Dz.U. 2024 poz. 759

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJWarszawa, dnia 20 maja 2024 r. Poz. 759 759 OBWIESZCZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia 1 maja 2024 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków i chorób pozostających w związku z pełnieniem służby w Służbie Więziennej 1. Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1461) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozpo- rządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 26 lipca 2010 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków i chorób pozostających w związku z pełnieniem służby w Służbie Więziennej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1900), z uwzględnieniem zmian wprowadzonych rozporządzeniem Ministra Sprawiedliwości z dnia 17 kwietnia 2023 r. zmieniającym rozporządzenie w spra- wie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków i chorób pozostających w związku z pełnieniem służby w Służbie Więziennej (Dz. U. poz. 800). 2. Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje § 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 17 kwietnia 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ustalania okoliczności i przy- czyn wypadków i chorób pozostających w związku z pełnieniem służby w Służbie Więziennej (Dz. U. poz. 800), który stanowi: „§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.”. Minister Sprawiedliwości: A. Bodnar

Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 759 Załącznik do obwieszczenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 1 maja 2024 r. (Dz. U. poz. 759) ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia 26 lipca 2010 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków i chorób pozostających w związku z pełnieniem służby w Służbie Więziennej Na podstawie art. 118 ust. 14 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. z 2023 r. poz. 1683 i 1860) zarządza się, co następuje: Rozdział 1 Przepisy ogólne § 1. Rozporządzenie określa: 1) szczegółowy tryb ustalania okoliczności i przyczyn wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby i chorób powstałych w związku ze szczególnymi właściwościami lub warunkami służby w Służbie Więziennej; 2) przełożonych właściwych do ustalania okoliczności i przyczyn wypadków; 3) szczegółowe obowiązki przełożonego i funkcjonariusza, który uległ wypadkowi; 4) sposób powoływania, skład i tryb postępowania, a także właściwość komisji powypadkowych; 5) tryb zgłaszania i rozpatrywania zastrzeżeń do ustaleń komisji powypadkowej oraz zatwierdzania tych ustaleń; 6) wzory rejestru wypadków, protokołu powypadkowego oraz innych dokumentów sporządzanych w toku postępowania; 7) sposób postępowania w przypadku podejrzenia choroby pozostającej w związku z pełnieniem służby, wzory doku- mentów stosowanych w postępowaniu oraz podmioty właściwe w tych sprawach; 8) sposób dokumentowania chorób pozostających w związku z pełnieniem służby i ich skutków oraz prowadzenia ich rejestru. § 2.1) Kierownikiem jednostki organizacyjnej Służby Więziennej, zwanym dalej „kierownikiem”, jest Dyrektor Gene- ralny Służby Więziennej, zwany dalej „Dyrektorem Generalnym”, Szef Inspektoratu Wewnętrznego Służby Więziennej, zwany dalej „Szefem IWSW”, dyrektor okręgowy, Rektor-Komendant uczelni Służby Więziennej, zwany dalej „Rekto - rem”, Komendant Centralnego Ośrodka Szkolenia Służby Więziennej, dyrektor zakładu karnego i aresztu śledczego oraz komendant ośrodka szkolenia Służby Więziennej i komendant ośrodka doskonalenia kadr Służby Więziennej. § 3. Przełożonymi właściwymi do ustalania okoliczności i przyczyn wypadków oraz właściwymi do skierowania do komisji lekarskiej są: 1)2) Szef IWSW, dyrektor zakładu karnego i aresztu śledczego, Rektor, Komendant Centralnego Ośrodka Szkolenia Służ- by Więziennej, komendant ośrodka szkolenia Służby Więziennej i komendant ośrodka doskonalenia kadr Służby Wię- ziennej – w odniesieniu odpowiednio do zastępców kierowników jednostek organizacyjnych Służby Więziennej, funkcjonariuszy pełniących służbę w tych jednostkach oraz prorektora uczelni Służby Więziennej; 2) dyrektor okręgowy – na terenie jego działania – w odniesieniu do zastępcy dyrektora okręgowego, dyrektora zakładu karnego i aresztu śledczego oraz komendanta ośrodka doskonalenia kadr Służby Więziennej i funkcjonariuszy pełnią - cych służbę w okręgowym inspektoracie Służby Więziennej; 1) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 17 kwietnia 2023 r. zmieniającego rozpo- rządzenie w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków i chorób pozostających w związku z pełnieniem służby w Służbie Więziennej (Dz. U. poz. 800), które weszło w życie z dniem 28 kwietnia 2023 r. 2) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 1.

Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 759 3)3) Dyrektor Generalny – w odniesieniu do zastępcy Dyrektora Generalnego, dyrektorów okręgowych, Komendanta Cen- tralnego Ośrodka Szkolenia Służby Więziennej, komendanta ośrodka szkolenia Służby Więziennej oraz komendanta ośrodka doskonalenia kadr Służby Więziennej bezpośrednio mu podległego i funkcjonariuszy pełniących służbę w Centralnym Zarządzie Służby Więziennej; 4)3) Minister Sprawiedliwości – w odniesieniu do Dyrektora Generalnego i Szefa IWSW; 5)4) Senat uczelni Służby Więziennej – w odniesieniu do Rektora. Rozdział 2 Ustalanie okoliczności i przyczyn wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby § 4. 1. Postępowanie w sprawie ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku toczy się na wniosek albo z urzędu. 2. W razie niemożności złożenia przez funkcjonariusza, który uległ wypadkowi, zwanego dalej „poszkodowanym”, pisemnego powiadomienia o wypadku kierownik niezwłocznie po wiadomości o wypadku wszczyna z urzędu postępowanie w sprawie ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku. § 5. Do czasu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku kierownik podejmuje następujące działania: 1) zabezpiecza miejsce wypadku przed ewentualnymi dalszymi następstwami zdarzenia; 2) podejmuje działania eliminujące lub ograniczające zagrożenie, w wyniku którego funkcjonariusz uległ wypadkowi; 3) udziela niezwłocznie pomocy poszkodowanym lub osobom, którym zagraża niebezpieczeństwo. § 6. 1. W celu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku kierownik powołuje komisję powypadkową, zwaną dalej „komisją”, spośród funkcjonariuszy i pracowników jednostki organizacyjnej Służby Więziennej, zwanej dalej „jednostką organizacyjną”, w której poszkodowany pełni służbę na stałe. 2. Kierownik jest obowiązany do udostępnienia informacji i materiałów niezbędnych do ustalenia okoliczności i przy- czyn wypadku oraz udzielania wszechstronnej pomocy komisji. 3. W skład komisji wchodzą: 1) funkcjonariusz Służby Więziennej, zwany dalej „funkcjonariuszem”, lub pracownik, któremu powierzono wykonywa- nie zadań z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy; 2) społeczny inspektor pracy lub przedstawiciel funkcjonariuszy i pracowników, posiadający aktualne zaświadczenie o ukończeniu szkolenia w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy, zgodnie z przepisami dotyczącymi szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy. 4. W skład komisji nie mogą wchodzić osoby zainteresowane wynikiem działania komisji, zwłaszcza gdy może mieć to wpływ na ich odpowiedzialność, oraz osoby będące świadkami wypadku. § 7. 1. Do zadań komisji należy ustalenie czasu, miejsca oraz okoliczności i przyczyn wypadku, a w szczególności: 1) dokonanie oględzin miejsca wypadku, stanu technicznego maszyn i innych urządzeń, stanu urządzeń ochronnych oraz zbadanie warunków pełnienia służby, a także innych okoliczności, które mogły mieć wpływ na powstanie wypadku lub mają z nim związek; 2) wysłuchanie wyjaśnień złożonych przez poszkodowanego, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala; 3) odebranie informacji, które mogą mieć znaczenie dla ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, uzyskanych od świadków wypadku oraz innych osób; 4) zapoznanie się z przekazaną przez poszkodowanego, na potrzeby prowadzonego postępowania powypadkowego, do- kumentacją medyczną; 3) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 1. 4) Dodany przez § 1 pkt 2 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 1.

Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 759 5) zbieranie innych dowodów dotyczących wypadku, uznanych za niezbędne, a w szczególności sporządzanie szkicu lub wykonywanie fotografii miejsc wypadku, zasięganie opinii lekarza oraz w razie potrzeby opinii innych specjalistów lub biegłych, w zakresie niezbędnym do oceny rodzaju i skutków wypadku; 6) ustalanie związku wypadku z pełnieniem służby przez poszkodowanego. 2. Komisja wykorzystuje materiały udostępnione przez organy prowadzące postępowanie karne lub inne postępowanie. 3. Jeżeli wydanie opinii lekarza lub biegłego, o której mowa w ust. 1 pkt 5, wymaga przeprowadzenia badania poszko- dowanego, a ten odmawia poddania się temu badaniu lub w inny sposób utrudnia jego przeprowadzenie, lekarz lub biegły ograniczają swoje czynności do możliwych w tej sytuacji, dokonując odpowiedniej adnotacji w opinii. 4. Po dokonaniu czynności, o których mowa w ust. 1, komisja sporządza: 1) protokół wyjaśnień złożonych przez poszkodowanego, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia; 2) protokół informacji uzyskanych od świadka, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia. § 8. 1. Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, któremu uległ poszkodowany w czasie wykonywania obowiązków służbowych poza stałym miejscem pełnienia służby, dokonuje komisja jednostki organizacyjnej, w której poszkodowany pełni służbę na stałe. 2. Na wniosek przełożonego, o którym mowa w § 3 pkt 1–4, kierownik jednostki, w której miał miejsce wypadek, ustala okoliczności i przyczyny wypadku, a zgromadzoną w toku postępowania dokumentację przesyła przełożonemu właściwemu do ustalania okoliczności i przyczyn wypadków w celu zatwierdzenia w trybie określonym w § 16. § 9. 1. Po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku komisja, nie później niż w ciągu 14 dni od dnia uzyskania zawia - domienia o wypadku, sporządza protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, zwany dalej „protokołem powypad- kowym”. 2. Dane dotyczące obrażeń ciała doznanych przez poszkodowanego wpisuje się do protokołu powypadkowego na pod- stawie dokumentacji medycznej. 3. W przypadku gdy postępowanie powypadkowe nie może być zakończone w terminie określonym w ust. 1, przyczyny opóźnienia podaje się w treści protokołu powypadkowego. 4. Komisja sporządza protokół powypadkowy w czterech jednobrzmiących egzemplarzach. 5. Wzór protokołu powypadkowego stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia. § 10. Jeżeli w sprawie wypadku, któremu uległ poszkodowany, są prowadzone postępowanie karne lub inne postępowa- nie, a wynik postępowania może mieć wpływ na uprawnienia poszkodowanego lub członka jego rodziny do odszkodowania, kierownik, który powołał komisję, może przedłużyć czas prowadzenia postępowania powypadkowego lub zawiesić to postę- powanie do chwili zakończenia właściwego postępowania prowadzonego przez organy. § 11. 1. W razie ustalenia, że wyłączną przyczyną wypadku było umyślne lub rażąco niedbałe działanie albo zaniecha - nie poszkodowanego, naruszające obowiązujące przepisy lub rozkazy, należy to szczegółowo uzasadnić oraz wskazać: 1) przepis lub rozkaz, które zostały przez poszkodowanego naruszone; 2) czy i w jaki sposób przełożeni poszkodowanego zapewnili warunki odpowiadające tym przepisom i czy sprawowali właściwy nadzór nad ich przestrzeganiem, a także czy poszkodowany był przeszkolony w zakresie znajomości tych przepisów; 3) czy poszkodowany posiadał umiejętności niezbędne do wykonywania czynności związanych z wypadkiem. 2. W razie ustalenia, że przyczyną wypadku było zachowanie poszkodowanego spowodowane użyciem alkoholu lub środka odurzającego albo uraz lub śmierć poszkodowanego zostały spowodowane przez niego z winy umyślnej, należy to szczegółowo uzasadnić. 3. Stwierdzenie w protokole powypadkowym, że wypadek nie jest wypadkiem w związku z pełnieniem służby albo że zachodzą okoliczności, które mogą mieć wpływ na prawo poszkodowanego lub członków jego rodziny uprawnionych do świadczeń przysługujących z tytułu wypadku, wymaga wydania szczegółowego uzasadnienia i wskazania dowodów stano- wiących podstawę takiego stwierdzenia.

Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 759 § 12. 1. Członek komisji ma prawo złożyć do protokołu powypadkowego zdanie odrębne wraz z uzasadnieniem własnego stanowiska. 2. W przypadku rozbieżności stanowisk członków komisji co do okoliczności lub przyczyn wypadku o treści protokołu powypadkowego decyduje kierownik. § 13. 1. Jeżeli w związku z wypadkiem poszkodowany poniósł szkodę wskutek utraty, całkowitego zniszczenia lub uszkodzenia przedmiotów osobistego użytku albo przedmiotów służących do wykonywania obowiązków służbowych, z wyjątkiem pojazdów samochodowych oraz wartości pieniężnych, komisja ustala i wpisuje do protokołu powypadkowego: 1) jakie przedmioty zostały przez poszkodowanego utracone, czy też uległy zniszczeniu lub uszkodzeniu i w jakim stopniu; 2) stan (stopień zużycia) i przybliżoną wartość tych przedmiotów przed wypadkiem; 3) w jakich okolicznościach te przedmioty zostały utracone lub zniszczone. 2. Poszkodowany jest obowiązany okazać komisji uszkodzone przedmioty osobistego użytku w celu ustalenia stopnia ich zużycia i uszkodzenia oraz przedstawić inne dowody będące w jego posiadaniu, umożliwiające ustalenie rozmiaru po- niesionej szkody. 3. Do protokołu powypadkowego załącza się opinię rzeczoznawcy, jeżeli jej zasięgnięcie było niezbędne do oceny stopnia zniszczenia lub uszkodzenia przedmiotów osobistego użytku lub z uwagi na okoliczności towarzyszące powstaniu szkody. § 14. 1. Poszkodowany lub członkowie jego rodziny mają prawo zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym w terminie 7 dni od dnia zapoznania się z materiałami i treścią protokołu powypadkowego, o czym komisja jest obowiązana ich pouczyć. 2. Osoby, o których mowa w ust. 1, mają prawo do wglądu w akta sprawy na każdym etapie postępowania oraz do spo- rządzania z nich notatek i odpisów. § 15. Do protokołu powypadkowego dołącza się całość materiałów zebranych w toku postępowania powypadkowego, w szczególności wyjaśnienia złożone przez poszkodowanego, informacje uzyskane od świadków wypadku, pisemne opinie lekarzy, specjalistów, biegłych, szkice lub fotografie miejsc wypadku oraz inne dokumenty wskazujące okoliczności i przy- czyny wypadku, a także zdanie odrębne złożone przez członka komisji oraz uwagi i zastrzeżenia, jeżeli zostały złożone przez poszkodowanego lub członków jego rodziny. § 16. 1.5) Protokół powypadkowy wraz z całością dokumentacji komisja przedstawia niezwłocznie kierownikowi, który zatwierdza protokół nie później niż w terminie 3 dni od dnia upływu terminu określonego w § 14 ust. 1. 2. Kierownik zwraca niezatwierdzony protokół powypadkowy w celu wyjaśnienia i uzupełnienia go przez komisję, jeżeli: 1) uzna, że okoliczności i przyczyny wypadku nie zostały dostatecznie wyjaśnione; 2) do treści protokołu powypadkowego zostały zgłoszone zastrzeżenia przez poszkodowanego lub członków jego rodziny; 3) protokół powypadkowy nie odpowiada warunkom określonym w rozporządzeniu. 3. W przypadkach, o których mowa w ust. 2, komisja sporządza, nie później niż w ciągu 7 dni od dnia otrzymania nie- zatwierdzonego protokołu powypadkowego, nowy protokół powypadkowy, który następnie przedstawia kierownikowi do zatwierdzenia w terminie określonym w ust. 1. Poprzedni protokół powypadkowy dołącza się do materiałów postępowania powypadkowego. § 17. 1. Zatwierdzony protokół powypadkowy przekazuje się po jednym egzemplarzu: 1) poszkodowanemu, a jeżeli poszkodowany poniósł śmierć w wypadku – członkowi jego rodziny, za pisemnym po- twierdzeniem odbioru; 2) właściwej komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych i administracji; 3) kierownikowi poszkodowanego; 4) właściwej komórce kadrowej. 2. Jeżeli w protokole są zawarte dane stanowiące tajemnicę państwową lub służbową, poszkodowanemu lub osobie uprawnionej doręcza się wyciąg z protokołu z pominięciem tych danych. 5) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 1.

Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 759 § 18. Kopię protokołu powypadkowego dotyczącego wypadku ze skutkiem śmiertelnym, wypadku ciężkiego lub wy- padku zbiorowego, przekazuje się niezwłocznie po zatwierdzeniu przez kierownika do Dyrektora Generalnego oraz do dy- rektora okręgowego, na którego terenie działania funkcjonariusz pełni lub pełnił służbę. § 19. 1. Kierownik jest obowiązany prowadzić rejestr wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby, które- go wzór stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia. 2. Kierownik jest obowiązany przechowywać protokół powypadkowy wraz z pozostałą dokumentacją powypadkową przez 10 lat od dnia wypadku. Rozdział 3 Ustalanie okoliczności i przyczyny chorób powstałych w związku ze szczególnymi właściwościami
lub warunkami służby § 20. 1. Podejrzenie związku choroby ze służbą zgłasza kierownikowi lekarz medycyny pracy Służby Więziennej. 2. Podejrzenie związku choroby ze służbą mogą zgłosić kierownikowi: 1) funkcjonariusz oraz funkcjonariusz, którego stosunek służbowy ustał; 2) bezpośredni przełożony funkcjonariusza. 3. Zgłoszenie, o którym mowa w ust. 2, następuje za pośrednictwem lekarza służby medycyny pracy na druku, którego wzór stanowi załącznik nr 5 do rozporządzenia. § 21. 1. Po przeprowadzeniu badania lekarz medycyny pracy wydaje funkcjonariuszowi lub funkcjonariuszowi, którego stosunek służbowy ustał, zaświadczenie zawierające informację o konieczności skierowania na komisję lekarską podległą ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych w celu rozpoznania i stwierdzenia związku poszczególnych chorób ze służ- bą lub braku podstaw do takiego rozpoznania i stwierdzenia. 2. Wzór zaświadczenia, o którym mowa w ust. 1, stanowi załącznik nr 6 do rozporządzenia. § 22. 1. Skierowanie na komisję lekarską funkcjonariuszowi wystawia przełożony, o którym mowa w § 3 pkt 1–4. 2. Skierowanie na komisję lekarską funkcjonariusza, którego stosunek służbowy ustał, wystawia kierownik jednostki, w której funkcjonariusz pełnił służbę przed ustaniem stosunku służbowego. 3. Skierowanie na komisję lekarską funkcjonariusza, którego stosunek służbowy ustał, a jednostka organizacyjna, w której pełnił służbę przed ustaniem stosunku służbowego, została zlikwidowana, wystawia kierownik nadrzędnej jednost- ki organizacyjnej nad tą, w której funkcjonariusz pełnił służbę przed ustaniem stosunku służbowego. § 23. Jednostkami orzeczniczymi właściwymi do wydania orzeczenia o rozpoznaniu i stwierdzeniu związku poszcze- gólnych chorób ze służbą lub braku podstaw do rozpoznania i stwierdzenia związku chorób ze służbą, zwanego dalej „orze- czeniem”, są komisje lekarskie podległe ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych. § 24. 1. Orzeczenie, o którym mowa w § 23, otrzymuje na podstawie odrębnych przepisów przełożony, o którym mowa w § 3 pkt 1–4. 2. Kierownik przesyła kopię orzeczenia do właściwej jednostki służby medycyny pracy Służby Więziennej. § 25. Podstawowa jednostka służby medycyny pracy Służby Więziennej prowadzi rejestr podejrzeń, rozpoznań i stwier- dzeń związku poszczególnych chorób ze służbą, którego wzór stanowi załącznik nr 7 do rozporządzenia. § 26. Podstawowa jednostka służby medycyny pracy Służby Więziennej przesyła informację o podejrzeniu, rozpozna- niu i stwierdzeniu związku poszczególnych chorób ze służbą do Dyrektora Generalnego, sporządzoną według wzoru stano- wiącego załącznik nr 8 do rozporządzenia. Rozdział 4 Przepisy przejściowe i końcowe § 27. Do spraw wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie rozporządzenia stosuje się dotychczasowe przepisy. § 28. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 13 sierpnia 2010 r.

Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 759 Załączniki do rozporządzenia Ministra Sprawiedliw ości
z dnia 26 lipca 2010 r.
Załącznik nr 1 WZÓR … (pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej Służby Więziennej)

PROTOKÓŁ WYJAŚNIEŃ ZŁOŻONYCH PRZEZ POSZKODOWANEGO

sporządzono w dniu … r.

Imię i nazwisko Stanowisko służbowe Jednostka Sporządził

Osoby obecne przy zbieraniu wyjaśnień 1 … 2 …

POSZKODOWANY:

stopień służbowy, imię i nazwisko … …
imię ojca … …
data i miejsce urodzenia … …
jednostka organizacyjna Służby Więziennej, w któ rej pełni służbę … …
stanowisko służbowe …
rodzaj wykonywanej pracy … …
miejsce zameldowania … …
stosunek do stron … TREŚĆ WYJAŚNIEŃ: … … … … Na tym dokument zakończono i po odczytaniu/przeczyt aniu*) podpisano.
… … (podpisy osób odbierających wyjaśnienia) (podpis poszkodowanego)

*) Niepotrzebne skreślić. Załączniki do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 26 lipca 2010 r. (Dz. U. z 2024 r. poz. 759) Załącznik nr 1 WZÓR

Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 759 Załącznik nr 2 WZÓR … (pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej Służby Więziennej)

PROTOKÓŁ INFORMACJI UZYSKANYCH OD ŚWIADKA sporządzono w dniu … r.

Imię i nazwisko Stanowisko służbowe Jednostka Sporządził

Osoby obecne przy zbieraniu informacji 1 … 2 …

ŚWIADEK:

stopień służbowy, imię i nazwisko … …
imię ojca … …
data i miejsce urodzenia … …
jednostka organizacyjna Służby Więziennej, w któ rej pełni służbę … …
stanowisko służbowe …
rodzaj wykonywanej pracy … …
miejsce zameldowania … …
stosunek do stron … TREŚĆ PRZEKAZANYCH INFORMACJI: … ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Na tym dokument zakończono i po odczytaniu/przeczyt aniu*) podpisano. …………… ………… … (podpisy osób zbierających informacje) (podpi s świadka)

*) Niepotrzebne skreślić. Załącznik nr 2 WZÓR

Dziennik Ustaw – 9 – Poz. 759 Załącznik nr 3 WZÓR … (pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej Służby Więziennej)

PROTOKÓŁ POWYPADKOWY nr …/20… r.

Komisja powypadkowa powołana przez: … … w dniu … w składzie:
1. … (stopień służbowy, imię i nazwisko) (funkcja)
2. … (stopień służbowy, imię i nazwisko) (funkcja)
dokonała w dniach … r. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku, jakiemu w dniu … . r., o godzinie … uległ(a) … (stopień służbowy, imię i nazwisko funkcjonariusz a) syn/córka*) … urodzony(a) … pełniący(a) służbę w … (jednostka organizacyjna Służby Więziennej, dział, stanowisko służbowe)
Wypadek został zgłoszony przez … … w dniu … r.
Wypadek: – powodujący niezdolność do służby na okres .. … dni, – przewidywana niezdolność do służby na okres … dni.
Skutki wypadku: … … … …
Ustalono następujące okoliczności i miejsce wypa dku: … … … … Załącznik nr 3 WZÓR

Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 759 6. Ustalono następujące przyczyny wypadku: … … … … 7. Stwierdza się, że powyższy wypadek: – jest wypadkiem pozostającym w związku z pełnieniem służby*), – nie jest wypadkiem pozostającym w związku z p ełnieniem służby, co uzasadnia się następująco*): … … … … 8. Wskutek tego wypadku poszkodowany … (imię i nazwisko) poniósł następujące szkody w przedmiotach osob istego użytku: 1) utracił
… 2) zniszczeniu uległy w stopniu … … 3) uszkodzeniu uległy w stopniu … … Przed wypadkiem stan wyżej wymienionych przedmiotów był następujący:
… % zużycia … % zużycia … % zużycia. 9. Stwierdza się, że przyczyną wypadku były udowodn ione umyślne lub rażąco niedbałe działania lub zaniechania funkcjonariusza, naruszaj ące obowiązujące przepisy lub rozkazy (podać, jaki konkretny przepis lub rozkaz zostały p rzez funkcjonariusza naruszone, czy
i w jaki sposób przełożeni funkcjonariusza zapewnili warunki odpowiadające tym przepisom oraz sprawowali nadzór nad ich przestrzeganiem, czy funkcjonariusz posiadał kwalifikacje uprawniające do wykonywania określonych czynności i czy był należycie przeszkolony
w zakresie znajomości obowiązujących przepisów), co uzasadnia się następująco: … …… … ………………………………………………………………………………………………..

Dziennik Ustaw – 11 – Poz. 759 10. Stwierdza się, że przyczyną wypadku było zachow anie funkcjonariusza spowodowane użyciem alkoholu lub środka odurzającego, co uzasa dnia się następująco (podać zawartość alkoholu we krwi lub w wydychanym powietrzu funkcj onariusza albo inne dowody): … … … ……………………………………………………………………………………………… Stan nietrzeźwości lub użycia środka odurzają cego stwierdzono u funkcjonariusza na podstawie: … … … … 11. Stwierdza się, że uszczerbek na zdrowiu lub śmierć funkcjonariusza zostały spowodowane przez niego z winy umyślnej, co uzasadnia się następująco: … … … … 12. Wnioski i środki profilaktyczne: … … … … 13. Funkcjonariusza (członków rodziny) zapoznano z treścią niniejszego protokołu oraz pouczono o prawie zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym. … … (data, imię i nazwisko funkcjonariusza lub członków rodziny) (podpis)

Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 759 14. Podpisy członków komisji powypadkowej, uczestni czących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku: 1) … 2) … Do protokołu załączono odrębne zdanie członka zespołu powypadkowego*). 15. Data sporządzenia protokołu powypadkowego: … … 16. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły s porządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni od dnia zawiadomienia o wypadku: … … … … 17. Wykaz załączników do protokołu powypadkowego: … … … … 18. Zatwierdzam protokół*) Zwracam protokół celem uzupełnienia go przez komisję powypadkową*) … … (data) (podpis i pie czątka kierownika jednostki organizacyjnej Służby W ięziennej)

Potwierdzenie odbioru protokołu przez funkcjona riusza (członków rodziny) lub data doręczenia/przesłania*): Protokół powypadkowy otrzymałem w dniu … … r. … (imię i nazwisko funkcjonariusza lub osób uprawnionych)

Protokół przesłano zainteresowanemu w dniu … … r. ……… (numer przesyłki po leconej)

*) Niepotrzebne skreślić.

Dziennik Ustaw – 13 – Poz. 759

POUCZENIE:

Funkcjonariusz, a w razie jego śmierci członkowie p ozostałej po nim rodziny, mają prawo do zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartyc h w protokole powypadkowym
w ciągu 7 dni od dnia zapoznania się z materiałami i treścią protokołu powypadkowego.
Funkcjonariuszowi, a w razie jego śmierci członkom pozostałej po nim rodziny, przysługuje prawo odwołania, poprzez wystąpienie z pozwem do są du właściwego w sprawach
z zakresu prawa pracy. UWAGA: Podając dokładny opis przebiegu wypadku, należy m.in. uwzględnić: − jakie czynności wykonywał funkcjonariusz w chwili w ypadku i czy należały one do jego obowiązków wynikających z zajmowanego stanowiska, − jakie urządzenia techniczne, czynniki lub substancj e wywołały wypadek, − czy były obowiązek i możliwość używania środków och rony indywidualnej i innych
zabezpieczeń na stanowisku, na którym miał miejsce wypadek, i czy były one używane podczas służby w czasie poprzedzającym wypadek, − czy środki ochrony indywidualnej i inne stosowane ś rodki zabezpieczające były właściwe, − czy były przestrzegane przepisy i zasady bhp, − czy funkcjonariusz miał kwalifikacje zawodowe wymag ane do wykonywanej służby,
a w razie potrzeby niezbędne uprawnienia, i czy był świadomy grożącego niebezpieczeństwa, − czy i kiedy funkcjonariusz był przeszkolony w zakre sie bhp oraz zapoznany
z zagrożeniami na stanowisku, na którym pełnił słu żbę, − czy i kiedy funkcjonariusz przeszedł badania lekars kie i czy nie było przeciwwskazań
do wykonywania zleconych mu czynności, − czy obowiązujące na stanowisku instrukcje lub przep isy wskazują na wykonanie zadania
w sposób bezpieczny, − czy był zapewniony właściwy nadzór nad służbą na stanowisku, na którym miał miejsce wypadek, − jakie ewentualnie czynności niezwiązane z materialn ym środowiskiem pracy miały wpływ na zaistnienie wypadku, − dane dotyczące udzielenia funkcjonariuszowi pierwsz ej pomocy.

Dziennik Ustaw – 14 – Poz. 759 Załącznik nr 4 WZÓR

REJESTR WYPADKÓW POZOSTAJĄCYCH W ZWIĄZKU Z PEŁNIENI EM SŁUŻBY Lp. Imię i nazwisko Data i miejsce wypadku Skutki wypadku Data sporządzenia protokołu Uznanie wypadku (TAK/NIE) Łączny okres niezdolności do służby mający związek z wypadkiem
1 2 3 4 5 6 7

Załącznik nr 4 WZÓR

Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 759 Załącznik nr 5 WZÓR pieczęć zgłaszającego

Zakład Opieki Zdrowotnej Medycyny Pracy Służby Więziennej w …

Zgłoszenie podejrzenia związku choroby ze służbą

Imię i nazwisko … … data urodzenia … Adres zamieszkania … … numer ewidencyjny PESEL … … Aktualne miejsce pełnienia służby … (nazwa jednostki organizacyjnej Służby Więziennej) funkcjonariusz – funkcjonariusz, którego stosunek służbowy ustał*) Miejsce zatrudnienia, w którym wystąpiło zagrożenie będące powodem zgłoszenia podejrzenia związku choroby ze służbą … (nazwa jednostki organizacyjnej Służby Więziennej) … Stanowisko służbowe … Pełna nazwa choroby, której dotyczy zgłoszenie … … ………………………………………………………………………………………………….. Pozycja trzyznakowa jednostki chorobowej według ICD -10 … Rodzaj narażenia zawodowego, które wskazuje się jak o przyczynę związku choroby ze służbą ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….……. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskaz uje się jako przyczynę choroby w związku ze służbą … … Załącznik nr 5 WZÓR

Dziennik Ustaw – 16 – Poz. 759 Uzasadnienie podejrzenia choroby w związku ze służb ą … ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………..

……………………… ……………………………………………………………………………………… (data) (imię i nazwis ko osoby zgłaszającej podejrzenie choroby w związku ze służbą)

*) Niepotrzebne skreślić.

Dziennik Ustaw – 17 – Poz. 759 Załącznik nr 6 WZÓR

… (miejscowoś ć, data)

… (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej)

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE W wyniku przeprowadzonego badania funkcjonariusza S łużby Więziennej, emeryta/rencisty Służby Więziennej*): imię i nazwisko: … … data urodzenia: … … adres zamieszkania: … … nazwa jednostki organizacyjnej: … … stanowisko służbowe: … i oceny narażeń występujących na stanowisku służby, na podstawie rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 31 lipca 2009 r. w sprawie z adań służby medycyny pracy wynikających ze specyfiki ryzyka zawodowego w jedno stkach organizacyjnych Służby Więziennej (Dz. U. poz. 1081), informuję:

o konieczności skierowania na komisję lekarską w celu ustalenia rozpoznania choroby i stwierdzenia jej związku ze służbą*);
o braku podstaw do rozpoznania choroby i stwierd zenia jej związku ze służbą*).

… (pieczęć i podpis lekarza medycyny pracy)

*) Niepotrzebne skreślić.

Wykonano w 3 egz. 1 – przełożony ds. osobowych 2 – badany 3 – a/a Załącznik nr 6 WZÓR

Dziennik Ustaw – 18 – Poz. 759 Załącznik nr 7 WZÓR Rejestr podejrzeń, rozpoznań i stwierdzeń związku p oszczególnych chorób ze służbą Lp. Nazwisko i imię
funkcjonariusza PESEL Adres zamieszkania Jednostka organizacyjna Jednostka organizacyjna,
w której rozpoznano chorobę Data zarejestrowania podejrzenia związku chorób
ze służbą Data orzeczenia komisji lekarskiej
o rozpoznaniu i stwierdzeniu związku poszczególnych chorób ze służbą lub braku podstaw do rozpoznania i stwierdzenia związku tych chorób ze służbą 1 2 3 4 5 6 7 8

Załącznik nr 7 WZÓR

Dziennik Ustaw – 19 – Poz. 759 Załącznik nr 8 WZÓR Informacja o podejrzeniu, rozpoznaniu i stwierdzeni u związku poszczególnych chorób ze służbą

Lp. Nazwa jednostki organizacyjnej Stanowisko służbowe Czynniki szkodliwe i uciążliwe występujące na stanowisku służby Data zarejestrowania podejrzenia choroby Data orzeczenia komisji lekarskiej Rozpoznanie choroby Stwierdzenie związku chorób ze służbą 1 2 3 4 5 6 7 8

Załącznik nr 8 WZÓR