Dz.U. 2024 poz. 798

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJWarszawa, dnia 28 maja 2024 r. Poz. 798 798 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 16 kwietnia 2024 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów,
zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1461) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozpo- rządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2022 r. poz. 1304), z uwzględnieniem zmian wprowadzonych:

rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2022 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 1990);
rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 19 lipca 2023 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 1486);
rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 14 lutego 2024 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakre - su i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 252).

Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje:

§ 2 i § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2022 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodza- jów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 1990), które stanowią: „§ 2. 1. Do dnia 31 sierpnia 2027 r. karty profilaktycznego badania ucznia oraz dokumentacja indywidualna ucz- nia prowadzona przez pielęgniarkę środowiska nauczania i wychowania lub higienistkę szkolną mogą być prowadzo- ne i przechowywane na dotychczasowych zasadach.

Do dnia 31 sierpnia 2027 r. do karty profilaktycznego badania ucznia niestanowiącej elektronicznej dokumen- tacji medycznej dołącza się informację lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, o której mowa w art. 15 ustawy z dnia 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami (Dz. U. poz. 1078). § 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.”;

§ 2 i § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 19 lipca 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 1486), które stanowią: „§ 2. Do dnia 31 grudnia 2023 r. Indywidulany Plan Opieki Medycznej może być prowadzony w postaci papierowej. § 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.”;
§ 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 lutego 2024 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, za- kresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 252), który stanowi: „§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.”. Minister Zdrowia: wz. W. Konieczny
Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 2704).

Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 798 Załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 16 kwietnia 2024 r. (Dz. U. poz. 798) ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2024 r. poz. 581) zarządza się, co następuje: Rozdział 1 Przepisy ogólne § 1. 1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, zwany dalej „podmiotem”, w postaci elektronicznej. 2. Dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. 3. Dokument prowadzony w jednej z postaci, o których mowa w ust. 1 i 2, nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich. 4. Dokumentację uważa się za zabezpieczoną, jeżeli w sposób ciągły są spełnione łącznie następujące warunki:

jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób uprawnionych, o których mowa w art. 24 ust. 2 i art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego;
są zastosowane metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszech- nie uznawana.

Zabezpieczenie dokumentacji wymaga w szczególności:

systematycznego szacowania ryzyka zagrożeń oraz zarządzania tym ryzykiem;
opracowania i stosowania udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania;
stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, uwzględniających najnowszy stan wiedzy;
dbałości o aktualizację oprogramowania;
bieżącego kontrolowania funkcjonowania organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów;
przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na infor- matyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do doku- mentacji.

System teleinformatyczny, w którym jest prowadzona dokumentacja, zapewnia:

integralność treści dokumentacji i metadanych polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzaniem zmian, z wyjąt- kiem zmian wprowadzanych w ramach udokumentowanych procedur;
stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych;
Na dzień ogłoszenia obwieszczenia w Dzienniku Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej działem administracji rządowej – zdrowie kieruje Minister Zdrowia, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowe - go zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 2704).

Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 798 3) wymagalność identyfikacji osoby sporządzającej dokumentację oraz dokonującej wpisu lub innej zmiany i zakresu dokonanych zmian w dokumentacji lub metadanych; 4) informację o czasie sporządzenia dokumentacji oraz dokonania wpisu lub innej zmiany; 5) przyporządkowanie cech informacyjnych dla odpowiednich rodzajów dokumentacji, zgodnie z § 10 pkt 3; 6) możliwość prowadzenia i udostępniania dokumentacji w formatach i standardach wydanych na podstawie art. 11 ust. 1a i 1b ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2023 r. poz. 2465), a w przypadku ich braku – możliwość prowadzenia i udostępniania dokumentacji w standardach HL7 oraz DICOM lub innych standardach i formatach; 7) możliwość wydruku dokumentacji; 8) możliwość eksportu całości danych w standardach i formatach, o których mowa w pkt 6, w sposób umożliwiający odtworzenie ich w innym systemie teleinformatycznym. 7. Podmiot zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utra- tą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki. § 2. 1. Dokumentację stanowi:

dokumentacja indywidualna – dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
dokumentacja zbiorcza – dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja indywidualna obejmuje:

dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu;
dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta.

Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią:

historia zdrowia i choroby;
historia choroby;
karta noworodka; 3a) karta segregacji medycznej;
karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
karta wizyty patronażowej;
karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;
(uchylony);2)
karta zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
karta medycznych czynności ratunkowych;
karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i cho- rób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2023 r. poz. 1284, 909 i 1938);
Przez § 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 lutego 2024 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 252), które weszło w życie z dniem 12 mar- ca 2024 r.

Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 798 14) karta transportu medycznego; 15) karta transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”; 16) karta zlecenia transportu lotniczego; 17) karta przebiegu znieczulenia; 18) karta obserwacji; 19) karta obserwacji porodu; 20) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem; 21) protokół operacyjny; 22) okołooperacyjna karta kontrolna; 23) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego. 4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią:

skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne;
skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie; 2a) skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19;
karta przebiegu ciąży;
książeczka zdrowia dziecka;
karta informacyjna z leczenia szpitalnego; 5a)3) karta segregacji medycznej – w przypadku, o którym mowa w § 20a ust. 3;
informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpozna- niu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego prze- znaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyzna- czonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia
27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146); 6a)4) Indywidualny Plan Opieki Medycznej;
książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi; 7a) Karta Szczepień;
karta medycznych czynności ratunkowych; 8a)5) karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
zaświadczenie, orzeczenie, opinia;
dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej oraz zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się wydana dokumentacja indywidualna zewnętrzna, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie tej dokumentacji w postaci papierowej. W przypadku prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej załącza się kopię lub dokładny opis wydanej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej.

Dodany przez § 1 pkt 1 lit. b tiret pierwsze rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.
Dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 19 lipca 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 1486), które weszło w życie z dniem 2 sierp- nia 2023 r.
Dodany przez § 1 pkt 1 lit. b tiret drugie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 798 § 3. 1. Dokumentacja, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 5 i 6 i § 24 ust. 2, jest przekazywana przez podmiot, który ją wy- tworzył, podmiotowi kierującemu na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344), w terminie 7 dni od dnia jej wytworzenia, z wyłączeniem sytuacji, w której osobą kierującą jest lekarz udzielający świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej albo lekarz udzielający świadczeń w tym samym podmiocie lub nastąpił zgon pacjenta. 2. W przypadku gdy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają przekazanie dokumentacji, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 5 i 6, § 9 ust. 4 i § 24 ust. 2, za pomocą środków komunikacji elektronicznej, dokumentacja jest przekazywana w postaci papierowej. § 4. 1. Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, z zapewnieniem niezaprzeczalności i integralności danych, a w dokumentacji w postaci papierowej w sposób czytelny i w porządku chrono- logicznym. 2. Wpisy i zmiany wpisów opatruje się oznaczeniem osoby ich dokonującej zgodnie z § 10 pkt 3. 3. Dokumentację podpisuje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinforma - tycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. 4. Dokumentację wewnętrzną można podpisać również przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu tele - informatycznego. 5. Dokumentację w postaci papierowej opatruje się własnoręcznym podpisem. 6. Wpis w dokumentacji w postaci papierowej nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji, zgodnie z § 10 pkt 3. § 5. 1. Przy dokonywaniu w dokumentacji wpisu dotyczącego czasu trwania ciąży, poronienia, urodzenia żywego lub urodzenia martwego stosuje się kryteria oceny określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia. 2. Ilekroć w przepisach rozporządzenia jest mowa o lekarzu bez bliższego określenia, rozumie się przez to również
lekarza dentystę. § 6. 1. Strony wydruku dokumentacji oraz strony dokumentacji w postaci papierowej są numerowane i stanowią chrono- logicznie uporządkowaną całość. 2. Pierwsza strona wydruku dokumentacji indywidualnej oraz pierwsza strona dokumentacji w postaci papierowej za- wierają oznaczenie pacjenta zgodnie z § 10 pkt 2, a kolejne strony – co najmniej imię (imiona) i nazwisko pacjenta. 3. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji we- wnętrznej dokonuje się oznaczenia „NN”, z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości. 4. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta lub zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się dokumentacja udostępniona za pomocą środków komunikacji elektronicz - nej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, lub załącza się cyfro- we odwzorowanie dokumentacji w postaci papierowej lub odnotowuje się zawarte w udostępnionej dokumentacji informa - cje, które są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego. 5. Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej nie może być z niej usunięty, z zastrzeżeniem § 15 ust. 5. 6. W przypadku załączenia cyfrowego odwzorowania dokumentacji w postaci papierowej lub odnotowania zawartych w udostępnionej dokumentacji informacji, które są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, rehabilitacyjnego lub pielęgnacyjnego, o których mowa w ust. 4, dokumentacja dostarczona przez pacjenta w postaci papierowej jest zwracana pacjentowi. 7. W przypadku braku możliwości zwrotu dokumentacja dostarczona przez pacjenta w postaci papierowej może być zniszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.

Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 798 § 7. 1. W dokumentacji wpisuje się nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta. 2. W dokumentacji prowadzonej przez fizjoterapeutę przy opisie stanu funkcjonowania uwzględnia się Międzynarodo- wą Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia. 3. W dokumentacji, o której mowa w § 67 i § 68, dopuszcza się odstąpienie od wpisywania numeru statystycznego roz- poznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, o którym mowa w ust. 1. § 8. 1. Oświadczenie pacjenta:

o wyrażeniu zgody na udzielanie informacji, o której mowa w art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwia - jących kontakt z tą osobą,
o upoważnieniu do dostępu do dokumentacji, o którym mowa w art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o pra- wach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,
o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych, o której mowa w art. 16–18 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – złożone w inny sposób niż za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta, o którym mowa w art. 7a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, zamieszcza się w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.

Podmiot informuje pacjenta przed złożeniem przez niego oświadczeń, o których mowa w ust. 1, o możliwości ich złożenia za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta i skutkach ich złożenia. § 9. 1. Osoba wystawiająca skierowanie przekazuje wraz ze skierowaniem informacje zawarte w dokumentacji indywi- dualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia badania, konsultacji lub leczenia.
Skierowanie zawiera:

oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 pkt 1;
oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 pkt 2;
oznaczenie rodzaju badania, konsultacji lub leczenia, na które kieruje się pacjenta;
rozpoznanie ustalone przez osobę kierującą;
inne informacje lub dane, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania, konsultacji lub leczenia;
datę wystawienia skierowania;
oznaczenie osoby kierującej, zgodnie z § 10 pkt 3;
numer identyfikujący skierowanie, o którym mowa w art. 59aa ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadcze- niach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jeżeli dotyczy.

W przypadku gdy osobą wystawiającą skierowanie jest lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, pielęgniarka ubezpiecze - nia zdrowotnego albo położna ubezpieczenia zdrowotnego, skierowanie zawiera dodatkowo numer umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia, chyba że skierowanie jest wystawiane w postaci elektronicznej i możliwe jest dokonanie weryfikacji uprawnień lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, pielęgniarki ubezpie - czenia zdrowotnego albo położnej ubezpieczenia zdrowotnego w systemie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.
Podmiot przeprowadzający badanie, konsultację lub leczenie przekazuje podmiotowi, który wystawił skierowanie, wyniki tych badań lub konsultacji w sposób określony w § 3 ust. 1. § 10. Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:

oznaczenie podmiotu: a) nazwę podmiotu, b) kod resortowy, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, c) nazwę zakładu leczniczego – w przypadku podmiotu leczniczego,

Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 798 d) nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfi - kacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne, e) nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych – w przypadku podmiotu leczniczego, w którego struk- turze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne; 2) oznaczenie pacjenta zgodnie z art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, przy czym: a) określenie rodzaju dokumentu potwierdzającego tożsamość obejmuje jego nazwę oraz nazwę kraju, w którym został wystawiony, b) datę urodzenia oraz płeć pacjenta wpisuje się tylko w przypadku, jeżeli numer PESEL nie został nadany, c) adres miejsca zamieszkania wpisuje się w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej; 3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie: a) imię (imiona) i nazwisko, b) tytuł zawodowy – nie dotyczy osoby upoważnionej, o której mowa w art. 31b ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, c) numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli został nadany, d) unikalny identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych, o którym mowa w art. 31b ust. 7 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia – w przypadku osoby upoważnionej, o której mowa w art. 31b ust. 1 tej ustawy, e) podpis; 4) informacje dotyczące stanu zdrowia lub stanu funkcjonowania oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgna - cyjnego lub rehabilitacji, w szczególności: a) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży lub opis stanu funkcjonowania, c) zalecenia, d) informacje o wydanych zaświadczeniach, orzeczeniach oraz opiniach, e) informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz unikalne numery identyfikujące recepty w postaci elektronicznej, o których mowa w art. 96a ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farma - ceutyczne (Dz. U. z 2024 r. poz. 686); 5) inne informacje wynikające z innych przepisów prawa powszechnie obowiązującego; 6) adres poczty elektronicznej lub elektronicznej skrzynki podawczej pacjenta, na który ma być przekazana dokumenta - cja medyczna – w przypadkach udostępniania dokumentacji w sposób, o którym mowa w art. 27 ust. 1 pkt 4 i ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. § 11. Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 pkt 1, numer kolejny wpisu, imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a–d, datę dokonania wpisu oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych. Rozdział 2 Dokumentacja podmiotu leczniczego § 12. 1. Podmiot leczniczy prowadzący szpital sporządza i prowadzi:

dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka;

Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 798 2) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie: a) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, b) książeczki zdrowia dziecka, c) skierowania, d)6) karty segregacji medycznej – w przypadku, o którym mowa w § 20a ust. 3; 3) dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie: a) wykazu głównego przyjęć i wypisów, b) wykazu odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć lub wykazu odmów przyjęć w szpi- talnym oddziale ratunkowym, c) wykazu chorych oddziału, d) wykazu raportów lekarskich, e) wykazu raportów pielęgniarskich, f) wykazu raportów fizjoterapeutycznych, g) wykazu zabiegów, h) wykazu bloku operacyjnego albo sali operacyjnej, i) wykazu bloku porodowego albo sali porodowej, j) wykazu noworodków, k) wykazu pracowni diagnostycznej; 4) dokumentację zbiorczą zewnętrzną dla celów określonych w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego. 2. W przypadku gdy co najmniej dokumentacja, o której mowa w ust. 1 pkt 1 i pkt 2 lit. a, jest prowadzona w postaci elektronicznej, prowadzenie dokumentacji, o której mowa w ust. 1 pkt 3, nie jest wymagane. § 12a. 1. Podmiot leczniczy prowadzący szpital, zlokalizowany w miejscu nieprzeznaczonym dotychczas do udzielania świadczeń zdrowotnych, w którym są udzielane świadczenia zdrowotne pacjentom zakażonym wirusem SARS-CoV-2, w zakresie świadczeń zdrowotnych udzielanych przez ten szpital sporządza i prowadzi:

dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka;
dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie: a) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, b) książeczki zdrowia dziecka, c) skierowania, d)7) karty segregacji medycznej – w przypadku, o którym mowa w § 20a ust. 3;
dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie: a) wykazu głównego przyjęć i wypisów, b) wykazu odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć lub wykazu odmów przyjęć w szpi- talnym oddziale ratunkowym, c) wykazu pracowni diagnostycznej;
dokumentację zbiorczą zewnętrzną dla celów określonych w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

W przypadku gdy co najmniej dokumentacja, o której mowa w ust. 1 pkt 1 i 2 lit. a, jest prowadzona w postaci elek - tronicznej, prowadzenie dokumentacji, o której mowa w ust. 1 pkt 3, nie jest wymagane.

Dodana przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.
Dodana przez § 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

Dziennik Ustaw – 9 – Poz. 798 § 13. 1. Historię choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala. 2. W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania świadczeń zdrowotnych w tym samym zakła - dzie leczniczym, dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpisów w historii choroby założonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy. § 14. 1. Historia choroby zawiera informacje dotyczące:

przyjęcia pacjenta do szpitala;
przebiegu hospitalizacji;
wypisania pacjenta ze szpitala.

W przypadku rozpoznania onkologicznego ustalonego po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie wyniku bada- nia diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu ze szpitala, historia choroby, o której mowa w ust. 1, zawiera także to rozpoznanie. § 15. 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności:

kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej; 3a) kartę segregacji medycznej;
kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu;
kartę gorączkową;
kartę zleceń lekarskich;
kartę przebiegu znieczulenia;
kartę medycznych czynności ratunkowych;
kartę informacyjną z leczenia szpitalnego;
wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
protokół operacyjny;
okołooperacyjną kartę kontrolną;
skierowanie – w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci papierowej;
kartę transportu medycznego lub transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”.

W przypadku operacji w trybie natychmiastowym, dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej.
Do historii choroby dołącza się również:

dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności wyniki wcześniejszych badań diagnostycz - nych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinie,
dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne jednostki lub komórki organizacyjne szpitala i dokumen- tację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta – jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji.

Do historii choroby przepis § 6 ust. 4 stosuje się odpowiednio.
Dokumenty, o których mowa w ust. 3 pkt 1, udostępnione w postaci papierowej, zwraca się za pokwitowaniem pa- cjentowi przy wypisie.

Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 798 § 16. 1. Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz:

tryb przyjęcia;
datę przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
istotne dane z wywiadu i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badań dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjęcia;
rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;
oznaczenie lekarza przyjmującego, zgodnie z § 10 pkt 3;
numer identyfikujący skierowanie, o którym mowa w art. 59aa ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadcze- niach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na pod- stawie skierowania w postaci elektronicznej.

Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 2, zawiera:

dane uzyskane z wywiadu oraz z badania przedmiotowego;
wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli został sporządzony;
dane uzyskane z badania funkcjonalnego, jeżeli zostało przeprowadzone;
wyniki konsultacji;
opis zastosowanego leczenia, wykonanych zabiegów oraz operacji, z podaniem numeru statystycznego procedury medycznej, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta;
informacje na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego lecze - nia, w przypadkach wymagających monitorowania bólu;
opis przebiegu rehabilitacji oraz opis stanu funkcjonowania pacjenta.

Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 3, zawiera:

rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną hospitalizacji, cho- rób współistniejących i powikłań;
numery statystyczne chorób zasadniczych i chorób współistniejących, ustalone według klasyfikacji, o której mowa w § 7 ust. 1;
epikryzę;
adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala, o których mowa w art. 29 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2023 r. poz. 991, 1675 i 1972);
adnotację o miejscu, do którego pacjent został skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transportu sanitarnego;
datę wypisu.

Historia choroby w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 3, w przypadku zgonu pacjenta, poza infor- macjami wymienionymi w ust. 3 pkt 1–3, zawiera:

datę zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu wraz z odstępami czasu między ich wystąpieniem: a) przyczynę wyjściową albo przyczynę zewnętrzną urazu lub zatrucia, b) przyczynę wtórną, c) przyczynę bezpośrednią;
protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, jeżeli taka miała miejsce, lub trwałe nieodwracalne zatrzymanie krążenia poprzedzające pobranie narządów, jeżeli takie miało miejsce;

Dziennik Ustaw – 11 – Poz. 798 4) adnotację o dokonaniu albo zaniechaniu sekcji zwłok, z odpowiednim uzasadnieniem oraz sprzeciwem, o którym mowa w art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej; 5) adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek lub narządów. 5.8) Historia choroby pacjenta, który w wyniku segregacji medycznej przeprowadzonej w szpitalnym oddziale ratunko- wym został skierowany do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, zawiera informacje o skierowaniu pacjenta do miejsca udzielania tych świadczeń oraz dane, o których mowa w § 10 pkt 1–3 oraz § 20a ust. 2 pkt 2 i 5, ze wskazaniem priorytetu nadanego pacjentowi w wyniku segregacji medycznej, o którym mowa w § 20a ust. 2 pkt 4. § 17. W przypadku, o którym mowa w § 14 ust. 2, wynik badania dołącza się do historii choroby. Przepis § 6 ust. 4 stosuje się odpowiednio. § 18. 1. Wpisy w karcie obserwacji lub w karcie obserwacji porodu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę, położną lub ratownika medycznego. 2. W przypadku porodu z zastosowaniem analgezji regionalnej prowadzi się kartę przebiegu znieczulenia. 3. Wpisy w karcie zleceń lekarskich są dokonywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia są dokonywane przez osobę wykonującą zlecenie. 4. Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty, którym jest osoba określona w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego. 5. Koordynator karty, o którym mowa w ust. 4, dokonuje wpisów w okołooperacyjnej karcie kontrolnej na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego, zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji. 6. Wpisy w karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub karcie indywidualnej opieki prowadzonej przez położną są dokonywane przez pielęgniarkę lub położną sprawującą opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej są dokonywane przez osobę realizującą plan opieki. 7. Wpisy w karcie indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej są dokonywane przez fizjoterapeutę sprawującego opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu czynności określonych w planie postępowania fizjoterapeutycznego są dokonywane przez fizjoterapeutę realizującego plan. 8. Wpisy dotyczące monitorowania bólu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę, położną lub fizjoterapeutę. 9. Wzór karty obserwacji porodu określa załącznik nr 2 do rozporządzenia. § 19. 1. Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera oznaczenie podmiotu zgodnie z § 10 pkt 1 oraz informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych:

przed znieczuleniem pacjenta;
przed wykonaniem nacięcia;
przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego.

Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera imię (imiona) i nazwisko pacjenta.
Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed znieczuleniem pacjenta za- wiera w szczególności:

datę operacji;
nazwę jednostki lub komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał;
numer pacjenta w wykazie głównym przyjęć i wypisów;
określenie trybu wykonania operacji (planowy, pilny, przyspieszony);
Dodany przez § 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 798 5) potwierdzenie: a) tożsamości pacjenta, b) miejsca operowanego, c) procedury operacyjnej, d) zgody na operację, e) rodzaju znieczulenia; 6) informację o oznaczeniu miejsca operowanego (tak, nie); 7) potwierdzenie dokonania oceny bezpieczeństwa przebiegu znieczulenia; 8) potwierdzenie zapewnienia monitorowania: a) EKG, b) pulsoksymetrii, c) ciśnienia tętniczego krwi, d) kapnometrii; 9) informację o alergiach (tak – ze wskazaniem jakie, nie); 10) informację o przewidywanych trudnościach w utrzymaniu drożności dróg oddechowych (tak – zapewniono właściwy sprzęt, nie); 11) informację o ryzyku krwawienia >500 ml u dorosłych albo >7 ml/kg masy ciała u dzieci (tak – zabezpieczono płyny i preparaty krwiopochodne, nie). 4. Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed wykonaniem nacięcia zawiera w szczególności:

informację o potwierdzeniu przez członków zespołu operacyjnego, że znają wzajemnie swoją tożsamość oraz funkcję w zespole operacyjnym (tak, nie);
informację o przedstawieniu się wszystkich członków zespołu (tak, nie) – w przypadku gdy członkowie zespołu ope- racyjnego nie znają się wzajemnie;
potwierdzenie przez operatora, anestezjologa, pielęgniarkę anestezjologiczną, położną anestezjologiczną, pielęgniarkę operacyjną i położną operacyjną: a) tożsamości pacjenta, b) miejsca operowanego, c) procedury operacyjnej;
potwierdzenie właściwego ułożenia pacjenta;
potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną lub położną operacyjną właściwego zestawu narzędzi;
informację o możliwych odstępstwach od zaplanowanej procedury operacyjnej, w szczególności zmianie typu lub techniki operacji, wydłużeniu czasu operacji, zmianie rodzaju znieczulenia, oczekiwanej utracie krwi, uzupełnieniu lub zmianie zestawu narzędzi: a) przez operatora (tak, nie, nie dotyczy), b) przez anestezjologa (tak, nie, nie dotyczy), c) przez pielęgniarkę operacyjną (tak, nie, nie dotyczy), d) przez położną operacyjną (tak, nie, nie dotyczy);
informację o zastosowaniu i udokumentowaniu okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej w okresie do 60 minut przed operacją (tak, nie, nie dotyczy);
informację o zastosowaniu profilaktyki przeciwzakrzepowej (tak – ze wskazaniem daty i godziny, nie, nie dotyczy);
informację o przygotowaniu wyników badań obrazowych (tak, nie, nie dotyczy).

Dziennik Ustaw – 13 – Poz. 798 5. Okołooperacyjna karta kontrolna w części dotyczącej czynności wykonywanych przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego zawiera w szczególności:

potwierdzenie przez zespół operacyjny nazwy wykonanej procedury;
potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną lub położną operacyjną zgodności liczby użytych narzędzi i materiałów;
informację o oznaczeniu materiału pobranego do badań (tak, nie, nie dotyczy);
informację o wystąpieniu powikłań w trakcie operacji (tak, nie);
informację o wystąpieniu problemów ze sprzętem lub trudności technicznych (tak, nie);
informację o określeniu przez operatora i anestezjologa ewentualnych problemów pooperacyjnych (tak, nie);
informację o wypisaniu zleceń pooperacyjnych przez: a) operatora (tak, nie), b) anestezjologa (tak, nie);
informację o udokumentowaniu oceny stanu pacjenta przed przekazaniem z bloku operacyjnego do oddziału poopera- cyjnego albo sali pooperacyjnej (tak, nie).

Okołooperacyjną kartę kontrolną podpisuje koordynator karty, o którym mowa w § 18 ust. 4. § 20. 1. Kartę noworodka zakłada się niezwłocznie po urodzeniu noworodka.
Karta noworodka zawiera dane, o których mowa w § 10 pkt 1–4, oraz:

dane dotyczące matki noworodka: a) imię (imiona) i nazwisko, b) adres zamieszkania, c) numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsa- mość, d) wiek, w przypadku braku numeru PESEL, e) grupę krwi oraz czynnik Rh;
dane dotyczące noworodka: a) datę urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, b) płeć, c) masę ciała, d) długość ciała, e) obwód głowy, f) obwód klatki piersiowej, g) ocenę według skali Apgar, h) urazy okołoporodowe, i) stwierdzone nieprawidłowości, j) w przypadku martwego urodzenia – wskazanie, czy zgon nastąpił przed czy w trakcie porodu;
opis postępowania po urodzeniu (odśluzowanie, osuszanie, zaopatrzenie pępowiny, zastosowanie tlenu, intubacja, cewnikowanie żyły pępowinowej, masaż serca, sztuczna wentylacja, zastosowane produkty lecznicze);
informacje o przebiegu obserwacji w kolejnych dobach;
informacje o stanie noworodka w dniu wypisu;
informacje o wykonanych testach przesiewowych, szczepieniach i konsultacjach specjalistycznych;

Dziennik Ustaw – 14 – Poz. 798 7) informacje o zleceniu transportu medycznego lub transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”; 8) datę wypisania, a w przypadku zgonu noworodka albo martwego urodzenia – datę zgonu albo martwego urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz opis słowny stanów chorobo- wych prowadzących do zgonu, wraz z odstępami czasu między ich wystąpieniem. § 20a. 1. Karta segregacji medycznej jest prowadzona w szpitalnym oddziale ratunkowym, w postaci elektronicznej, w systemie zarządzającym trybami obsługi pacjenta w szpitalnym oddziale ratunkowym, o którym mowa w art. 33a ust. 4 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2024 r. poz. 652). 2. Karta segregacji medycznej zawiera:

dane, o których mowa w § 10 pkt 1–3; 2)9) informacje dotyczące rejestracji pacjenta do szpitala: numer wykazu głównego przyjęć i wypisów oraz numer wykazu chorych oddziału;
informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta objętego procesem segregacji medycznej: a) informacje uzyskane w trakcie wywiadu medycznego, b) określenie poziomu świadomości, c) określenie poziomu bólu w skali od 0–10, d) wartości parametrów krytycznych obejmujące: – zapis badania EKG, – tętno (HR), – puls (PR), – częstość oddechów (RR), – ciśnienie krwi skurczowe, rozkurczowe i średnie (nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi – NIBP), – wysycenie hemoglobiny tlenem (saturacja, SpO2), – temperatura (TEMP) – o ile zostały oznaczone, e) wybór metody tlenoterapii, jeżeli była stosowana, f) ocenę stanu psychicznego;
panel Triage ESI 4.0, zawierający punkty decyzyjne zgodnie z algorytmem Emergency Severity Index (ESI) wersja 4.0 oraz wynik segregacji medycznej – priorytet;
datę i godzinę zakończenia segregacji medycznej. 3.10) W przypadku skierowania pacjenta, który w wyniku segregacji medycznej przeprowadzonej w szpitalnym oddziale ratunkowym został przydzielony do kategorii pilności oznaczonej kolorem zielonym lub niebieskim, do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 34 ustawy z dnia
8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym:
datę wypisu stanowi data i godzina zakończenia segregacji medycznej;
kartę segregacji medycznej podpisuje osoba przeprowadzająca segregację medyczną;
kartę segregacji medycznej wydaje się osobom, o których mowa w art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. § 21. 1. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego wystawiana jest na podstawie informacji zawartych w historii choro- by, o których mowa w § 16, § 18 i § 19, lub w karcie noworodka.

Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony.

W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.
Dodany przez § 1 pkt 5 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

Dziennik Ustaw – 15 – Poz. 798 3. W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia zdrowotnego, do- puszcza się wystawienie karty informacyjnej po zakończeniu cyklu leczenia. 4. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera dane, o których mowa w § 10 pkt 1–4, oraz:

rozpoznania choroby w języku polskim wraz z numerem statystycznym, o którym mowa w § 7 ust. 1;
wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji;
opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji – datę wykonania;
wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, rehabilitacji, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia;
orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia;
adnotacje o produktach leczniczych wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych w ilościach odpowiadających iloś- ciom na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wystawionych pacjentowi;
terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania;
datę wypisu.

Karta informacyjna z leczenia szpitalnego w przypadku zgonu pacjenta zawiera dane, o których mowa w § 10 pkt 1–4, rozpoznanie choroby w języku polskim oraz dane, o których mowa w § 16 ust. 4 pkt 1, 2 i 4.
Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego wydaje się pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa w § 8 ust. 1 pkt 2, w dniu wypisu, a w przypadku, o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 2 lub 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, bez zbędnej zwłoki. 7.11) Karty informacyjnej z leczenia szpitalnego w przypadku, o którym mowa w § 20a ust. 3, nie wydaje się. § 22. 1. W przypadku podjęcia decyzji o wykonaniu sekcji zwłok historię choroby udostępnia się lekarzowi mającemu wykonać sekcję.
Lekarz wykonujący sekcję zwłok sporządza protokół badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem anatomopatolo - gicznym, który jest przechowywany przez podmiot wykonujący sekcję oraz dołączany do historii choroby. Do dołączania protokołu badania sekcyjnego do historii choroby stosuje się odpowiednio przepis § 6 ust. 4.
Historię choroby wraz z protokołem badania sekcyjnego przekazuje się lekarzowi prowadzącemu lub lekarzowi wy- znaczonemu przez lekarza kierującego oddziałem, w celu porównania rozpoznania klinicznego i epikryzy z rozpoznaniem anatomopatologicznym. W przypadku rozbieżności między rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicz - nym lekarz dokonuje zwięzłej oceny przyczyn rozbieżności oraz podaje ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, cho- rób współistniejących i powikłań. § 23. Wykaz główny przyjęć i wypisów, opatrzony numerem wykazu, zawiera:

numer kolejny pacjenta w wykazie;
datę przyjęcia pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
kody resortowe komórek organizacyjnych, w których pacjent przebywał;
rozpoznanie wstępne;
rozpoznanie przy wypisie;
rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu;
Dodany przez § 1 pkt 6 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

Dziennik Ustaw – 16 – Poz. 798 8) datę wypisu, a w przypadku zgonu pacjenta – datę zgonu; 9) w przypadku zgonu – przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych, według klasyfikacji, o której mowa w § 7 ust. 1. § 24. 1. Wykaz odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć lub wykaz odmów przyjęć w szpi- talnym oddziale ratunkowym, opatrzony numerem wykazu, zawiera:

numer kolejny pacjenta w wykazie;
imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
oznaczenie lekarza kierującego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a–d, jeżeli dotyczy;
datę zgłoszenia się pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego albo adnotację o braku skierowania;
istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badań diagnostycznych;
rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
informację o udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyro- bach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom przepisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanych pacjentowi;
datę odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
wskazanie powodu odmowy przyjęcia do szpitala;
adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu;
adnotację o miejscu, do którego pacjent został skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli zostało wydane;
oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 pkt 3.

W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy otrzymuje informację o rozpo- znaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach.
W przypadku nieprowadzenia wykazu, o którym mowa w ust. 1, adnotacji, o której mowa w ust. 1 pkt 11, dokonuje się w historii choroby. § 25.12) 1. Wykaz chorych oddziału, opatrzony numerem wykazu, zawiera:

numer pacjenta w wykazie;
datę przyjęcia pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
numer pacjenta w wykazie głównym przyjęć i wypisów;
imię (imiona) i nazwisko pacjenta oraz jego numer PESEL, jeżeli został nadany, a w przypadku noworodka – numer PESEL matki albo rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość matki, jeżeli numer PESEL nie zo- stał jej nadany;
oznaczenie lekarza prowadzącego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a;
datę i godzinę wypisu, przeniesienia do innego oddziału albo zgonu pacjenta;
rozpoznanie wstępne;
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 7 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

Dziennik Ustaw – 17 – Poz. 798 8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o wystawieniu karty zgonu; 9) rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu; 10) adnotację o miejscu, do którego pacjent został wypisany, lub oddziale, do którego został przeniesiony; 11) oznaczenie lekarza wypisującego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a; 12) adnotację o skierowaniu pacjenta do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej przez osobę przeprowadzającą segregację medyczną w szpitalnym oddziale ratunkowym; 13) oznaczenie osoby przeprowadzającej segregację medyczną w szpitalnym oddziale ratunkowym, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, kierującej pacjenta do miejsca udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. 2. W przypadku pacjenta, który w wyniku przeprowadzonej segregacji medycznej został skierowany do miejsca udzie - lania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, przepisów ust. 1 pkt 5–11 nie stosuje się. § 26. Wykaz raportów lekarskich zawiera informacje niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów i ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych oraz oznaczenie lekarza dokonującego wpisu, zgodnie z § 10 pkt 3. § 27. Wykaz raportów pielęgniarskich zawiera informacje niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów i ciąg-
łości udzielania świadczeń zdrowotnych oraz oznaczenie pielęgniarki lub położnej dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 pkt 3. § 28. Wykaz raportów fizjoterapeutycznych zawiera informacje niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów i ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych oraz oznaczenie fizjoterapeuty dokonującego wpisu, zgodnie z § 10 pkt 3. § 29. Wykaz zabiegów zawiera:

numer kolejny pacjenta w wykazie;
datę wykonania zabiegu;
imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
oznaczenie osoby zlecającej zabieg, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, a w przypadku gdy zlecającym jest inny podmiot – także nazwę tego podmiotu;
adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu;
oznaczenie lekarza albo innej osoby uprawnionej do udzielania świadczeń zdrowotnych wykonującej zabieg, zgodnie z § 10 pkt 3. § 30. Wykaz bloku operacyjnego albo sali operacyjnej zawiera:
numer kolejny pacjenta w wykazie;
imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
kod resortowy jednostki lub komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał;
rozpoznanie przedoperacyjne;
oznaczenie lekarza kierującego na zabieg albo operację, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, a w przypadku gdy kierującym jest inny podmiot – także nazwę tego podmiotu;
oznaczenie lekarza kwalifikującego pacjenta do zabiegu albo operacji, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a;
datę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu albo operacji, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
rodzaj zabiegu albo operacji;
szczegółowy opis przebiegu zabiegu albo operacji wraz z rozpoznaniem pooperacyjnym;

Dziennik Ustaw – 18 – Poz. 798 10) zlecone badania diagnostyczne; 11) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczegółowy opis oraz oznaczenie lekarza anestezjologa, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a; 12) oznaczenie osób wchodzących odpowiednio w skład zespołu operacyjnego, zespołu zabiegowego, zespołu anestezjo - logicznego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, z wyszczególnieniem osoby kierującej wykonaniem operacji albo zabiegu, oznaczonej zgodnie z § 10 pkt 3. § 31. Wykaz bloku porodowego albo sali porodowej zawiera:

numer kolejny pacjentki w wykazie;
imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjentki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh pacjentki;
kod resortowy jednostki lub komórki organizacyjnej, w której pacjentka przebywała;
rozpoznanie wstępne i ostateczne;
informację o zastosowanych produktach leczniczych lub wyrobach medycznych;
rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjentki, jeżeli było wykonane, i jego szczegółowy opis oraz oznaczenie leka- rza anestezjologa, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a;
datę przyjęcia pacjentki na blok porodowy albo salę porodową, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
datę porodu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
czas trwania poszczególnych okresów porodu;
szczegółowy opis przebiegu porodu;
datę wypisania pacjentki z bloku porodowego albo sali porodowej, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
adnotację o miejscu, do którego pacjentka została wypisana z bloku porodowego albo sali porodowej;
oznaczenie lekarza albo położnej przyjmującej poród, zgodnie z § 10 pkt 3. § 32. 1. Wykaz noworodków zawiera:
numer kolejny noworodka w wykazie;
imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL matki noworodka, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
datę urodzenia noworodka, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
dane dotyczące noworodka: a) płeć, b) masę ciała, c) długość ciała, d) ocenę według skali Apgar;
datę wypisu noworodka, a w przypadku zgonu albo martwego urodzenia – datę zgonu albo martwego urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz przyczynę zgonu.

W wykazie noworodków wpisuje się noworodki urodzone w szpitalu.

Dziennik Ustaw – 19 – Poz. 798 § 33. 1. Wykaz pracowni diagnostycznej zawiera:

numer kolejny pacjenta w wykazie;
datę wpisu i datę wykonania badania;
imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
kod resortowy jednostki lub komórki organizacyjnej zlecającej badanie, a w przypadku gdy zlecającym jest inny pod- miot – także nazwę tego podmiotu;
oznaczenie lekarza zlecającego badanie, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a;
adnotację o rodzaju badania;
oznaczenie osoby wykonującej badanie, zgodnie z § 10 pkt 3.

W przypadku gdy dokumentacja w rodzaju wyniki badań jest prowadzona w postaci elektronicznej, prowadzenie dokumentacji, o której mowa w ust. 1, nie jest wymagane. § 34. 1. Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, za- kładzie rehabilitacji leczniczej lub innym zakładzie leczniczym przeznaczonym dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, stosuje się odpowiednio przepisy § 13, § 14–16, § 21, § 23, § 25–29 i § 33.
Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, jest sporządzana przez osoby udzielające świadczeń zdrowotnych w tym za- kładzie.
Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego stosuje się odpowiednio przepisy właściwe dla rodzaju działalności leczniczej wykonywanej w tym zakładzie. § 35. 1. Podmiot leczniczy prowadzący szpital, w którym czas pobytu pacjenta niezbędny do udzielenia świadczenia zdrowotnego nie przekracza 24 godzin, sporządza i prowadzi:

dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby;
dokumentację zbiorczą w formie wykazu: a) głównego przyjęć i wypisów, b) chorych oddziału, c) zabiegów, d) bloku operacyjnego lub sali operacyjnej.

W przypadku, o którym mowa w ust. 1, do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności:

kartę obserwacji;
kartę gorączkową;
kartę zleceń lekarskich;
kartę przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi;
wyniki badań diagnostycznych;
protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja;
kartę segregacji medycznej.

Przepisy § 6 ust. 4, § 12 ust. 2, § 13–15 ust. 2, 3 i 5, § 16–19, § 21–23, § 25–30 i § 33 stosuje się odpowiednio do dokumentacji prowadzonej przez podmiot, o którym mowa w ust. 1.
Przepisy ust. 1–3 stosuje się także do jednostki lub komórki organizacyjnej podmiotu leczniczego, przyjmującej pa- cjentów z intencją wypisania w ciągu 24 godzin.

Dziennik Ustaw – 20 – Poz. 798 § 36. 1. Podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych sporządza i prowadzi:

dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby;
dokumentację indywidualną zewnętrzną, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 1–4 i 6–8;
dokumentację zbiorczą w formie wykazu: a) przyjęć, b) pracowni diagnostycznej, c) zabiegów, d) porad ambulatoryjnych w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.

W przypadku gdy dokumentacja, o której mowa w ust. 1 pkt 1 i 2, jest prowadzona w postaci elektronicznej, prowa- dzenie dokumentacji, o której mowa w ust. 1 pkt 3, nie jest wymagane. § 37. 1. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy pacjentowi w podmiocie, o którym mowa w § 36.
Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych świadczeń zdrowotnych, historię zdrowia i choroby zakłada się rów- nież w określonej komórce organizacyjnej podmiotu, o którym mowa w § 36. § 38. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz informacje dotyczące:

ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów;
porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych;
świadczeń pielęgniarki lub położnej realizowanych w warunkach domowych, w tym wizyt patronażowych;
pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej.

W przypadku gdy pacjent posiada szczególne uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 43–47c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w historii zdrowia i choroby zamieszcza się o tym adnotację, wraz z numerem dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienia.
Historia zdrowia i choroby w zakresie informacji, o których mowa w ust. 1 pkt 1, zawiera w szczególności informacje o:

przebytych chorobach;
chorobach przewlekłych;
pobytach w szpitalu;
zabiegach lub operacjach;
szczepieniach i stosowanych surowicach;
uczuleniach;
obciążeniach dziedzicznych;
orzeczeniu o niepełnosprawności, orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności albo innych orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem.

Historia zdrowia i choroby w zakresie informacji, o których mowa w ust. 1 pkt 2, zawiera:

datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;
dane z wywiadu i badania przedmiotowego;
rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach;

Dziennik Ustaw – 21 – Poz. 798 5) adnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanych pacjentowi oraz unikalne numery identyfikujące recepty w postaci elektronicznej, o których mowa w art. 96a ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne; 6) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem; 7) wyniki konsultacji; 8) opis innych udzielonych świadczeń zdrowotnych; 9) adnotacje o zleceniu transportu sanitarnego; 10) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy; 11) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń, zgodnie z § 10 pkt 3. 5. Historia zdrowia i choroby w zakresie informacji, o których mowa w ust. 1 pkt 3, zawiera:

uzyskane na podstawie wywiadu informacje o warunkach nauczania, wychowania lub pracy;
opis warunków zamieszkania, jeżeli jest to istotne dla zapewnienia opieki środowiskowej;
datę rozpoczęcia i zakończenia opieki pielęgniarskiej lub położniczej;
rodzaj i zakres świadczeń zdrowotnych realizowanych przez pielęgniarkę lub położną, w szczególności: dane z wy- wiadu i badania fizykalnego, diagnozę pielęgniarską lub położniczą, plan opieki pielęgniarskiej lub położniczej oraz adnotacje związane z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych, w tym wynikających ze zleceń lekarskich;
oznaczenie pielęgniarki lub położnej, zgodnie z § 10 pkt 3.

Do dołączania dokumentów do historii zdrowia i choroby stosuje się odpowiednio przepis § 6 ust. 4. § 39. 1. Podmiot sprawujący opiekę nad kobietą ciężarną prowadzi kartę przebiegu ciąży.
Karta przebiegu ciąży jest prowadzona w postaci papierowej.
Karta przebiegu ciąży zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz:

informacje o ogólnym stanie zdrowia;
informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych.

Karta przebiegu ciąży w zakresie informacji, o których mowa w ust. 3 pkt 1, zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 3, oraz:

oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh;
datę ostatniej miesiączki;
przybliżony termin porodu;
wynik pomiaru masy ciała przed ciążą lub w momencie rozpoznania ciąży;
wzrost;
liczbę poprzednich ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo urodzonych lub martwo urodzonych;
czynniki ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu, z uwzględnieniem powikłań ciąż i porodów przebytych;
opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ciąży;
datę rozpoznania ciąży – datę pierwszej wizyty w związku z ciążą;
wyniki badań diagnostycznych zleconych w związku z ciążą.

Dziennik Ustaw – 22 – Poz. 798 5. Karta przebiegu ciąży w zakresie informacji, o których mowa w ust. 3 pkt 2, zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 4, oraz:

zmierzony każdorazowo wynik pomiaru masy ciała;
dokonaną każdorazowo ocenę czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu;
kwalifikację do odpowiedniego poziomu opieki perinatalnej. § 40. Wykaz przyjęć zawiera:
numer kolejny pacjenta;
datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta;
imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a;
rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego;
imię (imiona) i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej wpisu. § 41. Do wykazu pracowni diagnostycznej prowadzonego przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świad- czeń zdrowotnych stosuje się odpowiednio przepisy § 33. § 42. Do wykazu zabiegów prowadzonego przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowot- nych stosuje się odpowiednio przepisy § 29. § 43. 1. Podmiot realizujący świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej sporządza i prowadzi wykaz świad- czeń udzielanych w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.

Wykaz, o którym mowa w ust. 1, zawiera:

numer kolejny pacjenta;
datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta lub przyjęcia zgłoszenia przy użyciu systemów teleinformatycznych lub syste- mów łączności;
imię (imiona) i nazwisko, numer PESEL – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
opis udzielonego świadczenia zdrowotnego;
oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 pkt 3.

Podmiot leczniczy udzielający świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej nie prowadzi dokumentacji indywi- dualnej wewnętrznej.
Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do podmiotu leczniczego prowadzącego szpital w zakresie udzielanych świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. § 44.13) 1. Dysponent zespołów ratownictwa medycznego sporządza i prowadzi dokumentację indywidualną w formie:

karty zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
karty medycznych czynności ratunkowych;
karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego.

Przepisy ust. 1 pkt 1 i 3 stosuje się do dysponenta lotniczych zespołów ratownictwa medycznego.
W przypadku awarii Systemu Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego w rozumieniu art. 3 pkt 15 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, zwanego dalej „SWD PRM”, uniemożliwiającej prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, dysponent zespołów ratownictwa me- dycznego prowadzi dokumentację medyczną w postaci papierowej.

W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 8 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

Dziennik Ustaw – 23 – Poz. 798 4. Po ustaniu awarii, o której mowa w ust. 3, dokumentacja medyczna w postaci papierowej zostaje niezwłocznie od- tworzona w SWD PRM. 5. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, dokumentacja medyczna w postaci papierowej podlega digitalizacji zgodnie z art. 13b ust. 1–3 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. 6. Po dokonaniu digitalizacji, o której mowa w ust. 5, dysponent zespołów ratownictwa medycznego niszczy dokumen- tację medyczną w postaci papierowej, w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta. § 45.13) Karta zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego zawiera dane określone w przepisach wyda- nych na podstawie art. 24h ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym. § 46. 1. Karta medycznych czynności ratunkowych oraz karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego zawierają:

informacje, o których mowa w § 10 pkt 1–4;
oznaczenie zespołu ratownictwa medycznego realizującego zlecenie wyjazdu lub wylotu;
opis powodu wezwania zespołu ratownictwa medycznego;
wskazanie roku, miesiąca, dnia oraz godziny, minuty i sekundy w systemie 24-godzinnym: a) przekazania zlecenia wyjazdu lub wylotu do zespołu ratownictwa medycznego, aa)14) potwierdzenia przyjęcia zlecenia wyjazdu lub wylotu przez zespół ratownictwa medycznego, b) wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego do zdarzenia, c) przybycia zespołu ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia, d) przybycia zespołu ratownictwa medycznego do podmiotu leczniczego, e) przekazania pacjenta przez zespół ratownictwa medycznego do podmiotu leczniczego, ea)15) odmowy przyjęcia pacjenta przez podmiot leczniczy od zespołu ratownictwa medycznego, f) przekazania pacjenta innemu zespołowi ratownictwa medycznego, g) zakończenia realizacji zlecenia wyjazdu lub wylotu zespołu ratownictwa medycznego;
adres albo informację o lokalizacji miejsca zdarzenia; 6)16) oświadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego o rezygnacji z udzielania mu pomocy medycznej lub z przewozu do szpitala, wraz z podaniem daty oraz godziny, minuty i sekundy odmowy w systemie 24-godzinnym;
informację dotyczącą pozostawienia pacjenta w miejscu zdarzenia lub przekazania go przez zespół ratownictwa me- dycznego do innego podmiotu leczniczego lub innego zespołu ratownictwa medycznego, Policji lub Straży Miejskiej; 7a)17) nazwę i adres podmiotu leczniczego, do którego zespół ratownictwa medycznego przekazał pacjenta lub który odmó- wił przyjęcia pacjenta, ze wskazaniem imienia, nazwiska i tytułu zawodowego osoby, która podjęła decyzję o przyję - ciu lub odmowie przyjęcia pacjenta;
informację o odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych wraz ze wskazaniem przesłanek podjęcia takiej de- cyzji;
w przypadku zgonu pacjenta – przyczynę i datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 10)18) informację o wystawieniu i wydaniu karty medycznych czynności ratunkowych lub karty medycznej lotniczego ze- społu ratownictwa medycznego, ze wskazaniem imienia (imion) i nazwiska osoby, której ta karta została wydana;
Dodana przez § 1 pkt 9 lit. a tiret pierwsze podwójne tiret pierwsze rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.
Dodana przez § 1 pkt 9 lit. a tiret pierwsze podwójne tiret drugie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 9 lit. a tiret drugie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.
Dodany przez § 1 pkt 9 lit. a tiret trzecie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 9 lit. a tiret czwarte rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

Dziennik Ustaw – 24 – Poz. 798 11) informację o składzie osobowym zespołu ratownictwa medycznego ze wskazaniem roli pełnionej przez poszczegól - nych jego członków; 12) informację o powiadomieniu innych podmiotów ustawowo powołanych do niesienia pomocy; 13) inne istotne informacje dotyczące okoliczności realizacji zlecenia przez zespół ratownictwa medycznego; 14) wykaz dodatkowych dokumentów wystawionych przez zespół ratownictwa medycznego. 2.19) Kartę medycznych czynności ratunkowych lub kartę medyczną lotniczego zespołu ratownictwa medycznego wyda- je się:

pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu – w przypadku pozostawienia pacjenta w miejscu zdarzenia;
innemu zespołowi ratownictwa medycznego – w przypadku przekazania pacjenta temu zespołowi;
podmiotowi leczniczemu – w przypadku przewiezienia pacjenta do tego podmiotu. § 47. Do dokumentacji prowadzonej przez zakład badań diagnostycznych i medyczne laboratorium diagnostyczne sto- suje się odpowiednio przepisy § 33. § 48. 1. Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentację zbiorczą w formie wykazu pracowni.

Wykaz pracowni zawiera:

oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 pkt 2;
oznaczenie lekarza kierującego, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a;
datę przyjęcia i datę zakończenia zleconej pracy;
rodzaj i opis zleconej pracy, w tym diagram zębowy;
dane o użytych materiałach;
oznaczenie osoby wykonującej zleconą pracę, zgodnie z § 10 pkt 3. § 49. 1. Zakład rehabilitacji leczniczej prowadzi dokumentację:
zbiorczą w formie wykazu świadczeń fizjoterapeutycznych;
indywidualną w formie karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej.

W przypadku gdy karta, o której mowa w ust. 1 pkt 2, jest prowadzona w postaci elektronicznej, prowadzenie doku- mentacji, o której mowa w ust. 1 pkt 1, nie jest wymagane.
Wykaz świadczeń fizjoterapeutycznych zawiera:

numer kolejny pacjenta w wykazie;
imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta – jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
datę zabiegu leczniczego;
rodzaj wykonanego zabiegu leczniczego.

Karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej zawiera informacje wymienione w ust. 3 oraz:

informacje dotyczące stanu zdrowia, stanu funkcjonowania oraz postępowania fizjoterapeutycznego, w tym: a) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży oraz informacje o chorobach przeby- tych i współistniejących oraz opis stanu funkcjonowania, b) dane o postępowaniu fizjoterapeutycznym i jego wykonaniu,
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 9 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

Dziennik Ustaw – 25 – Poz. 798 c) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, d) zalecenia, e) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach, f) informacje o zleconych przez fizjoterapeutę wyrobach medycznych; 2) datę dokonania wpisu; 3) oznaczenie fizjoterapeuty udzielającego świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 pkt 3. 5. Do karty opieki fizjoterapeutycznej dołącza się skierowanie, jeżeli dotyczy. § 50. 1. Podmiot wykonujący transport medyczny lub transport wyjazdowy sanitarnym zespołem typu „N” lub transport lotniczy, zwany dalej „transportem”, sporządza i prowadzi odpowiednio do rodzaju transportu kartę transportu medycznego lub kartę transportu wyjazdowego sanitarnym zespołem typu „N” lub kartę zlecenia transportu lotniczego. 2. Karta transportu medycznego oraz karta transportu wyjazdowego sanitarnym zespołem typu „N” zawierają:

oznaczenie podmiotu wykonującego transport, zgodnie z § 10 pkt 1;
oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 pkt 2;
informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, zawierające główne rozpoznanie według klasyfikacji, o której mowa w § 7 ust. 1;
oznaczenie podmiotu zlecającego, zgodnie z § 10 pkt 1, oraz numer zlecenia;
datę i godzinę przyjęcia lub odmowy przyjęcia zlecenia transportu;
oznaczenie podmiotu, do którego wykonywany jest transport, zgodnie z § 10 pkt 1;
opis udzielonych w trakcie transportu świadczeń zdrowotnych, jeżeli dotyczy;
datę i godzinę rozpoczęcia i zakończenia transportu;
oznaczenie osoby udzielającej świadczeń i dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 pkt 3.

Karta zlecenia transportu lotniczego zawiera:

oznaczenie podmiotu zlecającego transport, zgodnie z § 10 pkt 1;
datę i godzinę przyjęcia lub odmowy przyjęcia zlecenia transportu lotniczego;
numer zlecenia; 4)20) rodzaj transportu – jeżeli dotyczy;
dane pacjenta, zgodnie z § 10 pkt 2;
informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, zawierające główne rozpoznanie według klasyfikacji, o której mowa w § 7 ust. 1;
opis świadczeń zdrowotnych udzielonych w trakcie transportu lotniczego – jeżeli dotyczy;
identyfikator zadysponowanego lotniczego zespołu ratownictwa medycznego;
określenie miejsca, skąd realizowany jest transport co najmniej przez kod lądowiska;
określenie miejsca, dokąd jest realizowany transport co najmniej przez kod lądowiska;
datę i godzinę rozpoczęcia i zakończenia realizacji transportu;
oznaczenie kierownika zespołu realizującego transport lotniczy, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a–c.
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 10 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

Dziennik Ustaw – 26 – Poz. 798 § 50a.21) 1. Podmiot zapewniający koordynację opieki zdrowotnej nad pacjentem w systemie ochrony zdrowia, o której mowa w art. 4 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2527), prowa- dzi Indywidualny Plan Opieki Medycznej. 2. Indywidualny Plan Opieki Medycznej określa plan diagnostyki, leczenia i opieki nad pacjentem, o którym mowa w załączniku nr 6 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2023 r. poz. 1427, 2226 i 2806). 3. Wpisów w Indywidualnym Planie Opieki Medycznej dokonuje lekarz podstawowej opieki zdrowotnej lub pielęgniar - ka podstawowej opieki zdrowotnej oraz wyznaczona osoba, o której mowa w art. 14 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej. 4. Indywidualny Plan Opieki Medycznej jest prowadzony w systemie teleinformatycznym – Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. 5. Indywidualny Plan Opieki Medycznej zawiera:

oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 pkt 1;
oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 pkt 2;
oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 pkt 3;
informacje dotyczące planowanego procesu diagnostyki, leczenia i opieki nad pacjentem w zakresie opieki koordyno- wanej, w szczególności o:22) a) rozpoznaniu choroby lub problemu zdrowotnego, b)23) planowanych świadczeniach zdrowotnych, w tym o kontrolnych badaniach diagnostycznych oraz wizytach kon- trolnych, c) ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycz - nych, w tym o okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, d)24) planowanych poradach edukacyjnych lub konsultacjach dietetycznych, e)25) planowanych konsultacjach specjalistycznych, f) zaleceniach;
informacje dodatkowe, istotne dla procesu diagnostyki, leczenia i opieki nad pacjentem. Rozdział 3 Dokumentacja lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej § 51. 1. Lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indy- widualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzą- cym ten zakład albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w zakładzie leczniczym, na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną.

Lekarz wykonujący indywidualną praktykę lekarską wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z pod- miotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład dokonuje wpisów w dokumentacji in- dywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.

Dodany przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 4.
Wprowadzenie do wyliczenia w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 11 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.
Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 11 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.
Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 11 lit. c rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.
Ze zmianą wprowadzoną przez § 1 pkt 11 lit. d rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

Dziennik Ustaw – 27 – Poz. 798 § 52. Dokumentacja, o której mowa w § 51 ust. 1, obejmuje dokumentację:

wewnętrzną w formie: a) historii zdrowia i choroby lub karty noworodka, b) karty obserwacji porodu;
zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne, konsulta- cje lub leczenie, karty przebiegu ciąży, książeczki zdrowia dziecka, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinii. § 53. 1. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy.

Historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz informacje dotyczące:

ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów;
porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych;
oceny środowiskowej.

Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 3.
Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 4.
Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane na podstawie wywiadu, w tym dotyczące:

zawodu wykonywanego przez pacjenta oraz zagrożeń zdrowia w miejscu pracy lub nauki,
zagrożeń zdrowia w miejscu zamieszkania – jeżeli mają znaczenie dla oceny stanu zdrowia pacjenta.

Do historii zdrowia i choroby stosuje się przepis § 38 ust. 2. § 54. W przypadku przyjmowania porodu przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki za- wodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 18 ust. 9, § 20 i § 69. § 55. Do prowadzenia karty przebiegu ciąży przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 39. Rozdział 4 Dokumentacja pielęgniarki i położnej udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej § 56. 1. Pielęgniarka udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym pro- wadzącym ten zakład albo indywidualnej specjalistycznej praktyki pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na pod- stawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną:

wewnętrzną w formie: a) historii zdrowia i choroby, b) karty wywiadu środowiskowo-rodzinnego, c) karty wizyty patronażowej;
zewnętrzną w formie opinii, zaświadczenia, orzeczenia, skierowania na badania diagnostyczne oraz innych dokumentów o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.

Pielęgniarka wykonująca indywidualną praktykę pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umo- wy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualną specjalistyczną praktykę pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład dokonuje wpisów w doku- mentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.

Dziennik Ustaw – 28 – Poz. 798 § 57. 1. Położna udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania in- dywidualnej praktyki położnej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowa- dzącym ten zakład albo indywidualnej specjalistycznej praktyki położnej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną:

wewnętrzną w formie: a) karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, b) karty wizyty patronażowej, c) karty obserwacji porodu;
zewnętrzną w formie karty przebiegu ciąży, opinii, zaświadczenia, orzeczenia, skierowania na badania diagnostyczne, książeczki zdrowia dziecka oraz innych dokumentów o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.

Położna wykonująca indywidualną praktykę położnej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z pod- miotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualną specjalistyczną praktykę położnej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład dokonuje wpisów w dokumentacji in- dywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2. § 58. Historię zdrowia i choroby, kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, kartę wizyty patronażowej i kartę wywiadu środowiskowo-rodzinnego zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy. § 59. 1. Dokumentacja, o której mowa w § 56 ust. 1 pkt 1 i § 57 ust. 1 pkt 1 lit. a i b, zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz:

informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, chorób oraz problemów zdrowotnych pacjenta;
informacje dotyczące porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych;
informacje dotyczące oceny środowiskowej;
oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, w przypadku wykonywania zleceń lekarskich.

Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób oraz problemów zdro- wotnych zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 3.
Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 4.
Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane na podstawie przeprowadzonego wywiadu. § 60. W przypadku przyjmowania porodu przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawo- dowej stosuje się odpowiednio przepisy § 18 ust. 9, § 20 i § 69. § 61. Do prowadzenia karty przebiegu ciąży przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki za- wodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 39. Rozdział 5 Dokumentacja fizjoterapeuty udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej § 62. 1. Fizjoterapeuta udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywa- nia indywidualnej praktyki fizjoterapeutycznej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem lecz - niczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną:

wewnętrzną w formie karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
zewnętrzną w formie zaświadczenia, orzeczenia lub opinii fizjoterapeutycznej oraz innych dokumentów sporządza- nych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.

Dziennik Ustaw – 29 – Poz. 798 2. Fizjoterapeuta wykonujący indywidualną praktykę fizjoterapeutyczną wyłącznie w zakładzie leczniczym na podsta- wie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2. 3. Kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej zakłada się przy udzielaniu świadczenia po raz pierwszy. 4. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1 pkt 1, zawiera dane, o których mowa w § 49 ust. 4. Rozdział 6 Dokumentacja z zakresu opieki zdrowotnej nad uczniami § 63. 1. Dokumentację z zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami stanowi:

karta profilaktycznego badania ucznia;
dokumentacja indywidualna ucznia prowadzona przez pielęgniarkę środowiska nauczania i wychowania lub higienistkę szkolną.

Dokumentację z zakresu opieki stomatologicznej nad uczniami stanowi dokumentacja lekarza dentysty udzielającego świadczeń stomatologicznych w gabinecie dentystycznym w szkole albo w gabinecie dentystycznym prowadzonym przez podmiot, z którym organ prowadzący szkołę zawarł porozumienie, o którym mowa w art. 12 ust. 3 ustawy z dnia 12 kwiet- nia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami (Dz. U. poz. 1078), lub w dentobusie. 3.26) Oświadczenia dotyczące sprawowania nad uczniem profilaktycznej opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 7 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 12 kwietna 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami, mogą być składane przez przedstawicieli ustawowych albo przez pełnoletnich uczniów także za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta, o którym mowa w art. 7a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. § 64. 1. Karta profilaktycznego badania ucznia zawiera dane określone w § 10 pkt 1–3 oraz:27)

informacje dotyczące stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów zdrowotnych ucznia, w szczególności wystę- pujących w okresie 12 miesięcy przed badaniem; 2)28) istotne informacje dotyczące zdrowia ucznia przekazywane przez przedstawicieli ustawowych albo pełnoletnich ucz- niów, w tym o jego stanie zdrowia i problemach zdrowotnych, a także istotne informacje o chorobach i problemach zdrowotnych w rodzinie ucznia;
informacje pielęgniarki środowiska nauczania i wychowania lub higienistki szkolnej o uczniu, w szczególności wyni- ki testów przesiewowych oraz informacje dotyczące wysokości i masy ciała ucznia, funkcjonowania narządu wzroku i słuchu, rozwoju układu ruchu, ciśnienia tętniczego krwi;
wyniki badania lekarskiego ucznia, w szczególności dotyczące wzrastania i rozwoju ucznia, stanu odżywienia, dojrze - wania płciowego według skali Tannera od klasy III szkoły podstawowej, rozwoju psychospołecznego, funkcjonowa- nia układów i narządów, stwierdzone problemy zdrowotne;
zalecenia dotyczące udziału ucznia w zajęciach wychowania fizycznego i ewentualnych ograniczeń w tym zakresie oraz inne zalecenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Wpisów w karcie profilaktycznego badania ucznia dokonuje lekarz podstawowej opieki zdrowotnej wybrany przez ucznia albo jego przedstawiciela ustawowego, zgodnie z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej, oraz pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania lub higienistka szkolna sprawująca profilaktycz - ną opiekę zdrowotną nad uczniami w szkole. 3.29) Wpisów w karcie profilaktycznego badania ucznia w zakresie, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, mogą dokonywać także przedstawiciele ustawowi albo pełnoletni uczniowie za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta, o którym mowa w art. 7a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.

Dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2022 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodza- jów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 1990), które weszło w życie z dniem
24 września 2022 r.
Wprowadzenie do wyliczenia w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 lit. a tiret pierwsze rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 26.
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 lit. a tiret drugie rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 26.
Dodany przez § 1 pkt 2 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 26.

Dziennik Ustaw – 30 – Poz. 798 4.29) Karta profilaktycznego badania ucznia jest prowadzona i przechowywana w systemie teleinformatycznym, o któ- rym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. § 65. 1. Dokumentacja indywidualna ucznia, o której mowa w § 63 ust. 1 pkt 2, zawiera dane określone w § 10 pkt 1–3 oraz:

informacje o przebytych chorobach i problemach zdrowotnych ucznia;
informacje o innych problemach mających wpływ na zdrowie ucznia;
wyniki przeprowadzanych testów przesiewowych. 1a.30) Dokumentacja indywidualna ucznia, o której mowa w § 63 ust. 1 pkt 2, jest prowadzona i przechowywana w sy- stemie teleinformatycznym, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochro- nie zdrowia. 2.31) Do karty profilaktycznego badania ucznia dołącza się informację lekarza dentysty, o której mowa w art. 16 ustawy z dnia 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami. Rozdział 7 Szczególne rodzaje dokumentacji § 66. 1. Lekarz wystawiający recepty w postaci papierowej dla siebie albo dla małżonka, osoby pozostającej we wspól- nym pożyciu, krewnych lub powinowatych w linii prostej, a w linii bocznej do stopnia pokrewieństwa między dziećmi ro- dzeństwa prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie wykazu.

Wykaz może być prowadzony dla wszystkich osób, o których mowa w ust. 1, albo odrębnie dla każdej z nich.
Wykaz, opatrzony imieniem i nazwiskiem lekarza, o którym mowa w ust. 1, zawiera:

numer kolejny wpisu;
datę wystawienia recepty;
numer PESEL pacjenta, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w razie przypadku numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
międzynarodową lub własną nazwę produktu leczniczego, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywienio - wego albo rodzajową lub handlową nazwę wyrobu medycznego;
postać, w jakiej produkt leczniczy, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny ma być wydany, jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej postaci;
dawkę produktu leczniczego lub środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej dawce;
ilość produktu leczniczego, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego,
a w przypadku produktu leczniczego recepturowego – nazwę i ilość surowców farmaceutycznych, które mają być użyte do jego sporządzenia;
sposób dawkowania.

W przypadku prowadzenia wykazu odrębnie dla każdej z osób, o których mowa w ust. 1, gdy dane, o których mowa w ust. 3 pkt 3–9, nie uległy zmianie, kolejne wpisy w tym zakresie można zastąpić adnotacją o kontynuacji leczenia. § 67. Pielęgniarka lub położna wystawiająca recepty w postaci papierowej dla siebie albo dla małżonka, osoby pozosta- jącej we wspólnym pożyciu, krewnych lub powinowatych w linii prostej, a w linii bocznej do stopnia pokrewieństwa mię - dzy dziećmi rodzeństwa prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie wykazu. Przepisy § 66 ust. 2–4 stosuje się odpowiednio.

Dodany przez § 1 pkt 3 lit. a rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 26.
W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 26.

Dziennik Ustaw – 31 – Poz. 798 § 68. 1. Podmiot leczniczy, w którym nastąpił poród albo do którego przyjęto noworodka urodzonego w warunkach pozaszpitalnych, wydaje książeczkę zdrowia dziecka przy wypisie ze szpitala. 2. Książeczka zdrowia dziecka jest prowadzona w postaci papierowej. 3. Możliwe jest dołączanie do książeczki zdrowia dziecka innej dokumentacji w postaci papierowej oraz wydruków z dokumentacji w postaci elektronicznej. 4. W przypadku przyjmowania porodu w warunkach domowych przez lekarza, o którym mowa w § 54, albo położną, o której mowa w § 60, książeczkę zdrowia dziecka wydają odpowiednio ten lekarz albo położna. 5. Książeczka zdrowia dziecka jest wydawana przedstawicielowi ustawowemu dziecka za pokwitowaniem. 6. Książeczka zdrowia dziecka zawiera informacje dotyczące okresu prenatalnego, porodu, stanu zdrowia po urodzeniu, wizyt patronażowych, badań profilaktycznych, w tym stomatologicznych, przebytych chorób zakaźnych, uczuleń i reakcji anafilaktycznych, procedur radiologicznych, zaopatrzenia w wyroby medyczne, zwolnienia z zajęć sportowych oraz inne informacje istotne dla oceny prawidłowości rozwoju dziecka od urodzenia do uzyskania pełnoletności. 7. Wpisy i inne zmiany w książeczce zdrowia dziecka są dokonywane przez lekarza, położną, pielęgniarkę lub inną osobę wykonującą zawód medyczny niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, a w przypadku gdy nie jest to możliwe, są uzupełniane w trakcie następnej wizyty na podstawie dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. 8. Książeczka zdrowia dziecka zawiera kartki formatu A5, dwustronnie zadrukowane, w oprawie zeszytowej i tekturo - wych okładkach. 9. Wzór książeczki zdrowia dziecka określa załącznik nr 3 do rozporządzenia. § 68a. 1. Skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19 zawiera:

numer identyfikujący skierowanie, nadawany przez system teleinformatyczny podmiotu wystawiającego skierowanie lub system teleinformatyczny, o którym mowa w ust. 3;
datę wystawienia skierowania;
oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 pkt 1;
oznaczenie pacjenta kierowanego na szczepienie: a) nazwisko i imię (imiona), b) datę urodzenia, c) wiek, d) płeć, e) adres miejsca zamieszkania, adres miejsca pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub adres miejsca
zameldowania, jeżeli posiada, f) numer PESEL, jeżeli został nadany, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj
i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, g) dane kontaktowe (numer telefonu lub adres poczty elektronicznej), jeżeli posiada;
oznaczenie osoby kierującej na szczepienie, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a‒d;
rozpoznanie oraz kod procedury medycznej według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta, w polskiej wersji uznanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia za obowiązującą, wskazujące na potrzebę szczepienia przeciwko COVID-19;
inne niż określone w pkt 1‒6 informacje lub dane niezbędne do przeprowadzenia szczepienia.

(uchylony).
Skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19 wystawione przez system, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, nie zawiera danych osoby kierującej na szczepienie.

Dziennik Ustaw – 32 – Poz. 798 4. (uchylony). 5. (uchylony). § 68b. 1. Karta Szczepień zawiera:

oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 68a ust. 1 pkt 4;
informacje o przeprowadzeniu badania kwalifikacyjnego;
dane dotyczące szczepienia: a) kod procedury medycznej ustalony według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dzie- wiąta, w polskiej wersji uznanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia za obowiązującą, b) datę i godzinę przeprowadzenia szczepienia, c) numer podawanej dawki szczepionki oraz zalecaną liczbę dawek;
informacje o podawanej szczepionce: jej nazwę handlową, numer serii, kod EAN, nazwę podmiotu odpowiedzialnego w rozumieniu art. 2 pkt 24 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne, ilość podanej szczepionki, dro- gę jej podania oraz część ciała, w którą ją podano;
oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 pkt 1, lub apteki ogólnodostępnej, o któ- rej mowa w art. 86 ust. 8a ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne;
oznaczenie osoby kwalifikującej do szczepienia lub przeprowadzającej szczepienie, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a‒d;
informacje dotyczące stanu zdrowia, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia szczepienia, zgodnie z § 10 pkt 4;
podpisy osób dokonujących wpisu.

(uchylony).
Osoby, o których mowa w art. 21a ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, w zakresie szczepień przeciwko COVID-19, dokonują wpisów do Karty Szczepień.
Wpisy w Karcie Szczepień są dokonywane w okresie nieprzekraczającym 24 godzin od momentu przeprowadzenia odpowiednio badania kwalifikacyjnego albo szczepienia.
(uchylony). Rozdział 8 Przechowywanie i udostępnianie dokumentacji § 69. 1. Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził. 1a.32) Dokumentacja medyczna, o której mowa w § 2 ust. 3 pkt 10–12, jest przechowywana w SWD PRM.
Dokumentacja zewnętrzna w formie skierowań w postaci papierowej jest przechowywana przez podmiot, który zre- alizował świadczenie zdrowotne na podstawie skierowania. § 70. 1. Dokumentację udostępnia się z zachowaniem jej integralności, poufności oraz autentyczności, bez zbędnej zwłoki.
W przypadku gdy dokumentacja jest udostępniana w formie wydruku, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza jego zgodność z dokumentacją i opatruje swoim oznaczeniem, zawierającym imię (imiona), nazwisko, stanowisko i podpis. Wydruk sporządza się w sposób umożliwiający identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 pkt 3.

Dodany przez § 1 pkt 12 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.

Dziennik Ustaw – 33 – Poz. 798 2a.33) Wydruk dokumentacji medycznej z SWD PRM nie wymaga potwierdzenia, o którym mowa w ust. 2. 3. W przypadku udostępnienia dokumentacji w postaci papierowej w sposób określony w art. 27 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta pozostawia się kopię lub pełny odpis wydanej do- kumentacji. § 71. W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowę przekazuje się w postaci elektronicznej albo papierowej, zgodnie z żądaniem uprawnionego organu lub podmiotu. W każdym przypadku wymagane jest podanie przyczyny odmowy. Rozdział 9 Przepisy przejściowe i końcowe § 72. 1. Podmioty mogą prowadzić dokumentację zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listo- pada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069) do dnia 31 grudnia 2020 r. 2. Książeczki zdrowia dziecka wydane przed dniem 31 grudnia 2020 r. zachowują ważność również po tym terminie. 3. Dysponenci zespołów ratownictwa medycznego, w tym lotniczych zespołów ratownictwa medycznego, mogą prowa- dzić dokumentację zgodnie z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w ust. 1, do dnia 31 grudnia 2022 r. § 73. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 15 kwietnia 2020 r.34) 33) Dodany przez § 1 pkt 13 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2. 34) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, za- kresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069), które utraciło moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 9 listopada 2018 r. o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2219 oraz z 2020 r. poz. 567).

Dziennik Ustaw – 34 – Poz. 798 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 6 kwietnia 2020 r. (Dz. U. z 2024 r. poz. 798) Załącznik nr 1 KRYTERIA OCENY STOSOWANE PRZY DOKONYWANIU WPISÓW W DOKUMENTACJI DOTYCZĄCYCH CZASU TRWANIA CIĄŻY, PORONIEŃ, URODZEŃ ŻYWYCH I MARTWYCH

Czas trwania ciąży oblicza się w tygodniach, licząc od pierwszego dnia ostatniego normalnego krwawienia miesięcz- nego. Prawidłowy czas trwania ciąży wynosi 280 dni (40 tygodni) od pierwszego dnia ostatniego krwawienia miesiączkowego w cyklu 28-dniowym albo 266 dni (38 tygodni) od dnia owulacji (reguła Naegelego). W przypadku gdy zastosowanie reguły Naegelego nie jest możliwe, czas trwania ciąży ustala się na podstawie wyniku badania ultrasonograficznego.
Poronieniem określa się wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, który nie oddycha ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, o ile nastąpiło to przed upływem 22. tygodnia ciąży (21 tygodni i 7 dni).
Urodzeniem żywym określa się całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki noworodka, niezależnie od czasu trwania ciąży, który po takim wydaleniu lub wydobyciu oddycha lub wykazuje jakiekolwiek inne oznaki życia, takie jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, bez względu na to, czy sznur pępowiny został przecięty lub łożysko zostało oddzielone.
Urodzeniem martwym określa się całkowite wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, o ile nastąpiło po upływie
tygodnia ciąży, który po takim wydaleniu lub wydobyciu nie oddycha ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli.

Dziennik Ustaw – 35 – Poz. 798 Załącznik nr 2 WZÓR WZÓR

Znak tożsamości
Nazwisko i imię ………………………………………………..………………………………………………….. …………………. 6. Data ostatniej miesiączki ..……….. 7. Termin porodu …………….
Rozpoczęcie obserwacji (data, godzina) …………………………………….. 9. Pierwsze skurcze porodowe (data, godzina) …………………………………………Pierwsze skurcze porodowe (data, godzina)…………. ….….…… 10. Bóle parte (data, godzina) …………………………………….. 11. Poród (data, godzina) …………………… miednicowe poprzeczne skośne nieokreślone 13. Ustawienie pierwsze Ustawienie: pierwsze drugie nieokreślone 14. Ułożenie główki: przygięciowe nieokreślone tylny 16. Wysokie proste 17. Zwrot nieprawidłowy 18. Niskie: poprzeczne wierzchołkowe czołowe twarzowe 19. Pęcherz płodowy: pękł przebity data ………
Tętno płodu na minutę 80
70 piewszy drugi 60
Brak tętna 50
Prawidłowe 40
Szybkie 30
Zwolnione 20
Wahania małe 10
Wahania duże 100
Nieokreślone 90 80 70 60
Leki podawane
Wymiary miednicy:
Obserwował (a) …………………………………………………………….. 40. Kontrolował …………………………..……………………………………… 41. Rozpoznanie po porodzie ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. (imię, nazwisko, tytuł, stanowisko) (imię, nazwisko, tytuł, stanowisko)12. Położenie: główkowe
Asynklityzm: przedni
Krwawienie tak nie23. Odpłynięcie wód (godziny)22. Poród (ile godzin trwa)21. Godziny, doby-data
Część przodująca1) nad wchodem

we wchodzie2. Rozpoznanie przed porodem

Skurcze30. Rozwarcie ujścia29. Smółka27. Ciepłota ciała “C”26. Ciśnienie krwi (RR)25. Tętno rodzącej (na minutę)
Odczuwanie bólu 32. Napięcie macicyczęstość na kwadrans
ile sekund trwają

średnie
obniżone
znosi dobrze
w próżni1) wzmożone
podniecona2) opanowuje się sprzężna zewnętrzna37. Wynik posiewu w kierunku paciorkowców B-hemolizujących grupy B (GBS)38. Wynik badania antygenu HBsrok miesiąc dzień urodzenia międzykolcowy międzygrzebieniowy międzykrętarzowy okresZałącznik nr 2 KARTA OBSERWACJI PORODU

Wiek 5. Para
Tydzień ciąży ………..… poprzeczne poprzeczne

Dziennik Ustaw – 36 – Poz. 798 Załącznik nr 3 WZÓR

Załącznik nr 3 WZÓR

KSIĄŻECZKA ZDROWIA DZIECKA

Ministerstwo Zdrowia

Dziennik Ustaw – 37 – Poz. 798

Książeczkę zdrowia dziecka należy przechowywać w sposób uniemożliwiający osobom nieuprawnionym dostęp do zawartych w niej informacji.
Książeczkę zdrowia dziecka należy okazywać przy każdej wizycie patronażowej, badaniu profilaktycznym, w tym również badaniu stomatologicznym, wizycie
w poradni specjalistycznej oraz w szpitalu, w celu dokonania wpisu przez le karza, położną lub pielęgniarkę, a także w innych przypadkach , gdy zawarte w niej informacje są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.
Obowiązkiem rodziców jest zgłaszanie się z dzieckiem na szczepie nia ochronne przeciwko chorobom zakaźnym , o których mowa w ustaw ie z dnia 5 grudnia 2008 r.
o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2023 r. poz. 1284, z późn. zm. ).
Wykonane szczepienia należy odnotować w książeczce szcz epień wydanej na podstawie
ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, dołączonej do książeczki zdrowia dziecka.

Dziennik Ustaw – 38 – Poz. 798

3 Spis tre ści

Dane osobowe dziecka … … … 5 Dane rodziców/opiekunów dziecka … … … 5 Okres prenatalny (ciąża) … … … 6 Poród … … … … 8 Stan noworodka po urodzeniu … … .. 9 Obserwacja noworodka w szpitalu … … 10 Dodatkowa informacja o pobycie w szpitalu … … … 11 Dane noworodka w dniu wypisu ze szpitala albo przekazania opieki nad dzieckiem urodzonym w warunkach pozaszpitalnych pod opiekę położnej podstawowej opieki zdrowotnej … 12 Wizyty patronażowe … … … … 15 Wizyty profilaktyczne 0 –4. rok życia … … … 21 Badanie stanu uzębienia oraz zdrowia jamy ustnej dzie cka do ukończenia 4. roku życia … 37 Wizyty profilaktyczne 5 –19. rok życia … … … 38 Badanie stanu uzębienia oraz zdrowia jamy ustnej … 50 Przebyte choroby zakaźne … … … 52 Konsultacje specjalistyczne … … … 53 Uczulenia i reakcje anafilaktyczne … … 55 Hospitalizacje … … … 56 Zaopatrzenie w wyroby medyczne … … 58 Zwolnienia z zajęć sportowych … … 59 Uwagi … … … … 61 Procedury radiologiczne … … … 62 Siatki centylowe … … … … 64

Dziennik Ustaw – 39 – Poz. 798

4 TERMINY KOLEJNYCH WIZYT PROFILAKTYCZNYCH

Przybliżony termin Rodzaj wizyty (szczepienie, bilans) Podpis osoby dokonującej wpisu

Dziennik Ustaw – 40 – Poz. 798

I. DANE OSOBOWE DZIECKA

Nazwisko………………………………………………………………… …
Imię/imiona……………………………………………………………… ………………
Data urodzenia (rrrr -mm- dd-gg-mm)………………………..………… …
Miejsce urodzenia………………………………………………………… …
Płeć męska □ żeńska □
Numer PESEL
Grupa krwi i czynnik Rh1)……………………………………………………
Wpisane na podstawie badania nr………………………………………… ……………

Data………………………… Oznaczenie osoby dokonującej wpisu
……………………………………….

II. DANE RODZICÓW /OPIEKUN ÓW DZIECKA

Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego…………………… ………………………..
Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego……………………………………………….
Numer y telefon ów kontaktowych rodziców/opiekunów prawnych……………………
……………………… ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………… ….. ………………………………………………………………………………………… .. ………………………………………………………………………………………… .. ………………………………………………………………………………………… .

Jeżeli oznaczono po urodzeniu.
5

Dziennik Ustaw – 41 – Poz. 798

6 III. OKRES PRENATALNY (CIĄŻA)

Wiek matki………… ……
Grupa krwi ………… czynnik Rh……………. matki
Podano immunoglobulinę anty -RhD: tak □ nie □ profilaktyka śródciążowa : tak □ nie □ profilaktyka poporodowa : tak □ nie □
Ciąża (która z kolei) ………. pojedyncza □ wielopłodowa □
Narażenie na czynniki szkodliwe w czasie ciąży …….…………………………………
……………………………………………………… …………………………………. .. ………………………………………………………………………………………….. . ………………………………………………………………………………………….. . (rodzaj czynnika, czas trwania i wiek ciąży)
Szczepienia wykonane w czasie ciąży…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
(rodzaj szczepienia; wiek ciąży)
Leki przyjmowane w czasie ciąży (dawki, okres przyjmowania; wiek ciąży )……………………
…………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………… ………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Przebieg ciąży : nieprawidłowości pępowiny □ nieprawidłowości łożyska □ wielowodzie □ małowodzie □ hipotrofia płodu : wczesna □ późna □ symetryczna □ asymetryczna □ wady w budowie ciała płodu □ nieprawidłowe położenie płodu □

Dziennik Ustaw – 42 – Poz. 798

7 osłabione ruchy płodu □ zaburzenia czynności serca płodu □ niedokrwistość □ niedoczynność tarczycy □ nadczynność tarczycy □ cukrzyca ciężarnych □ cukrzyca typu I □ cukrzyca typu II □ cholestaza □ zespół HELLP □ choroby serca □ nadciśnienie tętnicze przewlekłe □ nadciśnienie tętnicze ciążowe □ stan przedrzucawkowy □ rzucawka □
drgawki □ omdlenia □
konflikt serologiczny □ leczenie wewnątrzmaciczne płodu □ białkomocz □
inne……………………………………………………………………………………… … … …

Data………………… Oznaczenie osoby sprawując ej opiekę
.……………………………………

Dziennik Ustaw – 43 – Poz. 798

8 IV. PORÓD

Miejsce urodzenia : szpital □ dom □ inne □
Oznaczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Ukończony t ydzień ciąży …………
Poród: spontaniczny □ indukowany □
pojedynczy □ mnogi □ dziecko , które z kolei …………….. siłami natury □
zabiegowy : kleszcze □ vacuum □ pomoc ręczna □
operacyjny (cięcie cesarskie ): nagłe □ elektywne □
Wskazania do porodu zabiegowego albo operacyjnego:
nieprawidłowe położenie/ułożenie płodu □ nieprawidłowa czynność skurczowa macicy □ stan septyczny □ krwawienie w I okresie □ inne……………………………………………………………………………………… ………………………… … …
Objawy zagrożenia płodu……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Czas trwania I okresu………… ……….. czas trwania II okresu………………………
Płyn owod niowy : przejrzysty □ mętny □ zielony □ żółty □ krwisty □
cuchnący □ brak □ odpłynął : w czasie porodu □ ………….. godzin przed porodem
Sposób łagodzenia bólu porodowego …………………………………………………..
……………………………………. ……………………………………………………
Leki stosowane w czasie porodu………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….… ………………………………………………………………………………………….
Pobrano krew pępowinową : tak □ nie □
Uwagi ……………………………………………………………………………… …… ……………………………………………………………………………………… .… ………………………………………………………………………………………….

Data ………………… Oznaczenie osoby sprawującej opiekę
……………………………………..

Dziennik Ustaw – 44 – Poz. 798

9 V. STAN NOWORODKA PO URODZENIU

Urodzeniowa masa ciała …………….g (zaznaczyć na siatce centylowej)
Długość ciała ……………………….. cm
Obwód g łowy ………………………. cm (zaznaczyć na siatce centylowej)
Obwód klatki piersiowej …………… cm
Ocena wg skali Apgar : Minuta życia : 1. 3. 5. 10. (odchylenia w badaniu):
Czynność serca
Oddech
Napięcie mięśni
Odruchy
Zabarwienie skóry
RAZEM pkt
Postępowanie z noworodkiem po urodzeniu : odśluzowanie □
osusz enie □ zaopatrz enie pępowin y □ profilaktyka zakażenia przedniego odcinka oka □ podanie witaminy K □ podanie tlenu □ od…… do …… min sztuczna wentylacja □ od…… do ….. . min
intubacja □ w …… ………. min masaż serca □ od…… do …… min cewnikowanie naczyń pępowinowych □
Krew pępowinowa (tętnica, żyła) : pH ……….. BE ………inne…………….
Saturacja ……….. %
Echo serca (gdy saturacja poniżej 96 %) ……………………………………………………
Leki……………………………………………………………………………………..
……………………… ………………………………………………………………
Kontakt noworodka z matką „skóra do skóry” : tak □ nie □ Czas trwania …………… , jeżeli krócej niż 2 godzi ny powód przerwania:…………… ………………………………… ………………………………………… …………….
Czy dziecko zaczęło ssać pierś: tak □ nie □

Data………………………………. Oznaczenie osoby sprawującej opiekę
……………………………………..

Dziennik Ustaw – 45 – Poz. 798

10 VI. OBSERWACJA NOWORODKA W SZPITALU

Najniższa masa ciała …………….. g w …………dobie
Karmienie : naturalne □ sztuczne □ mieszane □ preparat ……………………
Koordynacja procesu ssanie – połykanie : zadowalająca □ niezadowalająca □
dziecko żywotne: tak □ nie □
rytm sen – czuwa nie: prawidłowy □ nieprawidłowy □
adekwatne do sytuacji reakcje na :
dotyk : tak □ nie □
dźwięk : tak □ nie □
światło : tak □ nie □
zmianę pozycji ciała : tak □ nie □
Żółtaczka fizjologiczna: od ………. do ………… doby
Maksymalne stężenie bilirubiny ……………. w ………….. dobie
Smółka…………………………………………………………………………………
Inne…………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………..
Badanie lekarskie przedmiotowe ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Poszerz one badanie kliniczne noworodka □ data i godzina ………………….
Uwagi………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
Wyniki badań dodatkowych …………………………………………………………… ….……………………………………………………………………………………… . ………………………………………………………………………………………… .. …………………………………………………………………………………… ……..
Stan pediatryczny wymagający przejściowej obserwacji (do 7 dni) □
Rozpoznania i epikryza ………………………………………………………………… …………………………………………………..…………… …………………… …… .………………………………………………………………………………………… . ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………

Data…………………………… Oznaczenie lekarza ……………………………… …

Dziennik Ustaw – 46 – Poz. 798

VII. DODATKOWA INFORMACJA O POBYCIE W SZPITALU
Rozpoznani e i epikryza

Data……………………………… Oznaczenie lekarza
…………………………… …..

Dziennik Ustaw – 47 – Poz. 798

VIII. DANE NOWORODKA W DNIU WYPISU ZE SZPITALA ALBO
PRZEKAZANIA OPIEKI NAD DZIECK IEM URODZONYM
W WARUNKACH POZASZPITALNYCH POD OPIEKĘ POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Data (rrrr-mm- dd)…………………………………………………………… ….
Wiek kalendarzowy ………… ………………. wiek postkoncepcyjny2) ……. ………….
Masa ciała ………………. g (zaznaczyć na siatce centylowej)
Długość ciała …………..cm
Obwód głowy ………….cm (zaznaczyć na siatce centylowej)
Ciemię przednie …………… szwy czaszkowe ………………….
Badanie przedmiotowe ……………………………………………………… ………. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Noworodek wypisany ze szpitala : do domu □ do innego oddziału □
na żądanie rodziców □
Stan noworodka w dniu wypisu albo przekazania opieki : zdrowy, bez zastrzeżeń □
wymaga dalszej obserwacj i, diagnozowania albo leczenia □
Wykonano s zczepienia obowiązkowe: tak □ nie □
Badania przesiewowe : Pobrano krew na bibułę: tak □ nie □ Kod bibuły3) I i data pobrania…………………………………………………… ……. Kod bibuły3) II i data pobrania (na wezwanie)…………………………………………
Bibułę z kodem3)……………………… …
przekazano do…………………………………………………………………………..
Inne badania wykonane w dniu wypisu …………………………………………………
Badanie słuchu I
Data ba dania (rrrr -mm- dd)……………………………………….
Wynik badania: prawidłowy □ nieprawidłowy □ Badanie słuchu II
Data badania (rrrr -mm- dd)……………………………………….
Wynik badania: prawidłowy □ nieprawidłowy □

Dla dzieci urodzonych przed zakończeniem 37. tygodnia ciąży.
Może być wklejony.

Dziennik Ustaw – 48 – Poz. 798

13 13. Wrodzone wady rozwojowe……………………………………………… …………….
Zgłoszono do rejestru wrodzonych wad rozwojowych w dniu…………………………
14. Zlecone konsultacje specjalistyczne i badania : USG stawów biodrowych □
Badanie okulistyczne4) □ Inne…………………………………………………………………………………….. ………………….. ……………………………………………………………………
.…………………………………………………………………… ……………………
15. Przepisane leki, witaminy …………………………………… ………………………..
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
16. Karmienie : wyłącznie piersią □ mieszane □ sztuczne □ skuteczność karmienia piersią, częstotliwość i objętość posiłków w przypadku żywienia sztucznego, wprowadzanie żywności dodatkowej…………………………… …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
17. Zalecenia lekarskie……………………………………………………………………..
… … …
………………………………………………………………………………………….
18. Zalecenia pielęgnacyjne…………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………………… ……. 19. Poinformowano o czynnikach ryzyka nagłej śmierci łóżeczkowej : tak □ nie □ 20. Przeprowadzono instruktaż karmienia piersią : tak □ nie □ 21. Poinformowano o konieczności wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej :
tak □ nie □

W przypadku niemowląt urodzonych przed 3 2. tygodniem ciąży lub z masą urodzeniową poniżej 1500 g albo niemowląt urodzonych przed 36. tygodniem ciąży z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu leczonych z zastosowaniem intensywnej tlenoterapii i fototera pii.

Dziennik Ustaw – 49 – Poz. 798

14 22. Poinformowano o konieczności wyboru pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej :
tak □ nie □ 23. Poinformowano o konieczności wyboru położnej podstawowej opieki zdrowotnej : tak □ nie □

Data………………………….. Oznaczenie osoby dokonującej wpisu
…..…………………………….

Dziennik Ustaw – 50 – Poz. 798

15 IX. WIZYTA PATRONAŻOWA LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 1 –4. tydzień życia

Wiek kalendarzowy……………….. wiek postkoncepcyjny2)…………………..
Długość ciała ………………………..cm
Obwód głowy ………………………. cm (zaznaczyć na siatce centylowej)
Obwód klatki piersiowej ……………cm
Ciemię przednie …………………….szwy czaszkowe ……………..
Przyjmowane leki ……………………………………………………………………….
…….………………………………………………………………… …………………. ……………………………………… … ……………………
Badanie lekarskie (zwrócić uwagę na zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej – guzki Bohna, perły Ebsteina , nadziąślaki wrodzone, nieprawidłowości wędzidełek, warg i języka)
skóra………………………………………………………………
głowa……………………………………………………………..
szyja………………………………………………………………
oczy………………………………………………………………
uszy………………………………………………………………
jama ustn a/gardło…………………………………………………
węzły chłonne ……………………………………………………
płuca………………………………………………………………
serce………………………………………………………………
brzuch…………………………………………………………….
układ moczowo -płciowy…………………………………………
układ kostno -stawowy……………………………………………
stan od żywienia……………………… …………………………..
Żywienie:
wyłącznie piersią □ mieszane □ sztuczne □ skuteczność karmienia piersią, częstotliwość i objętość posiłków w przypadku żywienia sztucznego, wprowadzanie żywności dodatkowej…………………………… …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
Ocena neurorozwojowa………………………………………………… ……………….

Dla dzieci urodzonych przed zakończeniem 37. tygodnia ciąży.

Dziennik Ustaw – 51 – Poz. 798

16 10. Ważne dane z wywiadu od rodzica/opiekuna
Zauważone niepokojące objawy: tak □ nie □ trudności ze ssaniem □ połykaniem □
bezdechy □ wymioty □ drgawki □ płacz przenikliwy □ kwilenie □
brak reakcji na dźwięki □ Inne (kto opiekuje się dzieckiem, zachowanie, aktywność, rytm dnia, doznane urazy)
………………………………………………………………………… ……………… ……………………………………………………………………………………… … … … ………… 11. Warunki mieszkaniowe: bardzo dobre □ dobre □ przeciętne □ złe □ 12. Odchylenia w badaniach dodatkowych ………………………………………………..
13. Zalecenia ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
14. Porada żywieniow a………………………………………………………………… ….. ………………………………………………………………………………………….
Żywienie …………………………….. witaminy ………………………………………
15. Zlecone k onsultacje…………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………………………………
16. Zlecone badania diagnostyczne ………………………………………………………..
……………………………………………………………………… …………………
………………………………………………………………… ……………………….

Data……………………. Oznaczenie lekarza
………………………

Dziennik Ustaw – 52 – Poz. 798

17 X. WIZYTY PATRONAŻOWE POŁOŻNEJ

Data I. wizyty…………………
Wiek dziecka………………..
Opis wizyty……………………………………………………………………… ……… … … … … … … … … …
Sposób żywienia noworodka:
wyłącznie piersią □ mieszane □ sztuczne □ skuteczność karmienia piersią, częstotliwość i objętość posiłków w przypadku żywienia sztucznego, wprowadzanie żywności dodatkowej……………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
Zalecenia………………………………………………………………………………..
… …
Data następnej wizyty………………………..

Data……………….. Oznaczenie położnej ………………………..

Data II. wizyty…………………
Wiek dziecka………………..
Opis wizyty……………………………………………………………………… ……… … … … .. … … … … …
Sposób żywienia noworodka……………………………………………………………
Zalecenia………………………………………………………………………………..
… …
Data następnej wizyty…………………… …..

Data……………….. Oznaczenie położnej………………………..

Dziennik Ustaw – 53 – Poz. 798

Data III. wizyty…………………
Wiek dziecka………………..
Opis wizyty……………………………………………………………………… ……… … … … … … … … … …
Sposób żywienia noworodka……………………………………………………………
Zalecenia………………………………………………………………………………..
… …
Data następnej wizyty………………………..

Data……………….. Oznaczenie położnej………………………..

Data IV. wizyty…………………
Wiek dziecka………………..
Opis wizyty…………………………………………………………………… ……..… … … … … … … … …
Sposób żywienia noworodka……………………………………………………………
Zalecenia………………………………………………………………………………..
… …
Data następnej wizyty………………………..

Data……………….. Oznaczenie położnej………………………..

Data V. wizyty…………………
Wiek dziecka………………..
Opis wizyty…………………………………………………………………………..…
… … … … … … … …
Sposób żywienia noworodka……………………………………………………………
Zalecenia………………………………………………………………………………..
… …
Data następnej wizyty………………………..

Data……………….. Oznaczenie położnej………………………..

Dziennik Ustaw – 54 – Poz. 798

Data V I. wizyty…………………
Wiek dziecka………………..
Opis wizyty…………………………………………………………………………..…
… … … … … … … …
Sposób żywienia noworodka……………………………………………………………
Zalecenia………………………………………………………………………………..
… …
Data następnej wizyty………………………..

Data……………….. Oznaczenie położnej………………………..

Dziennik Ustaw – 55 – Poz. 798

20 XI. WIZYTY PATRONAŻOWE PIELĘGNIARKI

Data I. wizyty…………………
Wiek dziecka………………..
Opis wizyty…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………… ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Zalecenia………………………………………………………………………… … …………………………………………………………………………………..
Data następnej wizyty5)………………………..

Data………… …….. Oznaczenie p ielęgniarki ………………………..

Data II. wizyty5)…………………
Wiek dziecka………………..
Opis wizyty…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………… ……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………… …………………………….
……………………………………………………………………………………….
Zalecenia…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..

Data……………….. Oznaczenie pielęgniarki……………………….

W przypadku gdy w czasie wizyty stwierdzono zaburzenia stanu zdrowia dziecka.

Dziennik Ustaw – 56 – Poz. 798

21 XII. WIZYTA PROFILAKTYCZNA W RAMACH PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 6 –9. tydzień życia (w terminie odpowiadającym szczepieniom ochronnym)

Wiek kalendarzowy ……………………. wiek postkoncepcyjny2)………………… …
Masa ciała ……… ……………………. g (zaznaczyć na siatce centylowej)
Długość ciała………………………… cm
Obwód głowy………… …………… cm (zaznaczyć na siatce centylowej)
Obwód klatki piersiowej ……………cm
Ciemię przednie ……………… ……….. szwy czaszkow e…………… ……………..
Przyjmowane leki …………………………………………………………… … …………………………………………………………………………………………..
Test przesiewowy w kierunku:
Zaburzeń wzroku:
zez: widoczny □ niewidoczny □
test Hirschberga : ujemny □ dodatni □ Cover test : ujemny □ dodatni □ Zaburzeń słuchu (ocena reakcji słuchowych oraz obecności czynników ryzyka uszkodzenia słuchu) :
prawidłowy □ nieprawidłowy □ Wrodzonej dysplazji stawów biodrowych : prawidłowy □ nieprawidłowy □ Wnętrostwa : jądra w mosznie □ w kanale pachwinowym □ niewycz uwalne □
Badanie lekarskie (zwrócić uwagę na zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej (guzki Bohna, perły Ebsteina), nadziąślaki wrodzone, nieprawidłowości wędzidełek, warg i języka)
skóra………………………………………………………………
głowa……………………………………………………………..
szyja………………………………………………………………
oczy………………………………………………………………
uszy………………………………………………………………
jama ustn a/gardło…………………………………………………
węzły chłonne ……………………………………………………
płuca………………………………………………………………
serce………………………………………………………………
brzuch…………………………………………………………….
układ moczowo -płciowy…………………………………………
układ kostno -stawowy……………………………………………
stan od żywienia………………………………………………….

Dla dzieci urodzonych przed zakończeniem 37. tygodnia ciąży.

Dziennik Ustaw – 57 – Poz. 798

22 10. Żywienie:
wyłącznie piersią □ mieszane □ sztuczne □ skuteczność karmienia piersią, częstotliwość i objętość posiłków w przypadku żywienia sztucznego, wprowadzanie żywności dodatkowej…………………………… …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………

Ocena neurorozwojowa…………………………………………………………… .….
…………………………………………………………………………………………..
Ważne dane z wywiadu od rodzica/opiekuna
Zauważone niepokojące objawy: tak □ nie □ trudności ze ssaniem □ trudności z połykaniem □ bezdechy □ wymioty □ drgawki □ płacz p rzenikliwy □ kwilenie □ brak reakcji na dźwięki □ Inne (kto opiekuje się dzieckiem, zachowanie, aktywność, rytm dnia, doznane urazy) …………………………………………………………………………………… …………………… ………………………………………………… ………………….
Odchylenia w badaniach dodatkowych ………………………………………………..
Zalecenia ………………………………………………………………………………..
Porada żywieniowa ………………………………………………………………… ….. ………………………………………………………………………………………….
Dieta …………………………….. witaminy ……………………………………… …
Zlecone k onsultacje ……………………………………………………………………..
………………………………………… ………………………………… ……………..
Zlecone badania diagnostyczne ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………

Data……………………..

Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń

……………………………………. …………………………………….

Dziennik Ustaw – 58 – Poz. 798

23 XIII. WIZYTA PROFILAKTYCZNA W RAMACH PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 3–4. miesiąc życia (w terminie odpowiadającym szczepieniom ochronnym)

Wiek kalendarzowy ……………………. wiek postkoncepcyjny2)………………… …
Masa ciała ……… ……………………. g (zaznaczyć na siatce centylowej)
Długość ciała…………………………cm
Obwód głowy………… ……………..cm (zaznaczyć na siatce centylowej)
Obwód klatki piersiowej……………. cm
Ciemię przednie ……………… ……….. szwy czaszkow e…………… ……………..
Przyjmowane leki …………………………………………………………… … …………………………………………………………………………………………..
Test przesiewowy w kierunku:
Zaburzeń wzroku:
zez: widoczny □ niewidoczny □
test Hirschberga: ujemny □ dodatni □ Cover test : ujemny □ dodatni □ Zaburzeń słuchu (ocena reakcji słuchowych oraz obecności czynników ryzyka uszkodzenia słuchu) :
prawidłowy □ nieprawidłowy □ Rozwojowej dysplazji stawów biodrowych : prawidłowy □ nieprawidłowy □ Wnętrostwa: jądra w mosznie □ w kanale pachwinowym □ niewyczuwalne □
Badanie lekarskie (zwrócić uwagę na ząbkowanie, zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej i języku)
skóra………………………………………………………………
głowa……………………………………………………………..
szyja………………………………………………………………
oczy………………………………………………………………
uszy………………………………………………………………
jama ustn a/gardło…………………………………………………
węzły chłonne ……………………………………………………
płuca………………………………………………………………
serce………………………………………………………………
brzuch…………………………………………………………….
układ moczowo -płciowy…………………………… …………… układ kostno -stawowy……………………………………………
stan od żywienia…………………………………………………..

Dla dzieci urodzonych przed zakończeniem 37. tygodnia ciąży.

Dziennik Ustaw – 59 – Poz. 798

24 10. Żywienie:
wyłącz nie piersią □ mieszane □ sztuczne □ skuteczność karmienia piersią, częstotliwość i objętość posiłków w przypadku żywienia sztucznego, wprowadzanie żywności dodatkowej…………………………… …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
11. Ocena neurorozwojowa …………………………………………………… … ………………………………………………………………………………………….
12. Ważne dane z wywiadu od rodzica/opiekuna
Zauważone niepokojące objawy: tak □ nie □ trudności ze ssaniem □ trudności z połykaniem □ nieprawidłowe stolce □ bezde chy □ wymioty □ drgawki □ brak odwra cania głowy w kierunku dźwięku □
brak łąc zenia rąk w linii środkowej □ Inne (kto opiekuje się dzieckiem, zachowanie, aktywność, rytm dnia, doznane urazy) …………………………………………………………………………………… ………………………… ………………………………………………… ……………. 13. Odchylenia w badaniach dodatkowych ……………………… .………………………..
14. Zalecenia ………………………………………………………………………………..
15. Porada żywieniowa ………………………………………………………………… …. ………………………………………………………………………………………… . Dieta …………………………….. witaminy ………………………………… ………… 16. Zlecone k onsultacje ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
17. Zlecone badania diagnostyczne ………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …

Data……………………..
Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń

……………………………………. …………………………………….

Dziennik Ustaw – 60 – Poz. 798

25 XIV. WIZYTA PROFILAKTYCZNA W RAMACH PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 6 . miesiąc życia (w terminie odpowiadającym szczepieniom ochronnym)

Wiek kalendarzowy ……………………. wiek postkoncepcyjny2)………………… …
Masa ciała ……… ……………………. g (zaznaczyć na siatce centylowej)
Długość ciała…………………………cm
Obwód głowy………… ……………..cm (zaznaczyć na siatce centylowej)
Obwód klatki piersiowej ……………cm
Ciemię przednie ……………… ……….. szwy czaszkow e…………… ……………..
Przyjmowane leki …………………………………………………………… … …………………………………………………………………………………………..
Test przesiewowy w kierunku:
Zaburzeń wzroku:
zez: widoczny □ niewidoczny □
test Hirschberga: ujemny □ dodatni □ Cover test : ujemny □ dodatni □ Zaburzeń słuchu (ocena reakcji słuchowych oraz obecności czynników ryzyka uszkodzenia słuchu) :
prawidłowy □ nieprawidłowy □ Rozwojowej dysplaz ji stawów biodrowych : prawidłowy □ nieprawidłowy □ Wnętrostwa: jądra w mosznie □ w kanale pachwinowym □ niewyczuwalne □
Badanie lekarskie (zwrócić uwagę na ząbkowanie, zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej i języku, nawyki żywieniowe, karmienie i pojenie w nocy)
skóra………………………………………………………………
głowa………………………………………………………………
szyja……………………………………………………………… . oczy……………………………………………………………… . uszy……………………………………………………………… . jama ustna/gardło………………………………… ……………… węzły chłonne ……………………………………………………
płuca………………………………………………………………
serce………………………………………………………………
brzuch…………………………………………………………….
układ moczowo -płciowy…………………………………………
układ kostno -stawowy……………………………………………
stan odżywienia…………………… ……………………………..

Dla dzieci urodzonych przed zakończeniem 37. tygodnia ciąży.

Dziennik Ustaw – 61 – Poz. 798

26 10. Żywienie:
wyłącznie piersią □ mieszane □ sztuczne □ skuteczność karmienia piersią, częstotliwość i objętość posiłków w przypadku żywienia sztucznego, wprowadzanie żywności dodatkowej…………………………… …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
11. Ocena neurorozwojowa …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
12. Ważne dane z wywiadu od rodzica/opiekuna
Zauważone niepokojące objawy: tak □ nie □ trudności z karmieniem □ bezdechy □
wymioty □ drgawki □ nieprawidłowe stolce □
brak reakcji na d zwonek , telefon, głos opiekuna □
brak zain teresowania zabawkami □ brak obrotu na boki i na brzuch □
Inne (kto opiekuje się dzieckiem, zachowanie, aktywność, rytm dnia, doznane urazy) …………………………………………………………………………………… ……………………………………… …………………………………………………
13. Odchyl enia w badaniach dodatkowych ………………………………………………..
14. Zalecenia ………………………………………………………………………………..
15. Porada żywieniowa ………………………………………………………………… ….. ………………………………………………………………………………………….
Dieta …………………………….. witaminy …………………………… ……………… 16. Zlecone k onsultacje ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
17. Zlecone badania diagnostyczne ……………………………………………………….. ………………………………………………………………………… …

Data……………………..

Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń

……………………………………. …………………………………….

Dziennik Ustaw – 62 – Poz. 798

27 XV. WIZYTA PROFILAKTYCZNA W RAMACH PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 9. miesiąc życia

Wiek kalendarzowy ……………………. wiek postkoncepcyjny2)………………… …
Masa ciała ……… ……………………. g (zaznaczyć na siatce centylowej)
Długość ciała…………………………cm
Obwód głowy………… ……………..cm (zaznaczyć na siatce centylowej)
Obwód klatki piersiowej ……………cm
Ciemię przednie ……………… ……….. szwy czaszkow e…………… ……………..
Przyjmowane leki …………………………………………………………… … …………………………………………………………………………………………..
Test przesiewowy w kierunku:
Zaburzeń wzroku:
zez: widoczny □ niewidoczny □
test Hirschberga: ujemny □ dodatni □ Cover test : ujemny □ dodatni □ Zaburzeń słuchu (ocena reakcji słuchowych oraz obecności czynników ryzyka uszkodzenia słuchu) :
prawidłowy □ nieprawidł owy □ Wnętrostwa: jądra w mosznie □ w kanale pachwinowym □ niewyczuwalne □
Badanie lekarskie (zwrócić uwagę na ząbkowanie, zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej i języku, nawyki żywieniowe, karmienie i pojenie w nocy , nawyki higienicz ne, szczotkowanie zębów pastą z fluorem ) skóra………………………………………………………………
głowa……………………………………………………………..
szyja………………………………………………………………
oczy………………………………………………………………
uszy………………………………………………………………
jama ustn a/gardło…………………………………………………
węzły chłonne ……………………………………………………
płuca……………… ………………………………………………
serce………………………………………………………………
brzuch…………………………………………………………….
układ moczowo -płciowy…………………………………………
układ kostno -stawowy……………………………………………
stan od żywienia……………………………………………………

Dla dzieci urodzonych przed zakończeniem 37. tygodnia ciąży.

Dziennik Ustaw – 63 – Poz. 798

28 10. Żywienie : wyłącznie piersią □ mieszane □ sztuczne □ skuteczność karmienia piersią, częstotliwość i objętość posiłków w przypadku żywienia sztucznego, wprowadzanie żywności dodatkowej……………..…………………………… ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
11. Ocena neurorozwojowa ……. ……………………………………………… …………..….. ………………………………………………………………… ……………………… …… 12. Ważne dane z wywiadu od rodzica/opiekuna
Zauważone niepokojące objawy: tak □ nie □ trudności z karmieniem □ bezdechy □
wymioty □ drgawki □ nieprawidłowe stolce □
trudności z mikcją, pielucha zawsze mokra □ brak strumienia mikcji □
częste infekcje □ brak reakcji na ciche dźwięki □ brak ciągu sylab da -da-da □
stereotypi e, np. rytmiczne kiwanie głową □
Inne (kto opiekuje się dzieckiem, zachowanie, aktywność, rytm dnia, doznane urazy) …………………………………………………………………………………… ……………………………………….
13. Odchylenia w badaniach dodatkowych ……………………………………………….. …..

Zalecenia ……………………………………………………………………………… ……
Porada żywieniowa ………………………………………………………………… ….…… ……………………………………………………………………………………… ……… …………………………………………………………………………………………. …… Dieta …………………………….. witaminy ………………………………… …..…………
Zlecone k onsultacje ………………………………………………………………… ……… ……………………………………………………………………………………… ………
Zlecone badania diagnostyczne …………………………………………………… ……… …………………………………………………………………………………… …………

Dziennik Ustaw – 64 – Poz. 798

29 18. Szczepienia ochronne zgodnie z kalendarzem szczepień: tak □ nie □

Data……………………..

Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń Oznaczenie osoby udz ielającej świadczeń

……………………………………. …………………………………….

Dziennik Ustaw – 65 – Poz. 798

30 XVI. WIZYTA PROFILAKTYCZNA W RAMACH
PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 12. miesiąc życia

Wiek kalendarzowy ……………………. wiek postkoncepcyjny2)………………… …
Masa ciała ……… ……………………. g (zaznaczyć na siatce centylowej)
Długość ciała…………………………cm
Obwód głowy………… ……………..cm (zaznaczyć na siatce centylowej)
Obwód klatki piersiowej ……………cm
Ciśnienie tętnicze krwi …………………
Ciemię przednie ……………… ……….. szwy czaszkow e…………… ……………..
Przyjmowane leki …………………………………………………………… … …………………………………………………………………………………………..
Test przesiewowy w kierunku:
Zaburzeń wzroku:
zez: widoczny □ niewidoczny □
test Hirschberga: ujemny □ dodatni □ Cover test : ujemny □ dodatni □ Zaburzeń słuchu (ocena reakcji słuchowych oraz obecności czynników ryzyka uszkodzenia słuchu) :
prawidłowy □ nieprawidłowy □ Wnętrostwa: jądra w mosznie □ w kanale pachwinowym □ niewyczuwalne □
Badanie lekarskie (zwrócić uwagę na ząbkowanie, zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej i języku, nawyki żywieniowe, karmienie i pojenie w nocy , nawyki higienicz ne, szczotkowanie zębów pastą z fluorem ) skóra………………………………………………………………
głowa……………………………………………………………..
szyja………………………………………………………………
oczy………………………………………………………………
uszy………………………………………………………………
jama ustn a/gardło…………………………………………………
węzły chłonne ……………………………………………………
płuca………………………………………………………………
serce………………………………………………………………
brzuch……………………………………………………………
układ moczowo -płciowy…………………………………………
układ kostno -stawowy……………………………………………
stan od żywienia…………………………………………………..

Dla dzieci urodzonych przed zakończeniem 37. tygodnia ciąży.

Dziennik Ustaw – 66 – Poz. 798

31 11. Żywienie
wyłącznie piersią □ mieszane □ sztuczne □ skuteczność karmienia piersią, częstotliwość i objętość posiłków w przypadku żywienia sztucznego, wprowadzanie żywności dodatkowej…………………………… …………………………………………………………………………………………..
12. Ocena neurorozwojowa …………………………………………………………………
……………………………. ……………………………………………………… …… ………………………………………………………………… …
13. Ważne dane z wywiadu od rodzica/opiekuna
Zauważone niepokojące objaw y: tak □ nie □ trudności z karmieniem □ bezdechy □
wymioty □ drgawki □ nieprawidłowe stolce □
trudności z mikcją, pielucha zawsze mokra □ brak strumienia mikcji □
częste infekcje □ brak reakcji na ciche dźwięki □ brak cią gu sylab da -da-da □
stereotypi e, np. rytmiczne kiwanie głową □ Inne (kto opiekuje się dzieckiem, zachowanie, aktywność, rytm dnia, doznane urazy) …………………………………………………………………………………… ……………………………………… ………………………………………………… . 14. Odchylenia w badaniach dodatkowych ……………………………… .……………….. 15. Zalecenia ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
16. Porada żywieniowa ………………………………………………………………… ….. ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Dieta …………………………….. witaminy ……………………………………… … 17. Zlecone k onsultacje ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
18. Zlecone badania diagnostyczne ………………………………………………………… ………………………………………………………………………… … Badanie okulistyczne □

Dziennik Ustaw – 67 – Poz. 798

32 19. Szczepienia o chronne zgodnie z kalendarzem szczepień: tak □ nie □

Data……………………..
Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń

……………………………………. …………………………………….

Dziennik Ustaw – 68 – Poz. 798

33 XVII. WIZYTA PROFILAKTYCZNA W RAMACH
PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 2. rok życia

Wiek kalendarzowy ……………………. wiek postkoncepcyjny2)………………… …
Masa ciała ……… ……………………. g (zaznaczyć na siatce centylowej)
Długość ciała……………………… ..cm
Obwód głowy………… …………… cm (zaznaczyć na siatce centylowej)
Ciśnienie tętnicze krwi …………………
Wskaźnik BMI …………………………
Ciemię przednie ……………… ……….. szwy czaszkow e…………… ……………..
Przyjmowane leki …………………………………………………………… … …………………………………………………………………………………………..
Test przesiewowy w kierunku:
Zaburzeń wzroku:
zez: widoczny □ niewidoczny □
test Hirschberga: ujemny □ dodatni □ Cover test : ujemny □ dodatni □ Zaburzeń słuchu (ocena reakcji słuchowych oraz obecnoś ci czynników ryzyka uszkodzenia słuchu) :
prawidłowy □ nieprawidłowy □ Wnętrostwa: jądra w mosznie □ w kanale pachwinowym □ niewyczuwalne □
Badanie lekarskie (zwrócić uwagę na ząbkowanie, zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej i języku, nawyki żywieniowe, karmienie i pojenie w nocy , nawyki higienicz ne, szczotkowanie zębów pastą z fluorem ) skóra………………………………………………………………
głowa……………………………………………………………..
szyja………………………………………………………………
oczy………………………………………………………………
uszy………………………………………………………………
jama ustn a/gardło…………………………………………………
węzły chłonne ……………………………………………………
płuca………………………………………………………………
serce………………………………………………………………
brzuch…………………………………………………………….
układ moczowo -płciowy…………………………………… ……. układ kostno -stawowy…………………………………………….
stan od żywienia……………………… ……………………………

Dla dzieci urodzonych przed zakończeniem 37. tygodnia ciąży.

Dziennik Ustaw – 69 – Poz. 798

34 11. Żywienie (częstotliwość i objętość posiłków oraz napojów , stosowanie diet eliminacyjnych)………………………… ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
12. Ważne dane z wywiadu od rodzica/opiekuna
Zauważone niepokojące objawy: tak □ nie □ trudności z karmieniem □ bezdechy □
wymioty □ drgawki □ nieprawidłowe stolce □
trudności z mikcją, pieluchowanie □ brak strumienia mikcji □ częste infekcje □
brak należnego dla wieku rozwoj u mowy: brak zdań dwuwyrazowych □
brak używania trzeciej osoby □
brak należnego dla wieku rozumienia mowy : brak pokazywania części ciała □
brak spełniania prostych poleceń □
zaburzenia zachowania □ zaburzenia snu □
brak pierwszych swobodny ch kroków po 15. miesiącu życia □ brak wchodzenia na schody z trzymaniem poręczy □ Inne (kto opiekuje się dzieckiem, zachowanie, aktywność, rytm dnia, doznane urazy) …………………………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………….. ……. 13. Odchylenia w badani ach dodatkowych ………………………………………………..
14. Zalecenia ……………………………………………………………………………….
15. Porada żywieniowa ………………………………………………………………… ….. ………………………………………………………………………………………….
Dieta …………………………….. witaminy ………………………………………
16. Zlecone k onsultacje ……………………………………………………………………. . …………………………………………………………………………………………..
17. Zlecone badania diagnostyczne ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
18. Szczepienia ochronne zgodnie z kalendarzem szczepień: tak □ nie □

Data……………………..
Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń

……………………………………. …………………………………….

Dziennik Ustaw – 70 – Poz. 798

35 XVIII. WIZYTA PROFILAKTYCZNA W RAMACH PODSTAWOWEJ OPIE KI ZDROWOTNEJ 4. rok życia

Wiek ……………..…………………….
Masa ciała ……… …………………..k g centyl………….
Wzrost……..……………………… cm centyl…………
Ciśnienie tętnicze krwi ………………… centyl………….
Wskaźnik BMI ………………………… centyl………….
Przyjmowane leki …………………………………………………………… … …………………………………………………………………………………………..
Test przesiewowy w kierunku:
Zaburzeń wzroku:
zez: widoczny □ niewidoczny □
test Hirschberga: ujemny □ dodatni □ Cover test : ujemny □ dodatni □ Zaburzeń słuchu (ocena reakcji słuchowych oraz obecności czynników ryzyka uszkodzenia słuchu) :
prawidłowy □ nieprawidłowy □ Wnętrostwa: jądra w mosznie □ w kanale pachwinowym □ niewyczuwalne □
Badanie lekarskie
skóra…………………………………………………… ………… głowa……………………………………………………………..
szyja………………………………………………………………
oczy………………………………………………………………
uszy………………………………………………………………
jama ustna/gardło …………………………………………………
węzły chłonne ……………………………………………………
płuca………………………………………………………………
serce………………………………………………………………
brzuch…………………………………………………………….
układ moczowo -płciowy…………………………………… ……. układ kostno -stawowy…………………………………………….
stan od żywienia……………………………………………………
Sprawność ruchowa i koordynacja…… ….………………………………………………………..
Rozwój intelektualny oraz rozwój mowy………………………………………………..
Rozwój emocjonalny/społeczny …………………………………………………………
Ocena aktywności fizycznej …………………………………………………………….
Problemy zdrowotne…………………………………………………………………….
… …

Dziennik Ustaw – 71 – Poz. 798

36 14. Leczenie przewlekłe……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
15. Ważne dane z wywiadu od rodzica/opiekuna
………………………………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………………………. .……. 16. Odchylenia w badaniach dodatkowych ………………………………………………..
17. Zalecenia ……………………………………………………………………………….
18. Porada żywieniowa ………………………………………………………………… ….. ………………………………………………………………………………………….
Dieta …………………………….. witaminy ………………………………………
19. Zlecone k onsultacj e …… ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………… 20. Zlecone badania diagnostyczne ………………………………………………………
……………………………………………………………………… …………………

Data……………………..
Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń

……………………………………. ………………………………………

Dziennik Ustaw – 72 – Poz. 798

37 XIX. BADANIE STANU UZĘBIENIA ORAZ ZDROWIA JAMY USTNEJ DZIECKA DO UKOŃCZENIA 4 . ROKU ŻYCIA6) Data wizyty adaptacyjnej: ………………………………………..

Wypełnia lekarz dentysta.
Wskaźnik intensywności próchnicy – suma zębów z próchnicą, usuniętych z powodu próchnicy, wypełnionych z powodu próchnicy. Wiek 6. m.ż. 9. m.ż. 12. m.ż. 2. r.ż. 4 r.ż.
Liczba zębów, w tym:
z próchnicą P
usuniętych U
wypełnionych W
Defekty szkliwa tak □ nie □ tak □ nie □ tak □ nie □ tak □ nie □ tak □ nie □ Złogi nazębne tak □ nie □ tak □ nie □ tak □ nie □ tak □ nie □ tak □ nie □ Urazy zębów (liczba)
Wady narządu żucia (jakie?)
Stan języka
Stan przyzębia
Parafunkcje
Częstość szczotkowania
pastą z fluorem /dziennie
Ryzyko próchnicy
(wg puw)7)
Zalecenia

Data,
oznaczenie lekarza
dentysty

Dziennik Ustaw – 73 – Poz. 798

38 XXI. WIZYTA PROFILAKTYCZNA W RAMACH PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 5 . rok życia

Wiek ……………..…………………….
Masa ciała ……… …………………..k g centyl………….
Wzrost……..……………………… cm centyl …………
Ciśnienie tętnicze krwi ………………… centyl………….
Wskaźnik BMI ………………………… centyl………….
Dieta………………………………… ………………………………………………….
Testy przesiewowe
Wzrok: ostrość wzroku bez okularów □ w okularach □ OP ……… OL ……….
wada r efrakcji…………. widzenie barw : prawidł owe □ nieprawidłowe □ inne zaburzenia…………………………
Słuch: test szeptem, audiometryczny : prawidłowy □ nieprawidłowy □ Układ ruchu : prawidłowy □ boczne skrzywienie kręgosłupa □ kolana koślawe □
stopy płasko- koślawe □ inne odchylenia……………………………
Badanie lekarskie
skóra………………………………………………………………
głowa……………………………………………………………..
szyja………………………………………………………………
oczy………………………………………………………………
uszy………………………………………………………………
jama ustna/gardło …………………………………………………
węzły chłon ne ……………………………………………………
płuca………………………………………………………………
serce………………………………………………………………
brzuch…………………………………………………………….
układ moczowo -płciowy…………………………………… ……. układ kostno -stawowy…………………………………………….
stan od żywienia……………………………………………………
Sprawność ruchowa i koordynacja…… ….………………………………………………………..
Rozwój intelektualny oraz rozwój mowy………………………………………………..
Rozwój emocjonalny/społeczny …………………………………………………………
Ocena aktywności fizycznej …………………………………………………………….
Problemy zdrowotne…………………………………………………………………….
… …

Dziennik Ustaw – 74 – Poz. 798

39 14. Leczenie przewlekłe……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
15. Ważne dane z wywiadu od rodzica/opiekun a ………………………………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………….. ……. 16. Odchylenia w badaniach dodatkowych ………………………………………………..
17. Zalecenia ……………………………………………………………………………….
18. Porada żywieniowa ………………………………………………………………… ….. …………………………………………………………………………………………
Dieta …………………………….. witaminy ………………………………………
19. Zlecone k onsultacje ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………… 20. Zlecone badania diagnostyczne ………………………………………………………..
……………………………………………………………………… …………………
21. Szczepienia ochronne zgodnie z kalendarzem szczepień: tak □ nie □

Data……………………..
Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń

……………………………………. …………………………………….

Dziennik Ustaw – 75 – Poz. 798

40 XXII. WIZYTA PROFILAKTYCZNA U LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 6. rok życia (roczne obowiązkowe przygotowanie przedszkolne)8)

Wiek ……………..……………………
Masa ciała ……… …………………..k g centyl………….
Wzrost……..……………………… cm centyl…………
Ciśnienie tętnicze krwi ………………… centyl………….
Wskaźnik BMI ………………………… centyl………….
Dieta…………………………………………………………………………………….
Testy przesiewowe
Wzrok: ostrość wzroku bez okularów □ w okularach □ OP ……… OL ……….
wada r efrakcji…………. widzenie barw: prawidł owe □ nieprawidłowe □ inne zaburzenia…………………………
Słuch: test szeptem, audiometryczny: prawidłowy □ nieprawidłowy □ Układ ruchu: prawidłowy □ boczne skrzywienie kręgosłupa □ kolana koślawe □
stopy płasko- koślawe □ inne odchylenia……………………………
Badanie lekarskie
skóra………………………………………………………………
głowa……………………………………………………………..
szyja………………………………………………………………
oczy………………………………………………………………
uszy………………………………………………………………
jama us tna/gardło …………………………………………………
węzły chłonne ……………………………………………………
płuca………………………………………………………………
serce………………………………………………………………
brzuch…………………………………………………………….
układ moczowo -płciowy…………………………………… ……. układ kostno -stawowy…………………………………………….
stan od żywienia……………………………………………………
Sprawność ruchowa i koordynacja…… ….………………………………………………………..
Rozwój intelektualny oraz rozwój mowy………………………………………………..

W przypadku gdy badanie przesiewowe nie było wykonane w terminie, wykonuje się je w I klasie szkoły podstawowej.

Dziennik Ustaw – 76 – Poz. 798

41 11. Rozwój emocjonalny/społeczny …………………………………………………………
12. Ocena aktywności fizycznej …………………………………………………………….
13. Ocen a zdrowotnej dojrzałości szkolnej i lateralizacji (przy rozpoczęciu nauki) ……… ……..……………………………………………………… ……………………………..
14. Problemy zdrowotne…………………………………………………………………….
… …
15. Leczenie przewlekłe……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
16. Ważne dane z wywiadu od rodzica/opiekuna
………………………………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………….. ……. 17. Odchyleni a w badaniach dodatkowych ………………………………………………..
18. Zalecenia ……………………………………………………………………………….
19. Porada żywieniowa……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
Dieta …………………………….. w itaminy ………………………………………
20. Zlecone k onsultacje ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
21. Zlecone badania diagnostyczne ……………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………
22. Ocena gotowości szkolnej………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
23. Kwalifikacja do zaj ęć wychowania fizycznego: tak □ nie □ 24. Szczepienia ochronne zgodnie z kalendarzem szczepień: tak □ nie □

Data……………. Oznaczenie lekarza
……………………..

Dziennik Ustaw – 77 – Poz. 798

42 XXII. WIZYTA PROFILAKTYCZNA U LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 8–9. rok życia (III klasa szkoły podstawowej)

Wiek ……………..…………………….
Masa ciała ……… …………………..k g centyl ………….
Wzrost……..……………………… cm centyl…………
Ciśnienie tętnicze krwi ………………… centyl………….
Wskaźnik BMI ………………………… centyl………….
Dieta …………………………………..
Testy przesiewowe
Wzrok: ostrość wzroku bez okularów □ w ok ularach □ OP ……… OL ……….
wada r efrakcji…………. widzenie barw : prawidł owe □ nieprawidłowe □
inne zaburzenia …………….. Słuch: test szeptem, audiometryczny : prawid łowy □ nieprawidłowy □ Układ ruchu : prawidłowy □ boczne skrzywienie kręgosłupa □ inne odchylenia……………………………
Badanie lekarskie
skóra………………………………………………………………
głowa……………………………………………………………..
szyja………………………………………………………………
oczy………………………………………………………………
uszy………………………………………………………………
jama ustna/gardło …………………………………………………
węzły chłonne ……………………………………………………
płuca………………………………………………………………
serce………………………………………………………………
brzuch…………………………………………………………….
układ moczowo -płciowy…………………………………… ……. układ kostno -stawowy…………………………………………….
stan od żywienia……………………………………………………
Sprawność ruchowa i koordynacj a…… ….………………………………………………………..
Rozwój intelektualny oraz rozwój mowy ……………………………………………….
Rozwój emocjonalny/społeczny …………………………………………………………
Ocena dojrzałości płciowej………………………………………………………………
Ocena aktywności fizycznej …………………………………………………………….
Problemy zdrowotne…………………………………………………………………….
… …

Dziennik Ustaw – 78 – Poz. 798

43 15. Leczenie przewlekłe……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………… …….. 16. Ważne dane z wywiadu od rodzica/opiekuna
………………………………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………….. ……. 17. Odchylenia w badaniach dodatkowych ………………………………………………..
18. Zalecenia ……………………………………………………………………………….
19. Porada żywieniowa ………………………………………………………………… ….. ………………………………………………………………………………………….
Dieta …………………………….. witaminy ………………………………………
20. Zlecone k onsultacje ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
21. Zlecone badania diagnostyczne …………………………………………………………
……………………………………………………………………… ………………..
22. Szczepienia ochronne zgodnie z kalendarzem szczepień: tak □ nie □

Data……………. Oznaczenie lekarza
……………………..

Dziennik Ustaw – 79 – Poz. 798

44 XXIII. WIZYTA PROFILAKTYCZ NA U LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 12–13. rok życia

Wiek ……………..…………………….
Masa ciała ……… …………………..k g centyl………….
Wzrost……..……………………… cm centyl…………
Ciśnienie tętnicze krwi ………………… centyl………….
Wskaźnik BMI ………………………… centyl………….
Dieta …………………………………..
Testy przesiewowe
Wzrok: ostrość wzroku bez okularów □ w okularac h □ OP ……… OL ……….
wada r efrakcji…………. widzenie barw : prawidł owe □ nieprawidłowe □
inne zaburzenia …………….. Słuch: test szeptem, audiometryczny : prawidłowy □ nieprawidłowy □ Układ ruchu : prawidłowy □ boczne skrzywienie kręgosłupa □ nadmierna kifoza piersiowa □ inne odchylenia …………………………… …………
Badanie lekarskie
skóra………………………………………………………………
głowa……………………………………………………………..
szyja………………………………………………………………
oczy………………………………………………………………
uszy………………………………………………………………
jama ustna/gardło ………………………… ……………………… węzły chłonne ……………………………………………………
płuca………………………………………………………………
serce………………………………………………………………
brzuch…………………………………………………………….
układ moczowo -płciowy…………………………………… ……. układ kostno -stawowy…………………………………………….
stan od żywienia……………………………………………………
Sprawność ruchowa i koordynacja………………………………………………………
Rozwój intelektualny oraz rozwój mowy ……………………………………………….
Rozwój emocjonalny/społeczny …………………………………………………………
Ocena dojrzewania płciowego…………………………………………………………..
Ocena aktywności fizycznej ………………………… ………………………………….
Problemy zdrowotne…………………………………………………………………….
… …

Dziennik Ustaw – 80 – Poz. 798

45 15. Leczenie przewlekłe……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
16. Ważne dane z wywiadu od rodzica/opiekuna
………………………………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………….. ……. 17. Odchylenia w badaniach dodatkowych ………………………………………………..
18. Zalecenia ……………………………………………………………………………….
19. Porada żywieniowa………………………………………………………………… ….. ………………………………………………………………………………………….
Dieta …………………………….. witaminy ………………………………………
20. Zlecone k onsultacje ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ……………. 21. Zlecone badania diagnostyczne …………………………………………… ………… ……………………………………………………………………… ………………….

Data…………… Oznaczenie lekarza
……………………..

Dziennik Ustaw – 81 – Poz. 798

46 XXIV. WIZYTA PROFILAKTYCZNA U LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 15 –16. rok życia

Wiek ……………..…………………….
Masa ciała ……… …………………..k g centyl………….
Wzrost……..……………………… cm centyl…………
Ciśnienie tętnicze krwi ………………… centyl………….
Wskaźnik BMI ………………………… centyl………….
Dieta …………………………………..
Testy przesiewowe
Wzrok: ostrość wzroku bez okularów □ w okularach □ OP ……… OL ……….
wada r efrakcji…………. inne zaburzenia …………… ……………………………….
Słuch: test szeptem, audiometryczny: prawidłowy □ nieprawidłowy □ Układ ruchu: prawidłowy □ boczne skrzywienie kręgosłupa □ nadmierna kifoza piersiowa □ inne odchylenia ………………………………………
Badanie lekarskie
skóra………………………………………………………………
głowa……………………………………………………………..
szyja………………………………………………………………
oczy………………………………………………………………
uszy………………………………………………………………
jama ustna/gardło …………………………………………………
węzły chłonne ……………………………………………………
płuca………………………………………………………………
serce………………………………………………………………
brzuch …………………………………………………………….
układ moczowo -płciowy…………………………………… ……. układ kostno -stawowy…………………………………………….
stan od żywienia……………………………………………………
Sprawność ruchowa i koordynacja …… ….………………………………………………………..
Rozwój intelektualny oraz rozwój mowy …………………………………… ………..
Rozwój emocjonalny/społeczny …………………………………………………………
Ocena dojrzewania płciowego…………………………………………………………..
Ocena aktywności fizycznej …………………………………………………………….
Problemy zdrowotne…………………………………………………………………….
… …

Dziennik Ustaw – 82 – Poz. 798

47 15. Leczenie przewlekłe……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
16. Ważne dane z wywiadu od rodzica/ opiekuna
………………………………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………….. ……. 17. Odchylenia w badaniach dodatkowych ………………………………………………..
18. Zalecenia ……………………………………………………………………………….
19. Porada żywieniowa ………………………………………………………………… ….. ……………………………………………………………………………… ………….. Dieta …………………………….. witaminy ………………………………………
20. Zlecone k onsultacje…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………… ……………. 21. Zlecone badania diagnostyczne ………………………………………………………..
……………………………………………………………………… …………………

Data…………… Oznaczenie lekarza
……………………..

Dziennik Ustaw – 83 – Poz. 798

48 XXV. WIZYTA PROFILAKTYCZNA U LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ 18– 19. rok życia

Wiek ……………..…………………….
Masa ciała ……… …………………..k g centyl………….
Wzrost……..……………………… cm centyl…………
Ciśnienie tętnicze krwi ………………… centyl………….
Wskaźnik BMI ………………………… centyl………….
Dieta …………………………………..
Testy przesiewowe
Wzrok: ostrość wzroku bez okularów □ w okularach □ OP ……… OL ……….
wada r efrakcji…………. inne zaburzenia …………… ……………………………….
Słuch: test szeptem, audiometryczny: prawidłowy □ nieprawidłowy □ Układ ruchu: prawidłowy □ boczne skrzywienie kręgosłupa □ nadmierna kifoza piersiowa □ inne odchylenia ………………………………………
Badanie lekarskie
skóra………………………………………………………………
głowa……………………………………………………………..
szyja………………………………………………………………
oczy………………………………………………………………
uszy…………… …………………………………………………
jama ustna/gardło …………………………………………………
węzły chłonne ……………………………………………………
płuca………………………………………………………………
serce………………………………………………………………
brzuch…………………………………………………………….
układ moczowo -płciowy…………………………………… ……. układ kostno -stawowy…………………………………… ………. stan od żywienia……………………………………………………
Sprawność ruchowa i koordynacja …….………………………………………………………..
Rozwój intelektualny oraz rozwój mowy………………………………………………..
Rozwój emocjonalny/społeczny …………………………………………………………
Ocena dojrzewania płciowego…………………………………………………………..
Ocena aktywności fizycznej …………………………………………………………….
Problemy zdrowotne…………………………………………………………………….
… …

Dziennik Ustaw – 84 – Poz. 798

49 15. Leczenie przewlekłe……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
16. Ważne dane z wywiadu od rodzica/opiekuna
………………………………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………….. ……. 17. Odchylenia w badaniach dodatkowych ………………………………………………..
18. Zalecenia ……………………………………………………………………………….
19. Porada żywieniowa ………………………………………………………………… ….. …………………………………………………………………………………………..
Dieta …………………………….. witaminy ………………………………………
20. Zlecone k onsultacje…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
21. Zlecone badania diagnostyczne ……………………………………………………….
……………………………………………………………………… …………………..

Data…………… Oznaczenie lekarza
……………………..

Dziennik Ustaw – 85 – Poz. 798

50 XXVI. BADANIE STANU UZĘBIENIA ORAZ ZDROWIA JAMY USTNEJ6) M – zęby mleczne, S – zęby stałe
Wiek 5. r.ż. 6. r.ż. 7. r.ż. 10. r.ż.
Zęby M S M S M S M S Liczba zębów , w tym:
z próchnicą P
usuniętych U
wypełnionych W
Defekty szkliwa tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ Złogi nazębne tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ Urazy zębów
(liczba)
Zgryz /wady narządu żucia (jakie?)
Stan j ęzyk a

Stan przyzębia

Parafunkcje

Częstość szczotkowania pastą z fluorem / dziennie
Ryzyko próchnicy (wg puw, PUW)7)
Zalecenia

Data, oznaczenie lekarza
dentysty

Wypełnia lekarz dentysta.
Wskaźnik intensywności próchnicy – suma zębów z próchnicą, usuniętych z powodu próchnicy, wypełnionych z powodu próchnicy.

Dziennik Ustaw – 86 – Poz. 798

51 BADANIE STANU UZĘBIENIA ORAZ ZDROWIA JAMY USTNEJ6) Wiek 12. r.ż. 13. r.ż. 16. r.ż. 19. r.ż.
Zęby M S M S M S M S liczba zębów, w tym:
z próchnicą P
usuniętych U
wypełnionych W
Defekty szkliwa tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ Złogi nazębne tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ tak □
nie □ Urazy zębów
(liczba)
Zgryz /wady narządu żucia (jakie?)
Stan j ęzyk a

Stan przyzębia

Parafunkcje

Częstość szczotkowania pastą z fluorem / dziennie
Ryzyko próchnicy (wg puw, PUW)7)
Zalecenia

Data, oznaczenie lekarza
dentysty

Wypełnia lekarz dent ysta.
Wskaźnik intensywności próchnicy – suma zębów z próchnicą, usuniętych z powodu próchnicy, wypełnionych z powodu próchnicy.

Dziennik Ustaw – 87 – Poz. 798

52 XXVII. PRZEBYTE CHOROBY ZAKAŹNE

Data zachorowania Oznaczenie lekarza
Odra
Ospa wietrzna
Krztusiec
Różyczka
Szkarlatyna
Wirusowe zapalenie wątroby typu B
Świnka
Inne

Dziennik Ustaw – 88 – Poz. 798

53 XXVIII. KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE
Poradnia Data pierwszej wizyty Uwagi

Dziennik Ustaw – 89 – Poz. 798

54 KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE
Poradnia Data pierwszej wizyty Uwagi

Dziennik Ustaw – 90 – Poz. 798

55 XXIX . UCZULENIA I REAKCJE ANAFILAKTYCZNE
Na co Data Postępowanie Oznaczenie lekarza

Dziennik Ustaw – 91 – Poz. 798

56 XXX . HOSPITALIZACJE
Oznaczenie szpitala

pobyt od do Rozpoznanie :

Oznaczenie lekarza wypisującego:
Oznaczenie szpitala

pobyt od do Rozpoznanie:

Oznaczenie lekarza wypisującego:
Oznaczenie szpitala

pobyt od do Rozpoznanie :

Oznaczenie lekarza wypisującego:
Oznaczenie szpitala

pobyt od do Rozpoznanie :

Oznaczenie lekarza wypisującego:
Oznaczenie szpitala

pobyt od do Rozpoznanie:

Oznaczenie lekarza wypisującego:
Oznaczenie szpitala

pobyt od do Rozpoznanie:

Oznaczenie lekarza wypisującego:

Dziennik Ustaw – 92 – Poz. 798

57 HOSPITALIZACJE
Oznaczenie szpitala

pobyt od do Rozpoznanie:

Oznaczenie lekarza wypisującego:
Oznaczenie szpitala

pobyt od do Rozpoznanie:

Oznaczenie lekarza wypisującego:
Oznaczenie szpitala

pobyt od do Rozpoznanie:

Oznaczenie lekarza wypisującego:
Oznaczenie szpitala

pobyt od do Rozpoznanie:

Oznaczenie lekarza wypisującego:
Oznaczenie szpitala

pobyt od do Rozpoznanie:

Oznaczenie lekarza wypisującego:
Oznaczenie szpitala

pobyt od do Rozpoznanie:

Oznaczenie lekarza wypisującego:

Dziennik Ustaw – 93 – Poz. 798

58 XXXI. ZAOPATRZENIE W WYROBY MEDYCZNE
Rodzaj wyrobu medycznego

Data Oznaczenie lekarza zlecającego
Rodzaj wyrobu medycznego

Data Oznaczenie lekarza zlecającego
Rodzaj wyrobu medycz nego

Data Oznaczenie lekarza zlecającego
Rodzaj wyrobu medycznego

Data Oznaczenie lekarza zlecając ego Rodzaj wyrobu medycznego

Data Oznaczenie lekarza zlecającego
Rodzaj wyrobu medycznego

Data Oznaczenie lekarza zlecającego

Dziennik Ustaw – 94 – Poz. 798

59 XXXII. ZWOLNIENIA Z ZAJĘĆ SPORTOWYCH
Czas zwolnienia Przyczyna Określenie rodzaju
aktywności , z której dziecko jest zwolnione Data
i oznaczenie lekarza

Dziennik Ustaw – 95 – Poz. 798

Dziennik Ustaw – 96 – Poz. 798

61 XXXIII. UWAGI

Dziennik Ustaw – 97 – Poz. 798

62 XXXIV . Procedury radiologiczne
Oznaczenie podmiotu