Dz.U. 2024 poz. 65

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJWarszawa, dnia 19 stycznia 2024 r. Poz. 65 65 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia 11 stycznia 2024 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia wzorów urzędowych formularzy wniosków o wpis
do Krajowego Rejestru Sądowego oraz sposobu i miejsca ich udostępniania Na podstawie art. 19 ust. 11 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym (Dz. U. z 2023 r. poz. 685, 825 i 1705) zarządza się, co następuje: § 1. W rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 23 czerwca 2021 r. w sprawie określenia wzorów urzędowych formularzy wniosków o wpis do Krajowego Rejestru Sądowego oraz sposobu i miejsca ich udostępniania (Dz. U. poz. 1173 oraz z 2022 r. poz. 1122) załączniki nr 2, 4, 6, 7, 9, 12, 14, 16, 19 i 20 do rozporządzenia otrzymują brzmienie określone odpowiednio w załącznikach nr 1–10 do niniejszego rozporządzenia. § 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Sprawiedliwości: A. Bodnar

Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 65 Załącznik i do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości
z dnia 11stycznia 2024 r. (Dz. U. poz. ……….)
Załącznik nr 1 WZÓR
KRS -W22 Sygnatura akt (wypełnia sąd)
Krajowy
Rejestr
Sądowy Wniosek o rejestrację podmiotu
w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych
i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych
zakładów opieki zdrowotnej
SAMODZIELNY PUBLICZNY
ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ
• Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.
• Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
• We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.
• Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, na leży przekreślić.
• Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy.
Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
• Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądow ym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnieni a braków.
Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK

1. Nazwa sądu
   Sąd Rejonowy
   SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2. Województwo
   3. Powiat

3. Gmina
   5. Miejscowość

Część A
A.1 DANE WNIOSKODAWCY LUB PODMIOTU UZUPEŁNIAJĄCEGO DANE
6. Wnioskodawca:

1. Podmiot, którego dotyczy wpis 2. Inny wnioskodawca
   Pola o numerach 7 i 8 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 6 zaznaczono „Inny wnioskodawca”.
   W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.

2. Nazwa /firma lub nazwa organu , lub nazwisko

3. Imię

A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji
9. Nazwa /firma lub nazwa organu , lub nazwisko

10. Imię

A.2.2 Adres d o korespondencji
11. Ulica
12. Nr domu
13. Nr lokalu
14. Miejscowość

15. Kod pocztowy
    16. Poczta
    17. Kraj

KRS-W22 1/5 Załączniki do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 11 stycznia 2024 r. (Dz. U. poz. 65) Załącznik nr 1 WZÓR

Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 65 A.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika
18. Nazwa/firma lub nazwisko

19. Imię

A.3.2 Adres pełnomocnika
20. Ulica
21. Nr domu
22. Nr lokalu
23. Miejscowość

24. Kod pocztowy
    25. Poczta
    26. Kraj

Część B
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
we wniosku i w załącznikach:
B.1 DANE PODMIOTU
27. Nazwa

28. Oznaczenie formy prawnej:
    Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej
    Część C
    C.1 DANE O NIP I NUMERZE IDENTYFIKACYJNYM REGON
    Pola o numerach 29 i 30 należy wypełnić, jeżeli podmiot posiada NIP i/lub numer identyfikacyjny REGON. W przypadku gdy podmiot nie posiada odpowiednich numerów, pola te należy przekreślić.

29. NIP

30. Numer identyfikacyjny REGON
    C.2 SIEDZIBA I ADRES PODMIOTU

31. Województwo
    32. Powiat

32. Gmina
    34. Miejscowość

33. Ulica
    36. Nr domu
    37. Nr lokalu

34. Kod pocztowy
    39. Poczta

35. Adres poczty elektronicznej

36. Adres strony internetowej

KRS-W22 2/5

Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 65 C.3 INFORMACJA O STATUCIE PODMIOTU

42. Data sporządzenia statutu (dzień –miesiąc –rok) C.4 INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI JEST UTWORZON Y PODMIOT

43. Podmiot jest utworzony na czas:

44. Oznaczony, jaki ?

45. Nieoznaczony
    C.5 PODMIOT, KTÓRY UTWORZYŁ SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

46. Nazwa podmiotu

47. Numer KRS

48. Numer identyfikacyjny REGON
    C.6 ORGAN SPRAWUJĄCY NADZÓR (organ samorządowy, organ administracji państwowej, właściwy minister, państwowa
    uczelnia medyczna lub państwowa uczelnia prowadząca działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych)

49. Nazwa organu

C.7 ORGAN UPRAWNIONY DO REPREZENTACJI PODMIOTU PODLEGAJĄCEGO REJESTRACJI
48. Nazwa organu:
Kierownik samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej
49. Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
50. Drugi człon nazwiska złożonego

51. Pierwsze imię
    52. Drugie imię

Pole o numerze 53 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.
53. Numer PESEL
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Pole o numerze 54 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.
54. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
55. Kwalifikacje kierownika samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej

KRS-W22 3/5

Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 65 C.8 CEL DZIAŁANIA PODMIOTU
56. Cel działania

C.9 INFORMACJA O DNIU KOŃCZĄCYM ROK OBROTOWY
57. Dzień kończący pierwszy rok obrotowy, za który należy złoży ć sprawozdanie finansowe (dzień –miesiąc –rok):

–
–

Część D
D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:

1. Jeśli podmiot posiada terenowe jednostki organizacyjne, należy wypełnić załącznik KRS -WA Oddziały, terenowe jednostki
   organizacyjne.
2. Jeśli samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej powstał w wyniku połączenia lub przekształcenia, należy wypełnić załącznik
   KRS-WH Sposób powstania podmiotu.
3. Jeśli została powołana rada społeczna, to w celu wpisania informacji o osobach wchodzących w jej skład należy wypełnić
   załącznik KRS -WK Organy podmiotu . D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających
   Lp. Symbol i nazwa załącznika Liczba załączników
   1 KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne
   2 KRS-WH Sposób powstania podmiotu
   3 KRS-WK Organy podmiotu
   4
   D.1.2 Lista załączonych dokumentów
   Lp. Nazwa załączonego dokumentu Liczba
   egzemplarzy Określenie formy dokumentu:
   (należy wstawić znak X w odpowiednim polu) papierowa elektroniczna
   1 Statut
   2 Odpis z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą
   prowadzonego przez wojewodę
   3
   4
   5
   6
   7
   8
   9
   10

KRS-W22 4/5

Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 65 D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK
Imię i nazwisko Data Podpis

Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej , potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu

KRS-W22 5/5

Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 65 Załącznik nr 2 WZÓR
KRS -Z22 Sygnatura akt (wypełnia sąd)
Krajowy
Rejestr
Sądowy Wniosek o zmianę danych podmiotu
w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji
społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych
publicznych zakładów opieki zdrowotnej
SAMODZIELNY PUBLICZNY
ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ
• Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.
• Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
• We wszystkich wypełnianych polach, w kt órych występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.
• Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
• Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy.
Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
• Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądow ym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnieni a braków.
Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK

1. Nazwa sądu
   Sąd Rejonowy
   SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2. Województwo
   3. Powiat

3. Gmina
   5. Miejscowość

Część A
A.1 DANE PODMIOTU , KTÓRE GO DOTYCZY WPIS
6. Numer KRS
7. Oznaczenie formy prawnej:
Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej
8. Nazwa

9. Numer identyfikacyjny REGON
   Część B
   B.1 DANE WNIOSKODAWCY
10. Wnioskodawca:
11. Podmiot, którego dotyczy wpis 2. Inny wnioskodawca
    Pola o numerach 1 1 i 12 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 1 0 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych
    przypadkach pola te należy przekreślić.

KRS-Z22 1/5 Załącznik nr 2 WZÓR

Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 65

11. Nazwa/firma lub nazwisko

12. Imię

B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji
13. Nazwa/firma lub nazwisko

14. Imię

B.2.2 Adres do korespondencji
15. Ulica
16. Nr domu
17. Nr lokalu
18. Miejscowość

19. Kod pocztowy
    20. Poczta
    21. Kraj

B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika
22. Nazwa/firma lub nazwisko

23. Imię

B.3.2 Adres pełnomocnika
24. Ulica
25. Nr domu
26. Nr lokalu
27. Miejscowość

28. Kod pocztowy
    29. Poczta
    30. Kraj

Część C
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
we wniosku i w załącznikach:
• Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie, należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść.
• Jeśli któraś z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy prz ekreślić, a jeśli jest to pole, w którym występuje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”.
C.1 ZMIANA NAZWY PODMIOTU
31. Nowa nazwa

C.2 ZMIANA SIEDZIBY I/LUB ADRESU PO DMIOTU
• W przypadku zmiany siedziby podmiotu należy wypełn ić pola oznaczone numerami od 32 do 40 . • W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 36 do 40.

32. Województwo
    33. Powiat

33. Gmina
    35. Miejscowość

34. Ulica
    37. Nr domu
    38. Nr lokalu

35. Kod pocztowy
    40. Poczta

KRS-Z22 2/5

Dziennik Ustaw – 9 – Poz. 65

C.3 ZMIANA ADRESU STRONY INTERNETOWEJ I/LUB ADRESU POCZTY ELEKTRONICZNEJ
41. Nowy adres strony internetowej

42. Nowy adres poczty elektronicznej

C.4 ZMIANA STATUTU
43. Data zmiany statutu (dzień –miesiąc –rok) oraz numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek
redakcyjnych)

C.5 ZMIANA INFORMACJI O CZASIE, NA JAKI JEST UTWORZON Y PODMIOT
44. Podmiot jest utworzony na czas :

1. Oznaczony, jaki?
2. Nieoznaczony
3. Bez zmian
   C.6 ZMIANA ORGANU SPRAWUJĄCEGO NADZÓR (organ samorządowy, organ administracji państwowej, właściwy minister , państwowa uczelnia medyczna lub państwowa uczelnia prowadząca działalność dydaktyczną
   i badawczą w dziedzinie nauk medycznych )
4. Nazwa nowego organu

C.7 ZMIANA INFORMACJI O KIEROWNIKU SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI
ZDROWOTNEJ
46. Wpis dotyczy :

1. Wykreślenia jednego i wpisania nowego
   kierownika 3. Wykreśleni a kierownika

2. Zmiany danych kierownika 4. Wpisani a nowego kierownika

3. W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 4 7 do 52 wpisać dane osoby wykreślanej, a w polach
   oznaczonych numerami od 53 do 58 dane nowej osoby.

4. W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 4 7 do 52 wpisać dane dotychczasowe identyfikujące
   osobę, a w polach oznaczonych numerami od 53 do 58 tylko te dane, które uległy zmianie, pozostałe pola przekreślając. Przy czym:
   • jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony,
   • w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona.

5. W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 4 7 do 52, a pola oznaczone numerami od 53 do 58 przekreślić.

6. W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 53 do 58, a pola oznaczone numerami od 4 7 do 52 przekreślić.
   Dane kierownika , którego dotyczy zmiana lub wykreślenie

7. Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
   48. Drugi człon nazwiska złożonego

8. Pierwsze imię
   50. Drugie imię

Pole o numerze 5 1 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL .

51. Numer PESEL
    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    Pole o numerze 5 2 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.

52. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
    Dane nowego kierownika lub nowe dane kierownika w przypadku zmiany danych

53. Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
    54. Drugi człon nazwiska złożonego

54. Pierwsze imię
    56. Drugie imię

KRS-Z22 3/5

Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 65 Pole o numerze 57 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.
57. Numer PESEL
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Pole o numerze 58 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.
58. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
59. Kwalifikacje kierownika samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej

C.8 ZMIANA CELU DZIAŁANIA PODMIOTU
60. Nowy cel działania

C.9 ZMIANA INFORMACJI O DNIU KOŃCZĄCYM ROK OBROTOWY

61. Dzień kończący pierwszy rok obrotowy, za który należy złożyć sprawozdanie finansowe (dzień –miesiąc –rok):

–
–

Część D
D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:

1. W celu wpisania nowej jednostki terenowej lub wykreślenia jednostki terenowej, lub zmiany informacji o jednostce terenowej podmiotu
   należy wyp ełnić załącznik KRS -ZA Zmiana – oddziały, terenowe jednostki organizacyjne.
2. W celu wpisania rady społecznej będącej organem nadzoru należy wypełnić załącznik KRS -WK Organy podmiotu.
3. W celu wykreślenia rady społecznej, zmiany jej składu lub zmiany danych osób wchodzących w jej skład należy wypełnić załącznik KRS -ZK Zmiana – organy podmiotu .
4. W celu wpisania informacji o połączeniu samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej z innym podmiotem należy wypełnić
   załącznik KRS -ZS Zmiana – połączenie , podział, przekształcenie.
5. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez podmiot numerze REGON należy wypełnić
   załącznik KRS -ZY Numer identyfikacyjny REGON, NIP.
   D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających
   Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników
   1 KRS-ZA Zmiana – oddziały, terenowe jednostki organizacyjne
   2 KRS-WK Organy podmiotu
   3 KRS-ZK Zmiana – organy podmiotu
   4 KRS-ZS Zmiana – połączenie, podział, przekształcenie
   5 KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, NIP
   6

KRS-Z22 4/5

Dziennik Ustaw – 11 – Poz. 65 D.1.2 Lista załączonych dokumentów
Lp. Nazwa załączonego dokumentu Liczba
egzemplarzy Określenie formy dokumentu:
(należy wstawić znak X w odpowiednim
polu) papierowa elektroniczna
1
2
3
4
5
6
7
D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK
Imię i nazwisko Data Podpis

Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej , potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu

KRS-Z22 5/5

Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 65 Załącznik nr 3 WZÓR
KRS -Z41 Sygnatura akt (wypełnia sąd)
Krajowy
Rejestr
Sądowy Wniosek o zmianę wpisu
w Krajowym Rejestrze Sądowym
WIERZYTELNOŚĆ
• Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi druko wanymi literami.
• Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
• We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.
• Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, na leży przekreśl ić. • Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania
podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lu b nadać w urzędzie po cztowym na
adres sądu.
• Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnieni a braków.
Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK

1. Nazwa sądu
   Sąd Rejonowy
   SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2. Województwo
   3. Powiat

3. Gmina
   5. Miejscowość

Część A
A.1 DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS
6. Numer KRS
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

7. Oznaczenie formy prawnej:
   (Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym .)

8. Nazwa/firma

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9. NIP
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
10. Numer identyfikacyjny REGON
Część B
B.1 OZNACZENIE WNIOSKODAWCY
11. Wnioskodawca:

1. Podmiot, którego dotyczy wpis
2. Inny wnioskodawca
   KRS-Z41 1/4 Załącznik nr 3 WZÓR

Dziennik Ustaw – 13 – Poz. 65 Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych
przypadkach pola te należy przek reślić.
12. Nazwa/firma lub nazwa organu , lub nazwisko

13. Imię

B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji
14. Nazwa/firma lub nazwa organu , lub nazwisko

15. Imię

B.2.2 Adres do korespondencji
16. Ulica 17. Nr domu
18. Nr lokalu
19. Miejscowość

20. Kod pocztowy
    21. Poczta
    22. Kraj

B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika
23. Nazwa/firma lub nazwisko

24. Imię

B.3.2 Adres pełnomocnika
25. Ulica
26. Nr domu
27. Nr lokalu
28. Miejscowość

29. Kod pocztowy
    30. Poczta
    31. Kraj

Część C
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamies zczonymi
we wniosku i w załącznikach:
• Jeśli zgłoszenie dotyczy wpisania nowej wierzytelności, należy wypełnić pola w części C.1, a pola w części C.2 przekreślić.
• Jeśli zgłoszenie dotyczy wykreślenia wierzytelności, należy wypełnić pola w części C.2, a pol a w części C.1 przekreślić.
C.1 ZGŁOSZENIE WIERZYTELNOŚCI
32. Nazwa organu wydającego tytuł wykonawczy lub w przypadku tytułu egzekucyjnego niepochodzącego od sądu – nazwa sądu
nadającego klauzulę wykonalności

33. Sygnatura spr awy 34. Data wydania tytułu wykonawczego lub nadania klauzuli wykonalności
    (dzień –miesiąc –rok) - -
    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
34. Kwota wierzytelności w przypadku wierzytelności pieniężnej lub opis wierzytelności

KRS-Z41 2/4

Dziennik Ustaw – 14 – Poz. 65

cd. opisu wierzytelności

36. Czy wierzytelność wynika z zobowiązania solidarn ego? TAK NIE
    C.1.1 Dane wierzyciela
    (Jeśli istnieje potrzeba wpisania więcej niż jednego wierzyciela wierzytelności solidarnej, należy dołączyć wypełniony dla pozost ałych
    wierzycieli załącznik KRS- ZP Wierzyciele .)

37. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
    (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 44 i 45 w części C.1.1 należy przekreślić .) TAK NIE

38. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
    złożonego
    39. Drugi człon nazwiska złożonego

39. Pierwsze imię
    41. Drugie imię

Pole o numerze 42 wypełnia się wyłącznie dla oso by fizycznej, która posiada numer PESEL.
42. Numer PESEL
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Pole o numerze 4 3 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL . 43. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
44. Numer KRS
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
45. Numer identyfikacyjny REGON
C.2 WYKREŚLENIE WIERZYTELNOŚCI
Wskazanie wierzytelności wpisanej do rejestru, która podlega wykreśleniu
46. Sygnatura sprawy
47. Data wydania tytułu wykonawczego lub nadania klauzuli wykonalności
(dzień –miesiąc –rok) - -
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Część D
D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:
• Jeśli istnie je potrzeba wpisania do rejestru więcej niż jednego wierzyciela, wówczas należy wypełnić załącznik KRS -ZP Wierzyciele.
D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających
Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników
1 KRS-ZP Wierzyciele
2
3

D.1.2 Lista załączonych dokumentów
Lp. Nazwa załączonego dokumentu Liczba egzemplarzy Określenie formy dokumentu:
(należy wstawić znak X w odpowiednim polu)
papie rowa elektroniczna
1
2
3
4
KRS-Z41 3/4

Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 65

5
6
7
8
9
10

D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK

Imię i nazwisko Data Podpis

Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej , potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu

KRS-Z41 4/4

Dziennik Ustaw – 16 – Poz. 65 Załącznik nr 4 WZÓR
KRS -Z42 Sygnatura akt (wypełnia sąd)
Krajowy
Rejestr
Sądowy Wniosek o zmianę wpisu
w Krajowym Rejestrze Sądowym
WIERZYCIEL – ZMIANA
• Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.
• Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
• We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.
• Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, na leży przekreślić.
• Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania
podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie po cztowym na
adres sądu.
• Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnieni a braków.
Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK

1. Nazwa sądu
   Sąd Rejonowy
   SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2. Województwo
   3. Powiat

3. Gmina
   5. Miejscowość

Część A
A.1 DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS
6. Numer KRS
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

7. Nazwa/firma

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
8. NIP (Dotyczy tylko podmiotów wpisanych do rejestru przedsiębiorców .)
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9. Numer identyfikacyjny REGON
Część B
B.1 OZNACZENIE WNIOSKODAWCY
10. Nazwa/firma lub nazwa organu , lub nazwisko

11. Imię

KRS-Z42 1/4 Załącznik nr 4 WZÓR

Dziennik Ustaw – 17 – Poz. 65

B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji
12. Nazwa/firma lub nazwa organu , lub nazwisko

13. Imię

B.2.2 Adres do korespondencji
14. Ulica 15. Nr domu
16. Nr lokalu
17. Miejscowość

18. Kod pocztowy
    19. Poczta
    20. Kraj

B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika
21. Nazwa/firma lub nazwisko

22. Imię

B.3.2 Adres pełnomocnika
23. Ulica 24. Nr domu
25. Nr lokalu
26. Miejscowość

27. Kod pocztowy
    28. Poczta
    29. Kraj

Część C
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
we wniosku:
C.1 WSKAZANIE WIERZYTELNOŚCI, PRZY KTÓREJ NALEŻY WPISAĆ ZMIANĘ DANYCH
DOTYCZĄCYCH WIERZYCIELA
30. Sygnatura sprawy
31. Data wydania tytułu wykonawczego (dzień –miesiąc –rok) - -
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
C.2 DANE WIERZYCIELA
32. Wpis dotyczy:
1. Wykreślenia jednego i wpisania nowego
wierzyciela 3. Wykreślenia wierzyciela
2. Zmiany danych wierzyciela 4. Wpisania nowego wierzyciela

1. W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 33 do 4 1 wpisać dane osoby wykreślanej, a w polach
   oznaczonych numerami od 4 2 do 50 dane nowej osoby.
2. W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 33 do 4 1 wpisać dane dotychczasowe identyfikują ce osobę, a w polach oznaczonych numerami od 4 2 do 5 0 tylko te dane, które uległy zmianie, przy czym:
   • jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony,
   • w przypadku zmiany jednego z imion , należy wpisać oba imiona.
   Pozostałe pola należy przekreślić.
3. W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 33 do 4 1, a pozostałe pola przekreślić.
4. W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone od 4 2 do 5 0, a pozostałe pola przekreślić.
   C.2.1 Dane wierzyciela wykreślanego lub wierzyciela, którego dotyczy zmiana danych

33. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
    (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 40 i 41 należy przekreślić .) TAK NIE KRS-Z42 2/4

Dziennik Ustaw – 18 – Poz. 65

34. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
    złożonego
    35. Drugi człon nazwiska złożonego

35. Pierwsze imię
    37. Drugie imię

Pole o numerze 38 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.
38. Numer PESEL
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Pole o numerze 39 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.
39. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
40. Numer KRS
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
41. Numer identyfikacyjny REGON
C.2.2 Dane nowego wierzyciela lub nowe dane wierzyciela w przypadku zmiany danych
(W przypadku gdy wpis dotyczy zmiany danych wierzyciela, pole numer 4 2 należy przekreślić .) 42. Czy osoba, której dotyczy wpis, jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 4 9 i 50 należy przekreślić .) TAK NIE 43. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
44. Drugi człon nazwiska złożonego

45. Pierwsze imię
    46. Drugie imię

Pole o numerze 47 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.
47. Numer PESEL
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Pole o numerze 48 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.
48. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
49. Numer KRS
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
50. Numer identyfikacyjny REGON
Część D
D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:

Lista załączonych dokumentów
Lp. Nazwa załączonego dokumentu Liczba egzemplarzy Określenie formy dokumentu:
(należy wstawić znak X w odpowiednim polu)
papierowa elektroniczna
1
2
3
4
5
6
7

KRS-Z42 3/4

Dziennik Ustaw – 19 – Poz. 65

D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK
Imię i nazwisko Data Podpis

Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej , potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu

KRS-Z42 4/4

Dziennik Ustaw – 20 – Poz. 65 Załącznik nr 5 WZÓR
KRS -Z63 Sygnatura akt (wypełnia sąd)
Krajowy
Rejestr
Sądowy Wniosek o zmianę wpisu
w Krajowym Rejestrze Sądowym
ZARZĄD KOMISARYCZNY , ZARZĄD PRZYMUSOWY , PRZEDSTAWICIEL DO PROWADZENIA BIEŻĄCYCH SPRAW STOWARZYSZENIA

• Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.
• Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
• We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiedn im kwadracie.
• Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
• Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczy m właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
• Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnieni a braków.
Miejsce na notatki sądu Data wpływu (wypełnia sąd) SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK

1. Nazwa sądu
   Sąd Rejonowy
   SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2. Województwo
   3. Powiat

3. Gmina
   5. Miejscowość

Część A
A.1 DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS
6. Numer KRS
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

7. Oznaczenie formy prawnej
   (Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym .)

8. Nazwa/firma podmiotu

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9. NIP
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
10. Numer identyfikacyjny REGON
Część B
B.1 DANE WNIOSKODAWCY
11. Wnioskodawca:
1. Podmiot, którego dotyczy wpis 2. Inny wnioskodawca
KRS-Z63 1/4 Załącznik nr 5 WZÓR

Dziennik Ustaw – 21 – Poz. 65

Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkac h pola te
należy przekreślić.
12. Nazwa/firma lub nazwa organu , lub nazwisko

13. Imię

B.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji
14. Nazwa/firma lub nazwa organu , lub nazwisko

15. Imię

B.2.2 Adres do korespondencji
16. Ulica
17. Nr domu
18. Nr lokalu
19. Miejscowość

20. Kod pocztowy
    21. Poczta
    22. Kraj

B.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika
23. Nazwa/firma lub nazwisko

24. Imię

B.3.2 Adres pełnomocnika
25. Ulica
26. Nr domu
27. Nr lokalu
28. Miejscowość

29. Kod pocztowy
    30. Poczta
    31. Kraj

Część C
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
we wniosku i w załącznikach:
• Jeśli zgłoszenie dotyczy ustanowienia zarządu komisarycznego lub zarządu przymusowego, lub przedstawiciela do prowadzenia bieżących spraw
stowarzyszenia, należy wypełnić części C.1 i C.2, a części C.3 i C.4 przekreślić.
• Jeśli zgłoszenie dotyczy zmiany czasu , na jaki ustanowiono zarząd komisaryczny lub przymusowy, lub ustanowiono przedstawiciela do prowadzenia
bieżących spraw stowarzyszenia i/lub zmiany informacji o zarządcy, należy odpowiednio wypełnić części C.2 i C.3, a części C.1 i C.4 przekreślić.
• Jeśli zgłoszenie dotyczy wykreślenia zarządu komisar ycznego lub zarządu przymusowego, lub przedstawiciela ustanowionego do prowadzenia
bieżących spraw stowarzyszenia, należy wypełnić część C.4, a pozostałe części przekreślić.

C.1 USTANOWIENIE ZARZĄDU KOMISARYCZNEGO , ZARZĄDU PRZYMUSOWEGO LUB
PRZEDSTAWICIELA DO PROWADZENIA BIEŻĄCYCH SPRAW STOWARZYSZENIA
32. Czas, na jaki zarząd został ustanowiony

33. Rodzaj zarządu (zarząd komisaryczny / zarząd przymusowy / przedstawiciel do prowadzenia bieżących spraw stowarzyszenia)

KRS-Z63 2/4

Dziennik Ustaw – 22 – Poz. 65

34. Sposób reprezentacji podmiotu przez zarządcę lub przedstawiciela

C.2 DANE ZARZĄDCY LUB PRZEDSTAWICIELA
• Jeśli zgłoszenie dotyczy wpisania zarządcy lub przedstawiciela jednocześnie z wpisaniem informacji o ustanowieniu zarządu
komisarycznego, zarządu przymusowego, przedstawiciela do prowadzenia bieżących spraw stowarzyszenia, pola o numerach 35 i 36 należy przekreślić.
• Jeśli osób pełniących funkcję zarządcy jest więcej niż jedna, należy wówczas informacje o pozostałych wpisać na załączniku KRS -ZR Likwi dator, zarządca.
35. Numer wpisu w rejestrze dotyczący
ustanowienia zarządu
36. Data dokonania wpisu dotycząca ustanowienia zarządu
(dzień –miesiąc –rok) - -
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
37. Wpis dotyczy:

1. Wykreślenia jednej i wpisania nowej osoby 3. Wykreślenia osoby

2. Zmiany danych osoby 4. Wpisania nowej osoby

1. W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 38 do 4 6 wpisać dane osoby, która jest wykreślana, a w polach oznaczonych numerami od 47 do 55 dane nowej osoby.
2. W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 38 do 4 6 wpisać dotychczasowe dane identyfikujące
   osobę, a w polach oznaczonych numerami od 47 do 5 5 te dane, które uległy zmianie, przy czym:
   • jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony,
   • w przypadku zmiany jednego z imion nale ży wpisać oba imiona.
3. W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 38 do 4 6, a pola oznaczone numerami od 4 7 do 55 przekreślić.
4. W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 4 7 do 55, a pola oznaczone numerami o d 38 do 4 6 przekreślić.
   Dane osoby, której dotyczy zmiana lub wykreślenie

38. Czy zarządca jest osobą fizyczną?
    (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 4 5 i 46 należy przekreślić .) TAK NIE

39. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
    złożonego
    40. Drugi człon nazwiska złożonego

40. Pierwsze imię
    42. Drugie imię

      Pole o numerze 43 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.

41. Numer PESEL
    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    Pole o numerze 44 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.

42. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
45. Numer KRS
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
46. Numer identyfikacyjny REGON
Dane nowej osoby lub nowe dane osoby, której dotyczy zmiana
(Jeśli wpis dotyczy osoby, której dane uległy zmianie, pole oznaczone numerem 4 7 należy przekreślić .) 47. Czy zarządca jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 5 4 i 55 należy przekreślić .) TAK NIE 48. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
złożonego
49. Drugi człon nazwiska złożonego

50. Pierwsze imię
    51. Drugie imię

      Pole o numerze 52 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.

51. Numer PESEL
    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    Pole o numerze 53 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.
    KRS-Z63 3/4

Dziennik Ustaw – 23 – Poz. 65 53. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
54. Numer KRS
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
55. Numer identyfikacyjny REGON

C.3 ZMIANA CZASU, NA JAKI ZARZĄD ZOSTAŁ USTANOWIONY
(Jeśli wpis dotyczy łącznej zmiany czasu oraz zmiany informacji o zarządcy lub przedstawicielu, pola oznaczone numerami 54 i 55
należy przekreślić .) 56. Numer wpisu w rejestrze dotyczący
ustanowienia zarządu
57. Data dokonania wpisu dotycząca ustanowienia zarządu
(dzień –miesiąc –rok) - -
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
58. Nowy czas

C.4 WYKREŚLENIE INFORMACJI O ZARZĄDZIE KOMISARYCZNYM , ZARZĄDZIE
PRZYMUSOWYM LUB O PRZEDSTAWICIELU DO PROWADZENIA BIEŻĄCYCH SPRAW
STOWARZYSZENIA
59. Numer wpisu w rejestrze dotyczący
ustanowienia zarządu
60. Data dokonania wpisu dotycząca ustanowienia zarządu
(dzień –miesiąc –rok) - -
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Część D
D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:

1. Jeśli wniosek dotyczy ustanowienia zarządu komisarycznego lub zarządu przymusowego, lub przedstawiciela do prowadzenia
   bieżących spraw stowarzyszenia, w celu wykreślenia dotychczasowego organu reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS -ZK Zmiana – organy podmiotu.
2. Jeśli wniosek dotyczy wykreślenia informacji o zarządzie komisarycznym lub o zarządzie przymusowym, lub o przedstawicielu
   ustanowionym do prowadzenia bieżących spraw stowarzyszenia, w celu wpisania informacji o powołanym organie reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS -WK Organy podmiotu.
3. Jeśli istnieje potrzeba wpisania informacji o większej liczbie osób pełniących funkcję zarządc y, należy wypełnić załącznik KRS - ZR L ikwidator, zarząd ca.
4. W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez podmiot numerze REGON, należy wypełnić
   załącznik KRS -ZY Numer identyfikacyjny REGON, NIP.
   D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających
   Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników
   1 KRS-ZK Zmiana – organy podmiotu
   2 KRS-WK Organy podmiotu
   3 KRS-ZR Likwidator, zarządca
   4 KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, NIP
   5
   D.1.2 Lista załączonych dokumentów
   Lp. Nazwa załączonego dokumentu Liczba egzemplarzy Określenie formy dokumentu:
   (należy wstawić znak X w odpowiednim
   polu)
   papierowa elektroniczna
   1
   2
   3
   4
   5
   D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK
   Imię i nazwisko Data Podpis

Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej , potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu
KRS-Z63 4/4

Dziennik Ustaw – 24 – Poz. 65 Załącznik nr 6 WZÓR
KRS -WF ZAŁOŻYCIELE
Krajowy
Rejestr
Sądowy Załącznik do wniosku o rejestrację podmiotu
w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji
społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych
publicznych zakładów opieki zdrowotnej
DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku)
Nazwa/f irma

Jeśli osób wchodzących w skład komitetu założycielskiego lub osób zakładających organizację jest więcej niż pięć, informacje o pozostałych należy wpisać w kolejnych egzemplarzach załącznika KRS- WF Założyciele.

Osoby wchodzące w skład komitetu założycielskiego zgłasza się tylko wówczas, gdy nie został powołany organ reprezentacji.
Część I
I.1 DANE ZAŁOŻYCIELA

1. Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakład ająca organizację jest
   osobą fizyczną?
   Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK” , pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić.
   TAK NIE

2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
   złożonego
   3. Drugi człon nazwiska złożonego

3. Pierwsze imię
   5. Drugie imię

         Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.

4. Numer PESEL
   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
   Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.

5. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

6. Numer KRS 9. Numer identyfikacyjny REGON
   I.2 DANE ZAŁOŻYCIELA

7. Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca org anizację jest
   osobą fizyczną?
   Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK” , pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić.
   TAK NIE

8. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
   złożonego
   3. Drugi człon nazwiska złożonego

9. Pierwsze imię
   5. Drugie imię

Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.
6. Numer PESEL
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.
7. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴ ─┴─ ┴─┘

8. Numer KRS 9. Numer identyfikacyjny REGON
   KRS-WF 1/3 Załącznik nr 6 WZÓR

Dziennik Ustaw – 25 – Poz. 65

I.3 DANE ZAŁOŻYCIELA

1. Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca organizację jest
   osobą fizyczną ? Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK” , pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić.
   TAK NIE

2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
   złożonego
   3. Drugi człon nazwiska złożonego

3. Pierwsze imię
   5. Drugie imię

Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.
6. Numer PESEL
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴ ─┴─┘
Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.
7. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

8. Numer KRS 9. Numer identyfikacyjny REGON
   I.4 DANE ZAŁOŻYCIELA

9. Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca organizację jest
   osobą fizyczną?
   Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK” , pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić.
   TAK NIE

10. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
    złożonego
    3. Drugi człon nazwiska złożonego

11. Pierwsze imię
    5. Drugie imię

Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiad a numer PESEL.
6. Numer PESEL
Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.
7. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

8. Numer KRS 9. Numer identyfikacyjny REGON
   I.5 DANE ZAŁOŻYCIELA

9. Czy osoba wchodząca w skład komitetu założycielskiego lub zakładająca organizację jest
   osobą fizyczną?
   Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK” , pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić.
   TAK NIE

10. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
    złożonego
    3. Drugi człon nazwiska złożonego

11. Pierwsze imię
    5. Drugie imię

Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.
6. Numer PESEL
Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dl a osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.
7. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
KRS-WF 2/3

Dziennik Ustaw – 26 – Poz. 65

8. Numer KRS 9. Numer identyfikacyjny REGON
   Część I I II.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK

KRS-WF 3/3
s

Dziennik Ustaw – 27 – Poz. 65 Załącznik nr 7 WZÓR
KRS -WK ORGANY PODMIOTU
Krajowy
Rejestr
Sądowy Załącznik do wniosku o rejestrację
lub o zmianę danych podmiotu w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opie ki zdrowotnej
DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku)
Nazwa/ firma

Jeśli w skład organu wchodzą więcej niż dwie osoby, informacje o nich należy wpisać w kolejnych egzemplarzach załącznika KRS -WK Organy podmiotu .
W przypadk u gdy wpis dotyczy organu reprezentacji, informację o sposobie reprezentacji należy wpisać tylko w pierwszym
egzemplarzu załącznika, a w pozostałych pole oznaczone numerem 3 należy przekreślić . Część I
I.1 OKREŚLENIE ORGANU PODMIOTU
Dla samodzielnego p ublicznego zakładu opieki zdrowotnej, w celu wpisania osób wchodzących w skład rady społecznej, należy w polu oznaczonym numerem 1 zaznaczyć kwadrat 2 „Organu nadzoru ”, w polu oznaczonym numerem 2 wpisać wyrażenie
„rada społeczna”.

1. Zgłoszenie dotyczy:
2. Organu uprawnionego do
   reprezentacji podmiotu 2. Organu nadzoru
   W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 pole oznaczone numerem 3 w części I.2 należy przekreślić.
3. Nazwa organu

I.2 INFORMACJA O SPOSOBIE REPREZENTACJI PODMIOTU
(Informacja obejmuje sposób reprezentowania podmiotu przez zarząd, jeżeli został powołany .)

3. Sposób reprezentacji

KRS-WK 1/2 Załącznik nr 7 WZÓR

Dziennik Ustaw – 28 – Poz. 65

Część II
II.1 DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD ORGANU

1. Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
   złożonego
   2. Drugi człon nazwiska złożonego

2. Pierwsze imię
   4. Drugie imię

Pole o numerze 5 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, k tóra posiada numer PESEL.
5. Numer PESEL
Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.
6. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Informacje dotyczące osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji
(W przypadku osób wchodzących w skład organu nadzoru pola oznaczone numerami od 7 do 9 należy przekreślić .) 7. Funkcja osoby w organie reprezentacji

8. Czy osoba wchodząca w skład organu reprezentacji jest zawieszona?1) TAK NIE

9. Data, do jakiej osoba została zawieszona (dzień –miesiąc –rok)1) - -
   II.2 DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD ORGANU

10. Nazwisko lub pierwszy c złon nazwiska
    złożonego
    2. Drugi człon nazwiska złożonego

11. Pierwsze imię
    4. Drugie imię

Pole o numerze 5 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PE SEL. 5. Numer PESEL
Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.
6. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Informacje dotyczące osoby wchodzącej w skład o rganu reprezentacji
(W przypadku osób wchodzących w skład organu nadzoru pola oznaczone numerami od 7 do 9 należy przekreślić .) 7. Funkcja osoby w organie reprezentacji

8. Czy osoba wchodząca w skład organu reprezentacji jest zawies zona?1) TAK NIE
9. Data, do jakiej osoba została za wieszona (dzień –miesiąc –rok)1) - -
   Część II I III.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK

1. Dotyczy podmiotów, dla których przepisy dopuszczają zawieszenie osoby w chodzącej w skład organu reprezentacji.
   KRS-WK 2/2

Dziennik Ustaw – 29 – Poz. 65 Załącznik nr 8 WZÓR
KRS -ZK ZMIANA – ORGANY PODMIOTU

Krajowy
Rejestr
Sądowy Załącznik do wniosku o zmianę danych
w Krajowym Rejestrze Sądowym
DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku)
Nazwa/ firma

Jeśli osób, dla których należy dokonać odpowiedniego wpisu , jest więcej niż jedna, informacje o nich należy wpisać w kolejnych egzemplarzach
załącznika KRS -ZK Zmiana – organy podmiotu , przekreślając w nich pole w części I.2 oraz pole oznaczone numerem 4 w części II.2.
Część I

I.1 OKREŚLENIE ORGANU

1. Zgłoszenie dotyczy:
2. Organu uprawnionego do
   reprezentacji podmiotu
   2. Organu nadzoru

• W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 , w części I.2 można zaznaczyć jeden z kwadratów 1, 2, 4 lub 5.
• W przypadku zaznaczenia kwadratu 2, w części I.2 można zaznaczyć kwadrat 1 lub 3.
  I.2 OKREŚLENIE RODZAJU WPISU

2. Wpis dotyczy:
   1. Zmiany informacji o osobach wchodzących w skład organu
   2. Wykreślenia organu nadzoru
      2. Zmiany sposobu reprezentacji łącznie ze zmianą
      informacji o osobach wchodzących w skład
      organu uprawnionego do reprezentacji podmiotu 4. Wykreślenia sposobu reprezentacji łącznie z organem uprawnionym do reprezentacji podmiotu
   3. Zmiany informac ji o sposobie reprezentacji

1. W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy wypełnić pole oznaczone numerem 3 w części II oraz odpowiednie pola w części III.
2. W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy wypełnić pola oznaczone numerem 3 i 4 w części II oraz odpowiednie pola w części III.
3. W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 lub 4 należy wypełnić pole oznaczone numerem 3 w części II. Pola w pozostałych częściach załącznika należy przekreślić.
4. W przypadku zaznaczenia kwadratu 5 należy wypełnić tylko po le oznaczone numerem 4 w części II.
   UWAGA!
   Wszystkie pola, w których nie będą wpisane dane, należy przekreślić .

Część II
II.1 DANE ORGANU
3. Nazwa organu

II.2 ZMIANA SPOSOBU REPREZENTACJI
4. Nowy sposób reprezentacji podmiotu

KRS-ZK 1/2 Załącznik nr 8 WZÓR

Dziennik Ustaw – 30 – Poz. 65 Część III

III.1 DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD ORGANU

1. Wpis dotyczy:
2. Wykreślenia jedne j i wpisania nowe j osoby 3. Wykreślenia osoby
3. Zmiany danych osoby 4. Wpisan ia nowej osoby

1. W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 2 do 7 wpisać dane osoby, która jest wykreślana, a w polach oznaczonych numerami od 8 do 13 i od 1 4 do 16 dane nowej osoby.
2. W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach ozn aczonych numerami od 2 do 7 wpisać dotychczasowe dane identyfikujące
   osobę, a w polach oznaczonych numerami od 8 do 13 i od 14 do 16 te dane, które uległy zmianie, przy czym: • jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego, należy wpisać oba jego człony,
   • w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona.
3. W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 2 do 7, a pola od 8 do 13 i od 1 4 do 16 przekreślić.
4. W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełn ić pola oznaczone numerami od 8 do 13 i od 1 4 do 16, a pola od 2 do 7 przekreślić . Dane osoby, której dotyczy zmiana lub wykreślenie

2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
   złożonego
   3. Drugi człon nazwiska złożonego

3. Pierwsze imię
   5. Drugie imię

        Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.

4. Numer PESEL
   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
   Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.

5. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
   Dane nowej osoby lub nowe dane osoby, której dotyczy zmiana

6. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
   złożonego
   9. Drugi człon nazwiska złożonego

7. Pierwsze imię
   11. Drugie imię

       Pole o numerze 12 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.

8. Numer PESEL
   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
   Pole o numerze 13 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.

9. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
   Informacje dotyczące osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji
   (W przypadku osób wchodzących w skład organu nadzoru pola oznaczone numerami od 1 4 do 1 6 należy przekreślić .)

10. Funkcja osoby w organie reprezentacji

11. Czy osoba wchodząca w skład organu reprezentacji jest
    zawieszona?1) (Odpowiedź „BEZ ZMIAN” nie dotyczy nowej osoby .) TAK NIE BEZ ZMIAN

12. Data, do jakiej osoba została zawieszona (dzień –miesiąc –rok)1) - -
    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
    Część I V IV.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK

1. Dotyczy podmiotów, dla których przepisy dopuszczają zawieszenie osoby wchodzącej w skład organu reprezentacji . KRS-ZK 2/2

Dziennik Ustaw – 31 – Poz. 65 Załącznik nr 9
WZÓR
KRS -ZP WIERZYCIELE
Krajowy
Rejestr
Sądowy Załącznik do wniosku o zmianę wpisu
w Krajowym Rejestrze Sądowym
DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku)
Nazwa / firma / nazwisko i imię

IDENTYFIKACJA WIERZYTELNOŚCI
Sygnatura sprawy
(Zgodna z podaną we wniosku KRS -Z41 w polu numer 3 3.)

Jeśli istnieje potrzeba wpisania jeszcze więcej niż pięciu wierzycieli, informacje o pozostałych należy wpisać w kolejnych egzemplarzach
załącznika KRS -ZP Wierzyciele . Część I
I.1 DANE WIERZYCIELA

1. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
   (Jeśli zaznaczono od powiedź „TAK” , pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić .) TAK NIE

2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
   złożonego
   3. Drugi człon nazwiska złożonego

3. Pierwsze imię
   5. Drugie imię

        Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.

4. Numer PESEL
   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
   Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.

5. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
8. Numer KRS
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9. Numer identyfikacyjny REGON
I.2 DANE WIERZYCIELA

1. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
   (Jeśli zaznaczono od powiedź „TAK” , pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić .) TAK NIE

2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
   3. Drugi człon nazwiska złożonego

3. Pierwsze imię
   5. Drugie imię

          Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.

4. Numer PESEL
   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
   Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.

5. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
   KRS-ZP 1/3 Załącznik nr 9 WZÓR

Dziennik Ustaw – 32 – Poz. 65

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
8. Numer KRS
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9. Numer iden tyfikacyjny REGON
I.3 DANE WIERZYCIELA

1. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
   (Jeśli zaznaczono od powiedź „TAK”, pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić .) TAK NIE

2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
   3. Drugi człon nazwiska zł ożonego

3. Pierwsze imię
   5. Drugie imię

          Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.

4. Numer PESEL
   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
   Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.

5. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
8. Numer KRS
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9. Numer identyfikacyjny REGON
I.4 DANE WIERZYCIELA

1. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
   (Jeśli zaznaczono od powiedź „TAK” , pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić .) TAK NIE

2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
   3. Drugi człon nazwiska złożonego

3. Pierwsze imię
   5. Drugie imię

          Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.

4. Numer PESEL
   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
   Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.

5. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
8. Numer KRS
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9. Numer identyfikacyjny REGON
I.5 DANE WIERZYCIELA

1. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?
   (Jeśli zaznaczono od powiedź „TAK” , pola o numerach 8 i 9 należy przekreślić .) TAK NIE

2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
   złożonego
   3. Drugi człon nazwiska złożonego

3. Pierwsze imię
   5. Drugie imię

          Pole o numerze 6 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.

4. Numer PESEL
   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
   Pole o numerze 7 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.

5. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
   KRS-ZP 2/3

Dziennik Ustaw – 33 – Poz. 65

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
8. Numer KRS
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
9. Numer identyfikacyjny REGON
Część II
II.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK

  KRS-ZP    3/3

Dziennik Ustaw – 34 – Poz. 65 Załącznik nr 10 WZÓR
KRS -ZR LIKWIDATOR, ZARZĄDCA

Krajowy
Rejestr
Sądowy Załącznik do wniosku o zmianę wpisu
w Krajowym Rejestrze Sądowym
DANE PODMIOTU (zgodne z podanymi we wniosku)
Nazwa/ firma

Jeśli osób, których dane uległy zmianie, jest więcej niż jedna, informacje o pozostałych należy wpisać w kolejnych egzemplarzach załącznika
KRS-ZR Likwidator, zarządca . Część I
I.1 OKREŚLENIE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY WPIS
– Kwadrat numer 1 należy zaznaczyć, gdy niniejszy formularz jest załącznikiem do wniosku KRS -Z61. – Kwadrat numer 2 należy zaznaczyć, gdy niniejszy formularz jest załącznikiem do wniosku KRS -Z63. .

1. Zgłoszenie dotyczy:
2. LIKWIDATORA 2. ZARZĄDCY
   I.2 OKREŚLENIE RODZAJU WPISU
   – Kwadrat numer 1 należy zaznaczyć, gdy niniejszy formularz jest załącznikiem do części C .2 lub C.3 wniosku KRS -Z61 lub do części C.2 wniosku KRS- Z63. – Kwadrat numer 2 należy zaznaczyć, gdy niniejszy formularz jest załącznikiem do części C .4 wniosku KRS-Z61.
3. Wpis dotyczy:
4. Zmiany informacji o osobie likwidatora, zarządcy 2. Wykreślenia wszystkich likwidatorów, zarządców

1. W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy wypełnić odpowiednie pola w części II.
2. W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy przekreślić pola w części II.
   Część II

II.1 DANE LIKWIDATORA, ZARZĄDCY
3. Wpis dotyczy:

1. Wykreślenia jednej i wpisania nowej osoby 3. Wykreślenia osoby
2. Zmiany danych osoby 4. Wpisania nowej osoby

1. W przypadku zaznaczenia kwadratu 1 należy w polach oznaczonych numerami od 4 do 1 2 wpisać dane osoby, która jest wykreślana , a w polach od 13 do 21 dane nowej osoby.
2. W przypadku zaznaczenia kwadratu 2 należy w polach oznaczonych numerami od 4 do 1 2 wpisać dotychczasowe dane identyfikujące
   osobę, a w polach oznaczonych numerami od 13 do 21 te dane, które uległy zmianie, przy czym:
   • jeśli zmiana dotyczy nazwiska dwuczłonowego , należy wpisać oba jego człony,
   • w przypadku zmiany jednego z imion należy wpisać oba imiona.
3. W przypadku zaznaczenia kwadratu 3 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 4 do 1 2, a pola od 1 3 do 21 przekreślić.
4. W przypadku zaznaczenia kwadratu 4 należy wypełnić pola oznaczone numerami od 1 3 do 21, a pola od 4 do 1 2 przekreślić.
   Dane osoby, które j dotyczy zmiana lub wykreślenie

4. Czy osoba, której dotyczy wpis , jest osobą fizyczną?
   (Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK” , pola o numerach 1 1 i 12 należy przekreślić .) TAK NIE

5. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego
   6. Drugi człon nazwiska złożonego

6. Pierwsze imię
   8. Drugie imię

KRS-ZR 1/2 Załącznik nr 10 WZÓR

Dziennik Ustaw – 35 – Poz. 65

 Pol e o numerze 9  wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.

9. Numer PESEL
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Pole o numerze 10 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.
10. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
11. Numer KRS
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
12. Numer identyfikacyjny REGON
Dane nowej osoby lub nowe dane osoby, której dotyczy zmiana
(Jeśli wpis dotyczy osoby, której dane uległy zmianie, pole oznaczone numerem 1 3 należy przekreślić .) 13. Czy osoba, której dotyczy wpis , jest osobą fizyczną?
(Jeśli zaznaczono od powiedź „TAK” , pola o numerach 20 i 21 należy przekreślić .) TAK NIE 14. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
złożonego
15. Drugi człon nazwiska złożonego

16. Pierwsze imię
    17. Drugie imię

            Pole o numerze 18 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.

17. Numer PESEL
    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    Pole o numerze 19 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.

18. Data urodzenia (dzień –miesiąc –rok) - -
    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
20. Numer KRS
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
21. Numer identyfikacyjny REGON
Część III
III.1 PODPISY OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK

KRS-ZR 2/2