC
CH WEW
CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
DERMA WEN
ENDO 350 zł 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia

w przebiegu leczenia chorób nowotworowych lub przy trwałym uszkodzeniu głowy w wyniku urazu lub oparzeń, lub choroby powodujące trwałą utratę włosów; z wyłączeniem łysienia androgenowego raz na rok 0 zł

Dziennik Ustaw – 73 – Poz. 500 – 66 – FIZJO
FIZJO SPEC
GIN ONKO
HEMA
MED RODZ
ONKO HEMA DZI
ONKO KLIN
PEDIA
PIEL POŁO
POZ
PULMO
RADIO ONKO 10 % dorośli
Z.03.016) Pończocha kikutowa
materiałowa – po amputacji lub w przypadku wrodzonego
braku w obrębie stopy lub podudzia lub uda do
6 sztuk albo pończocha kikutowa kopolimerowa
albo silikonowa CH WEW
CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FELCZER
FIZJO
FIZJO SPEC
PALI HOSP
MED RODZ
ORTO TRAUMA
PEDIA
POZ
REHA 45 zł za sztukę pończocha materiałowa

0 zł amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy lub podudzia, lub uda raz na rok 0 zł 250 zł za pończochę kopolimerową lub silikonową
Z.03.026) Pończocha kikutowa materiałowa – po amputacji lub w przypadku wrodzonego
braku w obrębie przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej do
6 sztuk albo pończocha kikutowa kopolimerowa albo silikonowa CH WEW
CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FELCZER
FIZJO
FIZJO SPEC
PALI HOSP
MED RODZ
ORTO TRAUMA
PEDIA
POZ
REHA 35 zł za sztukę pończocha materiałowa

0 zł amputacja lub wrodzony brak w obrębie przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej raz na rok 0 zł 200 zł za pończochę kopolimerow ą lub silikonową

Dziennik Ustaw – 74 – Poz. 500 – 67 – Z.03.036) Majteczki – po wyłuszczeniu lub
w przypadku wrodzonego braku w stawie biodrowym do 6 sztuk CH WEW
CHI DZI
CHI OGÓL
CHI ONKO
FELCZER
FIZJO
FIZJO SPEC
PALI HOSP
MED RODZ
ORTO TRAUMA
PEDIA
POZ
REHA 60 zł za sztukę 0 zł amputacja lub wrodzony brak w obrębie
kończyny dolnej raz na rok 0 zł Z.04.016) Aparat do pomiaru PT/INR z możliwością bezprzewodowego przesyłania danych do komputera za pomocą funkcji bluetooth lub portu USB, z wbudowanym systemem kontroli jakości, z zakresem pomiarowym INR minimum 0,8
w dolnych zakresach i 7,0 w górnych zakresach pomiarowych oraz oprogramowanie w j ęzyku
polskim ANGIO
HEMA
KARDIO
KARDIOCHI
PEDIA
POZ 1500 zł za sztukę

0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia

pacjenci leczeni antagonistami witaminy K wymagający regularnej kontroli wskaźnika PT/INR:

do ukończenia 18. roku życia lub
ze sztucznymi mechanicznymi zastawkami serca, lub
z migotaniem przedsionków
z umiarkowaną do ciężkiej stenozą mitralną, lub
posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawn ości
– z uwzględnieniem zdolności pacjenta lub jego opiekuna do prowadzenia samokontroli wskaźnika PT/INR
w warunkach domowych, jak również edukacji w zakresie ewentualnej zmiany dawkowania leków w oparciu o wyniki
z pomiaru raz na 3 lata 0 zł 10 % dorośli
Z.04.026) Paski do aparatu do pomiaru PT/INR do
24 sztuk (dorośli) albo do 120 sztuk (dzieci do ukończenia 18. roku życia) ANGIO
HEMA
KARDIO
KARDIOCHI
PEDIA 15 zł za sztukę 0 % dzieci do ukończenia 18. roku życia

pacjenci leczeni antagonistami witaminy K wymagający regularnej kontroli wskaźnika PT/INR:

do ukończenia 18. roku życia lub raz na 4 miesiące 0 zł

Dziennik Ustaw – 75 – Poz. 500 – 68 – POZ
PIEL POŁ KONT 10 % dorośli 2) ze sztucznymi mechanicznymi zastawkami serca, lub
3) z migotaniem przedsionków
z umiarkowaną do ciężkiej stenozą mitralną, lub
4) posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności
– z uwzględnieniem zdolności pacjenta lub jego opiekuna do prowadzenia samokontroli wskaźnika PT/INR
w warunkach domowych
Objaśnienia :

Skróty oznaczające osoby uprawnione:
ANESTEZJO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii lub anestezjologii, lub anestezjologii
i reanimacji, lub anestezjologii i intensywnej terapii
ANGIO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie angiologii
AUDIO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie audiologii
AUDIO FON – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie audiologii i foniatrii
CH PŁUC – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chorób płuc
CH P ŁUC DZI – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chorób płuc dzieci
CH WEW – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chorób wewnętrznych
CHI DZI – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii dziecięcej
CHI KLA PIER – lekarz posiada jący specjalizację w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej
CHI NACZ – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii naczyniowej
CHI OGÓL – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii ogólnej
CHI ONKO – lekarz posiadający specjalizacj ę w dziedzinie chirurgii onkologicznej

Dziennik Ustaw – 76 – Poz. 500 – 69 – CHI SZCZ TWA – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii szczękowo -twarzowej
DERMA WEN – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie dermatologii i wenerologii
DIAB – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie diabetologii
ENDO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie endokrynologii
ENDO DIAB DZI – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej
ENDO GIN ROZ – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości
ENDO PEDIA – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie endokrynologii i specjalizację w dziedzinie pediatrii
FELCZER – felczer ubezpieczenia zdrowotnego
FIZJO – fizjoterapeuta, o którym mowa w art. 4 ust. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (Dz. U. z 2023 r. poz. 1213, z późn. zm. ) FIZJO SPEC – specjalista w dziedzinie fizjoterapii
FON – l ekarz posiadający specjalizację w dziedzinie foniatrii
FTYZJATR – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ftyzjatrii
FTYZJATR DZI – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ftyzjatrii dziecięcej
GASTROENTERO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie gastroenterologii
GERIA – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie geriatrii
GIN – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ginekologii
GIN ONKO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ginekologii onkologicznej
HEMA – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie hematologii
KARDIO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie kardiologii

Dziennik Ustaw – 77 – Poz. 500 – 70 – KARDIOCHI – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie kardiochirurgii
LARYNGO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie laryngologii
MED RODZ – lekarz posiadający specjalizację w dziedz inie medycyny rodzinnej
NEFRO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie nefrologii
NEFRO DZI – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie nefrologii dziecięcej
NEURO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie neurologii
NEURO DZI – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie neurologii dziecięcej
NEUROCHI – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie neurochirurgii lub neurochirurgii i neurotraumatologii
OKU – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie okulistyki
ONKO HEMA DZI – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej
ONKO KLIN – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
ORTO TRAUMA – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ortoped ii i traumatologii lub chirurgii ortopedycznej, lub chirurgii urazowo -ortopedycznej, lub ortopedii i traumatologii narządu ruchu
OTOLARYNGO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie otolaryngologii
OTOLARYNGO DZI – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie otolaryngologii dziecięcej
OTORYNOLAR – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie otorynolaryngologii
OTORYNOLAR DZI – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie otorynolaryngologii dziecięcej
PALI HOSP – lekarz spełniający wymagania do wykonywania świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, realizowanych w warunkach domowych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 202 4 r. poz. 146), w zakresie wykonywania tych świadczeń

Dziennik Ustaw – 78 – Poz. 500 – 71 – PEDIA – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie pediatrii
PERINA – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie perinatologii
PIEL POŁ – pielęgniarka lub położna, o której mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej
(Dz. U. z 2022 r. poz. 270 2, z późn. zm.)
PIEL POŁ KONT – kontynuacja zlecenia przez pielęgniarkę lub położną, o której mowa w art. 1 5a ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej
POŁO GIN – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie położnictwa i ginekologii
POZ – lekarz podstawowej opieki zdrowotnej
PULMO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzi nie pulmonologii
RADIO ONKO – lekarz p osiadający specjalizację w dziedzinie radioterapii onkologicznej
REHA – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie rehabilitacji lub rehabilitacji medycznej, lub rehabilitacji ogólnej, lub rehabilitacj i w chorobach narządu ruchu
REUMA – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie reumatologii
URO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie urologii lub urologii dziecięcej
2) Jeżeli cena wyrobu medycznego jest niższa niż limit finansowania ze środków publicznych , wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy jest liczona od tej ceny.
3) Okres użytkowania jest liczony od daty potwierdzenia odbioru wyrobu medycznego, którego dotyczy zlecenie , lub od daty wydania wyrobu medycznego w przypadku zleceń realizowanych drog ą wysyłkową.
4) Okres użytkowania wyrobu medycznego może ulec skróceniu:

u osób dorosłych w przypadkach zmian w stanie fizycznym powodujących konieczność skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego, a możliwości regulacji tego wyrobu zostały wyczerpane ,

Dziennik Ustaw – 79 – Poz. 500 – 72 – 2) u dzieci do 18. roku życia, gdy możliwości regulacji wyrobu zostały wyczerpane, a wystąpiły zmiany w stanie fizycznym w wynik u: a) zabiegów chirurgicznych lub jednostek chorobowych powodujących konieczność skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego,
b) rehabilitacji,
c) rozwoju fizycznego
– przy czym wniosek o skrócenie okresu użytkowania wyrobu medycznego wystawiony przez osobę uprawnioną do wystawienia zlecenia,
musi zawierać szczegółowe uzasadnienie medyczne zgodne z kryteriami przyznawania tego wyrobu.
5) Klasyfikacja poziomu mobilności:
Poziom mobilności Definicja Opis
1 Pacjent samodzielnie niezdolny do chodzenia Użytkownik protezy porusza się po płaskiej powierzchni
w pomieszczeniach za pomocą kul, laski lub chodzika. Nie jest w stanie poruszać się̨ bez przyrządów pomocniczych.
2 Pacjent zdolny do chodzenia i pokonywania małych przeszkód Użytkownik protezy porusza się w sposób ograniczony na zewnątrz pomieszczeń .
3 Pacjent zdolny do samodzielnego chodzenia Użytkownik protezy porusza się bez ograniczeń w pomieszczeniach
i w terenie.
4 Pacjent zdolny do chodzenia Użytkownik protezy porusza się bez ograniczeń w pomiesz czeniach
i w terenie. Ma on dodatkowe wymagania co do aktywności i dynamiki protezy ze względu na dużą aktywność ruchową i występujące przeciążenia . 6) Wyroby medyczne z możliwością realizacji drogą wysyłkową.