Dz.U. 2024 poz. 519

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJWarszawa, dnia 8 kwietnia 2024 r. Poz. 519 519 OBWIESZCZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 27 marca 2024 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji
w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych
oraz przydziału i opróżniania tymczasowych kwater przeznaczonych dla policjantów 1. Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1461) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozpo- rządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 18 maja 2005 r. w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz przydziału i opróżniania tymczasowych kwater przeznaczonych dla policjantów (Dz. U. z 2020 r. poz. 947), z uwzględnieniem zmian wprowadzonych: 1) rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 21 stycznia 2022 r. zmieniającym rozporzą- dzenie w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz przydziału i opróżniania tymczasowych kwater przeznaczonych dla policjantów (Dz. U. poz. 195); 2) rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 15 kwietnia 2022 r. zmieniającym rozporzą- dzenie w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz przydziału i opróżniania tymczasowych kwater przeznaczonych dla policjantów (Dz. U. poz. 881); 3) rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 17 sierpnia 2023 r. zmieniającym rozporzą- dzenie w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz przydziału i opróżniania tymczasowych kwater przeznaczonych dla policjantów (Dz. U. poz. 1694). 2. Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje: 1) § 2 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 21 stycznia 2022 r. zmieniającego rozporzą- dzenie w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz przydziału i opróżniania tymczasowych kwater przeznaczonych dla policjantów (Dz. U. poz. 195), który stanowi: „§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.”; 2) § 2 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 15 kwietnia 2022 r. zmieniającego rozporzą- dzenie w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz przydziału i opróżniania tymczasowych kwater przeznaczonych dla policjantów (Dz. U. poz. 881), który stanowi: „§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.”; 3) § 2 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 17 sierpnia 2023 r. zmieniającego rozporzą- dzenie w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz przydziału i opróżniania tymczasowych kwater przeznaczonych dla policjantów (Dz. U. poz. 1694), który stanowi: „§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.”. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2708).

Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 519 Załącznik do obwieszczenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 27 marca 2024 r. (Dz. U. poz. 519) ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 18 maja 2005 r. w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych
oraz przydziału i opróżniania tymczasowych kwater przeznaczonych dla policjantów Na podstawie art. 97 ust. 1 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2024 r. poz. 145) zarządza się, co nastę- puje: § 1. 1. Lokal mieszkalny, o którym mowa w art. 90 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji, przydziela się policjantowi w razie braku mieszkania albo zajmowania lokalu niezgodnego z przysługującymi policjantowi oraz członkom jego rodziny wymienionymi w art. 89 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji normami zaludnienia, z uwzględnieniem kolejności wy- nikającej z czasu oczekiwania na przydział lokalu mieszkalnego, z zastrzeżeniem ust. 2. 2. Policjantowi może być przydzielony lokal mieszkalny, bez względu na czas oczekiwania na przydział, w przypadku: 1) konieczności opróżnienia: a) zajmowanej tymczasowej kwatery albo zajmowanego lokalu mieszkalnego, znajdujących się w budynku prze- znaczonym na cele służbowe lub na terenie obiektu zamkniętego, b) zajmowanego lokalu mieszkalnego w budynku stanowiącym własność osoby fizycznej; 2) mianowania lub powołania na stanowisko służbowe szczególnie istotne z punktu widzenia funkcjonowania jednostki Policji. § 2. Lokal mieszkalny przydziela się policjantowi według norm zaludnienia: 1) dla policjanta posiadającego rodzinę ‒ po jednej normie zaludnienia dla policjanta i każdego członka jego rodziny, o którym mowa w art. 89 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji, z zastrzeżeniem pkt 3 i 4; 2) dla policjanta samotnego ‒ dwie normy zaludnienia, z zastrzeżeniem pkt 3; 3) dla policjanta powołanego lub mianowanego na stanowisko służbowe zaszeregowane w grupie od 14 do 16 ‒ trzy normy zaludnienia; 4) dla policjanta powołanego lub mianowanego na stanowisko służbowe zaszeregowane w grupie od 9 do 13a ‒ dwie normy zaludnienia. § 3. Norma zaludnienia przysługująca policjantowi wynosi od 7 do 10 m2 powierzchni mieszkalnej, którą stanowi po- wierzchnia pokoi znajdujących się w lokalu mieszkalnym. § 4. 1. Policjantowi przydziela się lokal mieszkalny o powierzchni mieszkalnej odpowiadającej liczbie przysługujących mu norm zaludnienia. 2. Policjantowi, za jego pisemną zgodą lub na jego pisemny wniosek, może być przydzielony lokal o powierzchni mieszkalnej mniejszej od przysługującej zgodnie z normami zaludnienia. Przydział takiego lokalu nie pozbawia policjanta prawa do uzyskania lokalu o powierzchni mieszkalnej odpowiadającej przysługującym normom zaludnienia. 3. W przypadku szczególnie uzasadnionym organy, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 2‒7, mogą przydzielić policjantowi, za zgodą organu wyższego stopnia, lokal o powierzchni mieszkalnej większej od przysługującej zgodnie z normami zalud - nienia. Jeżeli zwiększenie powierzchni mieszkalnej nie przekracza 7 m2, zgoda organu wyższego stopnia nie jest wymagana. 4. Minister właściwy do spraw wewnętrznych może przydzielić osobom, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, lokal mieszkalny o powierzchni większej od przysługującej zgodnie z normami zaludnienia. 1) Na dzień ogłoszenia obwieszczenia w Dzienniku Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne kieruje Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2708).

Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 519 § 5. Przydzielony lokal mieszkalny powinien znajdować się w należytym stanie technicznym i sanitarnym. § 6. Lokal mieszkalny przydziela się policjantowi na jego pisemny wniosek. Wzór wniosku o przydział lokalu mieszkal - nego określa załącznik nr 1 do rozporządzenia. § 7. W szczególnie uzasadnionych przypadkach rozwiedzionemu policjantowi przydziela się lokal mieszkalny inny niż dotychczas zajmowany, o powierzchni mieszkalnej odpowiadającej przysługującym mu normom zaludnienia. § 8. Były małżonek policjanta rozwiedzionego pozostaje w przydzielonym lokalu mieszkalnym do czasu uzyskania lub nabycia przez niego innego lokalu mieszkalnego albo domu. § 9. (uchylony). § 10. 1. Tymczasowe kwatery dla policjantów przydziela się w lokalach mieszkalnych, pokojach gościnnych, pokojach w hotelu lub bursie albo pomieszczeniach mieszkalnych usytuowanych w budynkach przeznaczonych na cele służbowe lub na terenie obiektu zamkniętego, o należytym stanie technicznym i sanitarnym. 2. Tymczasową kwaterę przydziela się policjantowi na jego pisemny wniosek. Wzór wniosku o przydział tymczasowej kwatery określa załącznik nr 2 do rozporządzenia. § 11. Przydział tymczasowej kwatery w budynku jednostki organizacyjnej Policji przeznaczonym na cele służbowe lub znajdującym się na terenie obiektu zamkniętego może nastąpić tylko na okres pełnienia służby przez policjanta w tej jed- nostce. § 12. Policjantowi w służbie przygotowawczej można przydzielić tymczasową kwaterę, jeżeli on sam lub członkowie jego rodziny nie mają tytułu prawnego do zajmowania lokalu mieszkalnego lub domu w miejscowości, w której policjant pełni służbę, lub w miejscowości pobliskiej. § 13. 1. Opróżnienie tymczasowej kwatery następuje w przypadku: 1) zwolnienia policjanta ze służby albo przeniesienia do służby w innej miejscowości lub do innej jednostki organizacyj - nej Policji; 2) upływu okresu pełnienia służby w jednostce, w której policjant zajmuje tymczasową kwaterę w budynku przeznaczo - nym na cele służbowe lub znajdującym się na terenie obiektu zamkniętego; 3) wystąpienia okoliczności, o których mowa w art. 95 ust. 2 pkt 1‒4, pkt 7–9 oraz art. 95 ust. 3 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji. 2. Policjant opróżnia tymczasową kwaterę z chwilą uzyskania lokalu mieszkalnego lub domu, na który skorzystał z po- mocy finansowej, o której mowa w art. 94 ust. 1 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji, jednak nie później niż przed upływem jednego roku od dnia wypłaty pomocy finansowej. 3. W przypadku zaistnienia okoliczności, o których mowa w ust. 1, policjant jest obowiązany opróżnić tymczasową kwaterę w terminie 30 dni od dnia uprawomocnienia się decyzji o jej opróżnieniu. § 14. 1. Decyzje w sprawach przydziału i opróżniania lokali mieszkalnych i tymczasowych kwater wydają będący dys- ponentami lokali: 1) minister właściwy do spraw wewnętrznych – w stosunku do Komendanta Głównego Policji i zastępców Komendanta Głównego Policji; 2) Komendant Główny Policji ‒ w stosunku do: a) policjantów pełniących służbę w Komendzie Głównej Policji oraz w Centralnym Pododdziale Kontrterrorystycz - nym Policji „BOA”, b) Komendanta Centralnego Biura Śledczego Policji, ba) Komendanta Biura Spraw Wewnętrznych Policji,

Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 519 bb)2) Komendanta Centralnego Biura Zwalczania Cyberprzestępczości, bc)3) Dyrektora Centralnego Laboratorium Kryminalistycznego Policji, c) komendantów wojewódzkich Policji, d) Komendanta Stołecznego Policji, e)4) Komendanta-Rektora Akademii Policji w Szczytnie, Komendanta Szkoły Policji w Pile, Komendanta Szkoły Policji w Słupsku, Komendanta Szkoły Policji w Katowicach i Komendanta Centrum Szkolenia Policji w Legio - nowie, f) (uchylona);5) 3) Komendant Centralnego Biura Śledczego Policji ‒ w stosunku do policjantów pełniących służbę w Centralnym Biurze Śledczym Policji; 3a) Komendant Biura Spraw Wewnętrznych Policji ‒ w stosunku do policjantów pełniących służbę w Biurze Spraw We- wnętrznych Policji; 3b)6) Komendant Centralnego Biura Zwalczania Cyberprzestępczości w stosunku do policjantów pełniących służbę w Cen- tralnym Biurze Zwalczania Cyberprzestępczości; 3c)7) Dyrektor Centralnego Laboratorium Kryminalistycznego Policji – w stosunku do policjantów pełniących służbę w Centralnym Laboratorium Kryminalistycznym Policji; 4) komendanci wojewódzcy Policji ‒ w stosunku do komendantów powiatowych (miejskich) Policji oraz policjantów pełniących służbę w komendzie wojewódzkiej Policji; 5) Komendant Stołeczny Policji ‒ w stosunku do: a) komendantów rejonowych Policji na obszarze m.st. Warszawy, b) komendantów powiatowych Policji na obszarze powiatów, o których mowa w art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 6 kwiet- nia 1990 r. o Policji, c) policjantów pełniących służbę w Komendzie Stołecznej Policji; 6)8) Komendant-Rektor Akademii Policji w Szczytnie oraz komendanci szkół, o których mowa w pkt 2 lit. e, w stosunku do podległych im policjantów; 7) komendanci powiatowi (rejonowi, miejscy) Policji ‒ w stosunku do policjantów pełniących służbę w komendzie po- wiatowej (rejonowej, miejskiej) Policji, komisariatach Policji i innych podległych im jednostkach organizacyjnych Policji; 8) (uchylony).9) 2. W stosunku do osób, o których mowa w art. 95 ust. 3 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji, decyzje w sprawach opróżnienia lokali mieszkalnych wydaje kierownik jednostki organizacyjnej Policji, w którego dyspozycji po- zostają te lokale. 2) Dodana przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 21 stycznia 2022 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz przydziału i opróżniania tymczasowych kwater przeznaczonych dla policjantów (Dz. U. poz. 195), które weszło w życie z dniem 28 stycznia 2022 r. 3) Dodana przez § 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 15 kwietnia 2022 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz przydziału i opróżniania tymczasowych kwater przeznaczonych dla policjantów (Dz. U. poz. 881), które weszło w życie z dniem 26 kwietnia 2022 r. 4) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 17 sierpnia 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz przydziału i opróżniania tymczasowych kwater przeznaczonych dla policjantów (Dz. U. poz. 1694), które weszło w życie z dniem 25 sierpnia 2023 r. 5) Przez § 1 pkt 1 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 6) Dodany przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2. 7) Dodany przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 8) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4. 9) Przez § 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 519 3. W stosunku do emerytów i rencistów policyjnych decyzje w sprawach przydziału lokali mieszkalnych wydaje ko- mendant właściwy ze względu na obecne miejsce zamieszkania emeryta lub rencisty. 4. W stosunku do emerytów i rencistów policyjnych oraz członków rodziny uprawnionych do renty rodzinnej po funk- cjonariuszu, który w chwili śmierci spełniał warunki wymagane do uzyskania emerytury lub renty, decyzje w sprawach opróżnienia zajmowanych przez nich lokali mieszkalnych wydają organy, o których mowa w ust. 1. 5. W stosunku do emerytów i rencistów policyjnych, których ostatnim miejscem pełnienia służby był urząd obsługujący ministra właściwego do spraw wewnętrznych, decyzje, o których mowa w ust. 1, wydaje Komendant Główny Policji. § 15. Traci moc rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 17 października 2001 r. w spra- wie szczegółowych zasad przydziału, opróżniania i norm zaludnienia lokali mieszkalnych oraz przydziału i opróżniania tymczasowych kwater przeznaczonych dla policjantów (Dz. U. poz. 1469 oraz z 2004 r. poz. 1679). § 16. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia10). 10) Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 15 czerwca 2005 r.

Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 519 Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 18 maja 2005 r. (Dz. U. z 2024 r. poz. 519) Załącznik nr 1 WZÓR … …, dnia … (stopień, imię i nazwisko, imię ojca) … (stanowisko służbowe/stopień wg etatu) … (stosunek służbowy: policjant/emeryt/rencista – telefon) … Do (jednostka/ostatnie miejsce pełnienia służby – emeryt) … … (data przyjęcia do służby/data zwolnienia – emeryt) … … (data mianowania policjantem w służbie stałej) WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU MIESZKALNEGO 1. Proszę o przydzielenie lokalu mieszkalnego, z uwzględnieniem niżej wymienionych członków rodziny: Lp.Nazwisko i imię Stopień pokrewień- stwaData urodze- niaStan cywilnyRok zawarcia związku małżeń- skiegoMiejsce stałego zameldowania rok adres 1 2 3 4 5 6 7 8 1 wnioskodawca 2 3 4 5 oraz norm zaludnienia z tytułu … … 2. Miejsce pracy małżonka … (nazwa instytucji) od roku … na stanowisku … 3. Dane o zajmowanym lokalu mieszkalnym: a) przez wnioskodawcę: Adres lokalu … Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu) posiada … (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) pozostałe osoby zameldowane w lokalu … (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) … Mieszkanie (dom) jest: w dyspozycji jednostek Policji, komunalne, zakładowe, spółdzielcze (lokatorskie, własnościowe), stanowiące odrębną nieruchomość, inne (podać, jakie) … …

Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 519 Powierzchnia pokoi: I … m2, II … m2, III … m2, IV … m2, pow. użytk. … m2, piętro … Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń*: … … b) przez małżonka: Adres lokalu … Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu) posiada … (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) pozostałe osoby zameldowane w lokalu … (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) Mieszkanie (dom) jest: w dyspozycji jednostek Policji, komunalne, zakładowe, spółdzielcze (lokatorskie, własnościowe), stanowiące odrębną nieruchomość, inne (podać, jakie) … … Powierzchnia pokoi: I … m2, II … m2, III … m2, IV … m2, pow. użytk. … m2, piętro … Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń*: … … 4. Do jakich innych lokali mieszkalnych (domów) wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek z członków rodziny zgło- szonych do wspólnego zamieszkania posiada tytuł prawny? … … 5. Czy wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek z członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania posia- dał tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu), który następnie utracił lub którego się zrzekł? … … 6. Czy wnioskodawca lub jego małżonek korzystał z pomocy finansowej na budownictwo mieszkaniowe w pełnej przy- sługującej wysokości bądź był uwzględniony w decyzji o jej przyznaniu? … … 7. Informacje dodatkowe (podać dodatkowe dane istotne dla sprawy, niewymienione wyżej): … … 8. Uzasadnienie wniosku: … … … … … (podpis wnioskodawcy) Adnotacje komórki kadrowej. Pan(i) … policjant w służbie stałej – przygotowawczej* mianowany dnia … pełniący(a) służbę w … zajmujący stanowisko przewidziane etatem dla … rozkazem personalnym nr … z dnia … został delegowany – przeniesiony* do … … na okres od … do … … (data, podpis) * Niepotrzebne skreślić.

Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 519 Załącznik nr 2 WZÓR … …, dnia … (stopień, imię i nazwisko) … (stanowisko służbowe/stopień wg etatu) … (jednostka – telefon) Do … (data przyjęcia do służby) …

… WNIOSEK O PRZYDZIAŁ TYMCZASOWEJ KWATERY POLICJANTOWI W SŁUŻBIE PRZYGOTOWAWCZEJ – PRZENIESIONEMU SŁUŻBOWO – DELEGOWANEMU SŁUŻBOWO * 1. Proszę o przydzielenie tymczasowej kwatery, z uwzględnieniem niżej wymienionych członków rodziny: Lp.Nazwisko i imię Stopień pokrewień- stwaData urodze- niaStan cywilnyRok zawarcia związku małżeń- skiegoMiejsce stałego zameldowania rok adres 1 2 3 4 5 6 7 8 1 wnioskodawca
2 3 4 5 oraz norm zaludnienia z tytułu … … 2. Miejsce pracy małżonka … (nazwa instytucji) od roku … na stanowisku … 3. Dane o zajmowanym lokalu mieszkalnym: a) przez wnioskodawcę: Adres lokalu … Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu) posiada … (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) pozostałe osoby zameldowane w lokalu … (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) … Mieszkanie (dom) jest: w dyspozycji jednostek Policji, komunalne, zakładowe, spółdzielcze (lokatorskie, własnościowe), stanowiące odrębną nieruchomość, inne (podać, jakie) … … Powierzchnia pokoi: I … m2, II … m2, III … m2, IV… m2, pow. użytk. … m2, piętro … Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń*: … …

Dziennik Ustaw – 9 – Poz. 519 b) przez małżonka: Adres lokalu … Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu) posiada … (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) pozostałe osoby zameldowane w lokalu … (imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa) Mieszkanie (dom) jest: w dyspozycji jednostek Policji, komunalne, zakładowe, spółdzielcze (lokatorskie, własnościowe), stanowiące odrębną nieruchomość, inne (podać, jakie) … … Powierzchnia pokoi: I … m2, II … m2, III … m2, IV… m2, pow. użytk. … m2, piętro … Wyposażenie techniczne: pełne, brak następujących urządzeń*: … … 4. Do jakich innych lokali mieszkalnych (domów) wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek z członków rodziny zgło- szonych do wspólnego zamieszkania posiada tytuł prawny? … … 5. Czy wnioskodawca, małżonek lub którykolwiek z członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania posia- dał tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu), który następnie utracił lub którego się zrzekł? … … 6. Czy wnioskodawca lub jego małżonek korzystał z pomocy finansowej na budownictwo mieszkaniowe w pełnej przy- sługującej wysokości bądź był uwzględniony w decyzji o jej przyznaniu? … … 7. Informacje dodatkowe (podać dodatkowe dane istotne dla sprawy, niewymienione wyżej): … … 8. Uzasadnienie wniosku: … … … … 9. W związku z delegowaniem otrzymuję – nie otrzymuję* zwrot(u) kosztów zakwaterowania (wypełnia tylko policjant delegowany). … (podpis wnioskodawcy) Adnotacje komórki kadrowej. Pan(i) … policjant w służbie stałej – przygotowawczej* mianowany dnia … pełniący służbę w … zajmujący stanowisko przewidziane etatem dla … rozkazem personalnym nr … z dnia … został delegowany – przeniesiony* do … … na okres od … do … … (data, podpis) * Niepotrzebne skreślić.